4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

СКРИНИНГ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Скрининг - это активное выявление РШМ независимо от наличия симптоматики. Цитологический скрининг онкологических процессов шейки матки был организован в СССР в 70-х годах прошлого столетия: взятие мазков для цитологического исследования у женщин 18 лет и старше при ежегодных профилактических осмотрах на предприятиях, а также у женщин, посещающих женские консультации и поликлиники (смотровые кабинеты). Благодаря этим мерам заболеваемость за 25 лет (с 1965 по 1989 г.) снизилась на 53,1%. В настоящее время разрабатывается национальная скрининговая программа, принятая к рассмотрению в октябре 2013 г., предусматривающая охват возрастных групп женщин 2165 лет. Периодичность скрининга в возрасте женщин 21-49 лет - 1 раз в 3 года, в возрасте 50-65 лет - 1 раз в 5 лет.

Методы, применяемые при скрининге

•Традиционное цитологическое исследование.

•Жидкостная цитология.

•Для углубленного диагностического исследования материала, представленного для скрининга, - иммуноцитохимические методики, определение вирусов высокого онкогенного риска, при необходимости ВПЧ-типирование, оценка вирусной нагрузки (количественное определение ВПЧ высокого онкогенного риска - Digene-тест).

Осмотр шейки матки производят в зеркалах, осуществляя забор материала для традиционной или жидкостной цитологии. Материал забирают цитощеткой (Cervex Brush или другой щеткой такого же типа) из цервикального канала, ЗТ и поверхности шейки матки или раздельно инструментами для получения материала из эктоцервикса и эндоцервикса. Мазок не следует брать:

•ранее 48 ч после полового контакта;

•во время менструации;

•в период лечения генитальной инфекции;

•ранее 48 ч после использования свечей и других веществ, содержащих жир, растворы уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов;

•после вагинального исследования или спринцевания.

Если цитологическое исследование планируют проводить методом жидкостной цитологии, то цитощетка помещается в виалу с фиксатором.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Показано наблюдение и обследование женщин, излеченных от РШМ, каждые 3 мес в течение первых 2 лет, затем 1 раз в год пожизненно.

Фертильным пациенткам с ранней стадией заболевания после консервативных хирургических вмешательств обязательно цитологическое исследование шейки матки через 6, 12 мес и затем ежегодно в течение 4 лет. Однако цитологическое исследование не всегда позволяет выявить рецидив асимптомного РШМ.

ПРОГНОЗ

Прогноз напрямую зависит от того, насколько своевременно была проведена диагностика, правильно определена стадия заболевания и назначено адекватное лечение. Пятилетняя выживаемость при 1-й стадии - 78,1%, 2-й стадии - 57%, 3-й стадии - 31%, а при 4-й стадии - всего лишь 7,8%. Средний показатель пятилетней выживаемости по всем стадиям составляет около 55%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М.: Книга по требованию, 2012. 464 с.

2.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. М., 2015.

3.Сухих Г.Т., Солодкий В.А., Ашрафян Л.А., Рожкова Н.И. Скрининг и ранняя диагностика гинекологического рака. М.: Молодая гвардия, 2011.

4.Alcazar J.L., Arribas S., Minguez J.A., Jurado M. The role of ultrasound in the assessment of uterine cervical cancer // J. Obstet. Gynaecol. India. 2014 Oct. Vol. 64, N 5. P. 311-316.

5.Kesic V., Poljak M., Rogovskaya S. Cervical cancer burden and prevention activities in Europe // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2012. Vol. 21, N 9. P. 1423-1433.

13.4. РАК ЭНДОМЕТРИЯ

РЭ представляет собой наиболее частый вариант злокачественных опухолей тела матки. Более 80% РЭ составляет эндометриоидная аденокарцинома. При этом гистологическом варианте заболевание клинически проявляется на ранней стадии АМК и отличается благоприятным прогнозом. Для других вариантов РЭ (серозный,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

светлоклеточный), а также для других гистологических типов злокачественных опухолей тела матки прогноз неблагоприятный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В развитых странах РЭ является наиболее частой локализацией гинекологического рака с частотой 12,9 на 100000 женщин. В развивающихся странах РЭ занимает второе место после РШМ с частотой 5,9 на 100000 женского населения.

По данным статистики РФ, РЭ занимает третье место (7,7%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения после РМЖ и новообразований кожи. За последние 10 лет отмечен значительный прирост заболеваемости РЭ, составивший 24,9%.

В 2014 г. число впервые установленных случаев РЭ составило 23 082, среди них заболевание диагностировано на I стадии у 62% больных, на II стадии - у 19%, на III стадии - у 10,7% и на IV стадии - у 5,6% пациенток. Летальность на первом году с момента установления диагноза равнялась

9,8%.

РЭ является заболеванием женщин постменопаузального возраста. Средний возраст возникновения РЭ составляет 61 год, однако наблюдается тенденция к увеличению доли больных репродуктивного возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании данных гистологического исследования, клинического течения и эпидемиологии выделяют два патогенетических типа РЭ.

•Тип I: включает эндометриоидные аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки, составляющие около 80% всех случаев РЭ. Эти опухоли обычно имеют благоприятный прогноз, являются эстроген-зависимыми и им могут предшествовать предраковые изменения в эндометрии (атипическая гиперплазия эндометрия). Часто выявляют следующие генетические нарушения - микросателлитная нестабильность, специфические мутации в генах PTEN, K-ras, бетакатенина.

•Тип II: включает порядка 10-20% случаев РЭ, представленного низко дифференцированной эндометриоидной аденокарциномой, также неэндометриоидными гистологическими вариантами: серозным, светлоклеточным, муцинозным, плоскоклеточным, переходноклеточным, мезонефральным, недифференцированным. Эти опухоли обычно низкодифференцированные, имеют неблагоприятный прогноз и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

эстроген-независимы. Предопухолевые изменения в эндометрия выявляются редко. Основным молекулярным нарушением бывает мутации в гене белка р53.

Международная гистологическая классификация рака эндометрия

(2003)

•Эндометриоидная аденокарцинома:

◊вариант с плоскоклеточной дифференцировкой;

◊виллогландулярный вариант;

◊секреторный вариант;

◊реснитчатоклеточный вариант.

•Серозная аденокарцинома.

•Светлоклеточная карцинома.

•Смешанная аденокарцинома.

•Муцинозная аденокарцинома.

•Плоскоклеточная карцинома.

•Переходноклеточная карцинома.

•Мелкоклеточная карцинома.

•Недифференцированная карцинома.

Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия:

•G1 - высокодифференцированная;

•G2 - умереннодифференцированная;

•G3 - низкодифференцированная.

Стадирование РЭ (TNM, FIGO). Стадирование РЭ проводится на основании результатов патоморфологического исследования после операции. Для стадирования РЭ применяют две классификации: FIGO (2010) и TNM (7-е изд., 2009) (табл. 13.1).

Таблица 13.1. Стадирование рака эндометрия - TNM и FIGO

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Примечание. Регионарными для РЭ являются тазовые и парааортальные лимфатические узлы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными факторами риска для РЭ I типа (гормонально-зависимого) являются длительная гиперэстрогения, прием тамоксифена, ожирение, отсутствие беременностей, СД, гипертензия, раннее менархе, поздняя менопауза, СПКЯ, эстроген-секретирующие опухоли яичников.

Риск РЭ существенно повышен при синдроме Линча, а также при отягощенном семейном анамнезе по РЭ, РЯ, РМЖ и раку толстой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

РЭ отличает отсутствие специфических проявлений. Основным симптомом РЭ у женщин в постменопаузе являются кровянистые выделения из половых путей. В репродуктивном возрасте РЭ может проявляться различными нарушениями менструального цикла от скудных ациклических кровянистых выделений до маточных кровотечений, но может протекать и бессимптомно и быть диагностированным при раздельном диагностическом выскабливании по поводу полипа эндометрия или при обследовании по поводу бесплодия. Иногда РЭ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

обнаруживают у женщин без клинических симптомов при цитологическом скрининге РШМ.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз РЭ является гистологическим и устанавливается на основании патоморфологического исследования ткани эндометрия после биопсии, раздельного диагностического выскабливания или гистерэктомии. При обследовании пациенток в постменопаузе особое значение имеет толщина эндометрия по данным УЗИ. Величина срединного М-эха ≥4 мм должна в первую очередь насторожить гинеколога в плане исключения РЭ. Методом выбора в первичном обследовании пациенток с подозрением на РЭ следует считать цервикогистероскопию с биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием. Цервикогистероскопия позволяет заподозрить злокачественный процесс, его локализацию и распространение по полости матки и цервикальному каналу. Раздельное диагностическое выскабливание необходимо начинать с цервикального канала для оценки вовлечения шейки матки в патологический процесс.

Для определения тактики лечения при установленном гистологическом диагнозе РЭ необходимо специальное обследование пациентки, включающее клиническое и гинекологическое исследование, цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала, трансвагинальное УЗИ, определение уровня СА-125, рентгенографию легких, по показаниям МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием, в/в урографию или сканирование почек. Для выявления отдаленных метастазов возможно применение позитронно-эмиссионной томографии/КТ.

СКРИНИНГ

Скрининг РЭ в общей популяции не проводится в связи с отсутствием информативных методов обследования для выявления этого заболевания у женщин без клинических симптомов заболевания. Биопсия эндометрия является высокоинформативным, но инвазивным методом, поэтому используется в сочетании с УЗИ у женщин группы высокого риска (синдром Линча, длительный прием тамоксифена).

У женщин постменопаузального возраста особое значение имеет величина М-эха при УЗИ.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ЛЕЧЕНИЕ

Первым этапом комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований тела матки является оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками. У пациенток молодого возраста при IA стадии РЭ возможно оставление яичников в целях сохранения естественного гормонального фона и потенциальной возможности реализации репродуктивной функции с использованием ВРТ. В этом случае существует повышенный риск метахронного РЯ, что требует строгого динамического наблюдения за пациентками с оценкой состояния яичников по данным визуализирующих методов диагностики (УЗИ, МРТ) и уровню онкомаркеров (СА-125, HE-4).

При наличии неблагоприятных факторов прогноза хирургический этап лечения РЭ включает выполнение тазовой и парааортальной лимфаденэктомии. При II стадии РЭ, подразумевающей вовлечение шейки матки, выполняется радикальная гистерэктомия по Вертгейму. По результатам планового гистологического исследования на втором этапе пациенткам проводится адъювантная лучевая терапия и/или полихимиотерапия таксанами и препаратами платины. При наличии в опухоли экспрессииэстрогеновых и прогестероновых рецепторов в ряде случаев рекомендуется длительная (2-3 года) адъювантная гормонотерапия высокими дозами гестагенов.

У пациенток молодого возраста, не успевших реализовать репродуктивную функцию до установления диагноза предрака (атипической гиперплазии эндометрия) или начального РЭ, возможно проведение самостоятельной гормонотерапии в целях сохранения фертильности. Условиями для консервативного лечения РЭ у молодых являются гистологическая форма опухоли (эндометриоидная аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки), отсутствие признаков инвазии в миометрий по данным трансвагинального УЗИ и МРТ с контрастированием, высокая экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в ткани опухоли. Учитывая существующие риски неизлеченности и высокую частоту рецидивов, решение о проведении самостоятельной гормонотерапии с сохранением фертильности в качестве альтернативы стандартному хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием онкологов, репродуктологов и акушеров-гинекологов при полном информированном согласии пациентки. Лечение проводится в течение не менее 6 мес с использованием медроксипрогестерона ацетата, или мегестрола ацетата, или внутриматочной ЛНГ-содержащей системы в

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

сочетании с агонистами ГнРГ. После реализации репродуктивной функции необходимо рассмотреть вопрос о профилактической гистерэктомии (V, D).

Хирургическое лечение

Основные подходы к хирургическому лечению РЭ представлены в табл.

13.2.

Таблица 13.2. Хирургическое лечение рака эндометрия

Хирургическое лечение рака эндометрия I стадии

Стандартный объем хирургического лечения при I стадии РЭ заключается в выполнении тотальной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков с или без лимфаденэктомии (I, A).

К неблагоприятным прогностическим факторам рецидивирования при ранних стадиях заболевания относят: возраст старше 60 лет, гистологический подтип, низкую степень дифференцировки опухоли, глубину инвазии >50% толщины миометрия, вовлечение лимфоваскулярного пространства, метастазы в лимфатические узлы и размер опухоли >2 см, вовлечение нижних сегментов матки.

По степени риска рецидивов пациенток с I стадией РЭ разделяют на три группы :

• низкий риск - эндометриоидная аденокарцинома G1 и G2 с инвазией <50% толщины миометрия;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•промежуточный риск - эндометриоидная аденокарцинома G3 с инвазией <50% толщины миометрия, эндометриоидная аденокарцинома G1 и G2 с инвазией >50% толщины миометрия;

•высокий риск - эндометриоидная аденокарцинома G3 с инвазией >50% толщины миометрия, неэндометриоидные гистотипы рака.

Вопрос о роли тазовой лимфаденэктомии в лечении РЭ I стадии остается дискуссионным. По мнению большинства исследователей, полное хирургическое стадирование, включающее лимфаденэктомию, рекомендуется пациенткам группы умеренного и высокого риска рецидивов (II, B).

Хирургическое лечение рака эндометрия II стадии

При подозрении на вовлечение шейки матки (по данным МРТ или биопсии) рекомендуется радикальная гистерэктомия с придатками, тазовая лимфаденэктомия ± парааортальная лимфаденэктомия.

В случаях неоперабельных пациенток с стадией (с сопутствующей патологией в виде ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, СД) возможно применение дистанционной лучевой терапии и/или внутриполостного облучения, т.е. брахитерапии (I, A).

Хирургическое лечение рака эндометрия III-IV стадии

При хорошем соматическом статусе пациентки рекомендуется выполнение максимальной хирургической циторедукции (III, В).

Выбор метода адъювантной терапии

Основные подходы к выбору метода адъювантной терапии при РЭ представлены в табл. 13.3.

Таблица 13.3. Адъювантное лечение рака эндометрия

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Окончание табл. 13.3

Адъювантная химиотерапия

Химиотерапия на основе препаратов платины может быть рекомендована в качестве адъювантного лечения пациенткам с I стадией РЭ при низкой степени дифференцировки опухоли и наличии других неблагоприятных прогностических факторов (возраст, вовлечение лимфоваскулярного пространства, большой объем опухоли), а также больным со стадией (II, B).

Гормонотерапия

Применение прогестинов в качестве адъювантной терапии при РЭ не показано (I, A).

ПРОГНОЗ

Прогноз РЭ определяется стадией заболевания и гистологическим вариантом опухоли. Показатели 5-летней выживаемости составляют в среднем для I стадии - 80-90%, для II стадии - 70-80%, для III-IV стадии - 20-60%.

ПРОФИЛАКТИКА

В качестве возможных мер профилактики РЭ можно рассматривать изменение образа жизни с нормализацией массы тела, а также своевременное выявление и лечение гиперплазии эндометрия у пациенток группы риска (ановуляция, СПКЯ, прием тамоксифена). Риск РЭ снижается при длительном использовании в репродуктивном возрасте КОК, гестагенных контрацептивов, внутриматочной гормональной системы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Давыдов М.И. Онкология. Клинические рекомендации. М.: Издательская группа РОНЦ, 2015.

2.Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium //Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009.Vol. 105. P. 103-104.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi