4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

инвазивной опухоли отмечают у 20-30% пациенток с дисплазией вульвы и у 50% больных раком in situ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,

2015.

2.Постановление Правительства Москвы от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». М., 2014.

3.Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В., Хохлова С.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных плоскоклеточным раком вульвы. М., 2014.

4.Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015.

13.2.РАК ВЛАГАЛИЩА

Рак влагалища - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток влагалища или эктопического эпителия.

КОД ПО МКБ-10

C52 Злокачественное новообразование влагалища.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов рак влагалища составляет примерно 1%. Значительно чаще (до 20%) встречается метастатическое поражение влагалища: при РЭ и хориокарциномы (24-55%), РШМ (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), молочной железы (1%) и яичников (1%).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Международная морфологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли

1.Плоскоклеточный рак (эпидермоидный).

2.Аденокарцинома:

а) цилиндроклеточный тип; б) эндометриоидная аденокарцинома;

в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома. II. Неэпителиальные опухоли.

III. Смешанные опухоли:

1.Опухоли меланообразующей системы;

2.Прочие опухоли.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез рака влагалища связывают с возможной ролью следующих факторов: инфицирование ВПЧ, ВПГ-2 и ВИЧ с манифестацией в остроконечную кондилому; постменопаузальная гипоэстрогения, тяжелые хронические сенильные кольпиты; инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы; хронические неспецифические вагиниты; облучение и иммунодепрессия (местного и общего характера) у больных, получавших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза или иммунодепрессивное лечение после трансплантации органов; механические повреждения слизистой оболочки влагалища у больных с полным выпадением матки при использовании пессариев; относительная предрасположенность к развитию сквамозного рака у молодых женщин, имеющих в анамнезе реконструктивно-пластические операции; наследственные факторы; применение оральных контрацептивов (синтетических эстрогенов), курение в сочетании с другими этиопатогенетическими факторами увеличивают риск развития аденокарциномы влагалища. Длительность развития инвазивного рака из преинвазивного в среднем составляет 12-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

15 лет. Наиболее часто первичный рак влагалища представлен плоскоклеточным раком и его разновидностями (95%). Типичной локализацией является верхняя часть задней стенки влагалища. Встречаются дифференцированные (ороговевающие) и недифференцированные (неороговевающие) формы опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Практически у 90% больных раком влагалища имеются клинические проявления. Чаще всего наблюдают кровянистые выделения (58-67%), патологическую лейкорею (14-28%), зуд, боль, дизурические явления (16%). При запущенной стадии заболевания (III-IV стадии) присоединяются отек нижних конечностей вследствие инфильтрации параметриев или метастазов в лимфатических узлах таза, гематурия, образование мочеполовых и ректовагинальных свищей. Преимущественный тип распространения первичного рака влагалища - лимфогенный. Пути метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли. При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ - наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в пахово-бедренные лимфатические узлы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика весьма доступна и не требует трудоемких методов. Выделяют три основные анатомические формы рака влагалища: экзофитная, эвертирующая или папиллярная, инфильтрирующая или индуративная и солитарная опухолево-язвенная. Наиболее часто опухоли локализуются в верхней трети влагалища (31-33%), реже - в средней (11-17%) и нижней

(17-22%).

Цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы и биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата имеют решающее значение в установлении диагноза, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить которые можно при расширенной кольпоскопии.

Для уточнения степени распространения процесса проводятся следующие методы исследования: цистоскопия, ректороманоскопия, УЗИ органов малого таза, печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов, рентгенография грудной клетки, бактериологическое и иммунологическое исследование влагалищной флоры.

Дифференциальная диагностика

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Для исключения метастатического характера опухоли проводят раздельное диагностическое выскабливание матки, обследование молочных желез, яичников и других органов.

ЛЕЧЕНИЕ

Существуют 3 основных метода лечения больных раком влагалища: хирургический, химиотерапия и лучевая терапия.

Хирургический метод лечения, применяемый при преинвазивном раке влагалища, включает широкую локальную эксцизию и вагинэктомию (частичная или полная), которая допустима при I стадии заболевания. В случае инвазивного рака влагалища у женщин молодого и среднего возраста выполняется расширенная вульвэктомия с пахово-подвздошной или пахово-бедренной лимфаденэктомией.

Химиотерапия. При распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией (цисплатин, блеомицин, 5- фторурацил, адриамицин, циклофосфан).

Лучевая терапия. Учитывая анатомо-топографические особенности распространения заболевания, предпочтение отдают дистанционной и брахитерапии. Показанием к сочетанной лучевой терапии является местнорегионарное распространение опухоли. Внутриполостная лучевая терапия подразумевает использование радиоактивных источников.

ПРОГНОЗ

У больных раком влагалища I стадии 5-летняя выживаемость варьирует в пределах 72-82%, II стадии - 63-70%, III стадии - 33-40%.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заключается в своевременном выявлении фоновых и предраковых заболеваний влагалища при профилактических осмотрах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga : American Cancer Society, 2013.

2.FIGO Committee on Gynecologic Oncology.: Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009. Vol. 105, N 1. P. 3-4.

3.Vagina. In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. (eds). AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY : Springer, 2010. P. 387-389.

13.3.РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РШМ - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия шейки матки. Преинвазивный рак, рак in situ (от лат. carcinoma in situ - рак на месте) - злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление атипичных клеток без прорастания в базальный слой эпителия.

КОД ПО МКБ-10

C53 Злокачественное новообразование шейки матки.

C53.0 Внутренней части.

C53.1 Наружной части.

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

C53.9 Шейки матки неуточненной части.

D06 Карцинома in situ шейки матки.

D06.0 Внутренней части.

D06.1 Наружной части.

D06.7 Других частей шейки матки.

D06.9 Шейки матки неуточненной части.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РШМ - одна из наиболее часто встречаемых опухолей женских половых органов, составляет 8-10% всех новообразований у женщин. Наиболее часто это заболевание диагностируют в возрасте 48-55 лет. За 10 лет заболеваемость РШМ не имеет тенденцию к снижению - в 2006 г. составляла 17,3 на 100000 женского населения, в 2013 г. - 20,0 на 100 тыс. Распространенность РШМ на 100000 населения в России в 2000 г. - 116,4, в 2010 г. - 138,8. Одним из основных факторов прогноза, определяющих течение заболевания и дальнейшую судьбу онкологического больного, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2014 г. у 55,7% заболеваний установлена I стадия заболевания, в 9,3% - II стадия, в 24,3% - III, в 7% - IV стадия, в 1,33% - стадия не определена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время применяют международную клиническую классификацию РШМ по критерию TNM и стадиям FIGO.

• Т - первичная опухоль (Tumor).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

◊Tis (FIGO: 0) - рак in situ.

◊T1 (FIGO: I) - РШМ, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается):

—T1a (FIGO: IA) - инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически (макроскопически не определяется):

◊T1a1(FIGO: IA1) - инвазия в строму не более 3 мм в глубину и 7 мм по горизонтали;

◊T1a2(FIGO: IA2) - инвазия стромы вглубь до 5 мм1, горизонтальное распространение до 7 мм;

—T1b (FIGO: IB) - клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a:

◊T1b1 (FIGO: IB1) - макроскопически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

◊T1b2 (FIGO: IB2) - макроскопически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

◊T2(FIGO: II) - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания в стенку таза или нижнюю треть влагалища:

—T2a (FIGO: IIA) - без инвазии параметрия;

—T2b (FIGO: IIB) - с инвазией параметрия.

◊T3(FIGO: III) - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке:

—T3a (FIGO: IIIA) - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза;

—T3b (FIGO: IIIB) - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке;

—ИЛИ Опухоль распространяется на близлежащие лимфатические узлы малого таза (N1), но не на отдаленные органы (M0). Опухоль может иметь любой размер (T1-T3).

◊T4(FIGO: IVA) - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза2.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

1Глубина инвазии не может быть более 5 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубину инвазии определяют как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывают.

2Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как T4.

•N - поражение регионарных лимфатических узлов (Nodules).

◊Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

◊N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов.

◊N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах (подвздошных и обтураторных).

•M - отдаленные метастазы (Meίαsίαses).

◊М0 - нет отдаленных метастазов.

◊М1 (FIGO: IVB) - имеются отдаленные метастазы.

◊Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

Гистологические формы рака шейки матки

•Плоскоклеточный (>90%).

•Аденокарцинома (<10%).

•Железисто-плоскоклеточный (редко).

•Мелкоклеточный (редко).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы риска возникновения РШМ:

•раннее начало половой жизни;

•частая смена половых партнеров;

•некоторые ИППП, нарушающие нормальный биоценоз влагалища;

•ПВИ, обусловленная ВПЧ;

•курение (активное или пассивное).

В соответствии с рекомендациями Международного агентства по исследованию РШМ этиологическими агентами РШМ являются вирусы группы папиллом, общее количество которых достигает 180. Для цервикальных неоплазий характерно присутствие 16-го, 18-го, 45-го, 56го серотипов ВПЧ, а также, в несколько меньшей степени, 31-го, 33-го, 35-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

го. Установлено, что вирус инфицирует базальный слой плоского эпителия. Репликация ДНК происходит только в базальном (гормональночувствительном) слое, после чего вирионы персистируют в клетки других слоев по мере их созревания.

При инфекционном процессе, обусловленном ВПЧ, выделяют две стадии:

•1-я стадия репродуктивного размножения вируса;

•2-я стадия - интеграция ДНК вируса в геном эпителиальной клетки.

Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки. При интеграции ДНК вируса активируется синтез белков Е6 и Е7. Определение наличия онкобелков Е6 и Е7 может рассматриваться как однозначное свидетельство начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Онкобелки Е6 и Е7 являются перспективными истинными онкомаркерами. Ориентируясь на уровень их экспрессии в цервикальных пробах, можно дифференцировать лечебную тактику при дисплазиях. Изучение плоидности ДНК показало аналогичность между тяжелой дисплазией и раком in situ. Установлено, что прогрессирование от дисплазии к инвазивному раку представляет собой единый последовательный процесс.

Частота прогрессии преинвазивного рака (CIN III) в инвазивный РШМ достигает 12-15%. У 25-77% больных дисплазией эпителия высокой и низкой степени злокачественности наблюдается регрессия заболевания. Интервал, необходимый для развития CIN III, может составлять 3-8 лет, от CIN III до микроинвазивного РШМ - 10-15 лет. Таким образом, имеется достаточный период времени для раннего выявления, проведения соответствующих профилактических мероприятий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На ранних стадиях РШМ симптоматика очень скудная. Позднее появляются следующие симптомы в различном сочетании: бели, боли, кровотечения. Жалобы:

на кровотечения при РШМ - бывают мажущими или обильными. Могут возникать в результате незначительной травмы (спринцевания, затрудненной дефекации, твердого стула, пальпаторного или инструментального влагалищного исследования, полового акта и т.д.);

бели - обычно водянистые или могут быть окрашены кровью, содержать отторгнувшиеся некротические участки опухоли. Имеют характерный вид мясных помоев, без запаха. При присоединении инфекции может

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

появляться зловонный запах. Бели возникают при отторжении некротических участков;

боли при РШМ - поздний симптом РШМ, указывающий на вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза. Чаще всего пациенток беспокоят боли в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться и иррадиировать в нижние конечности.

Бели, кровотечения и боли при РШМ плохо купируются медикаментами, отличаются упорством и длительностью.

При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку появляются симптомы, связанные с поражением этих органов:

•нарушения мочеиспускания;

•атония кишечника;

•примесь крови в моче и кале;

•пузырно-влагалищные, пузырно-шеечные и влагалищно-кишечные свищи.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал, бимануальное влагалищное исследование.

Лабораторно-инструментальные исследования

•Кольпоскопия простая и расширенная.

•Цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли.

•Гистологическое исследование биоптатов шейки матки (ножевая биопсия, радиоволновая эксцизия).

•УЗИ, рентгеновская КТ и МРТ для оценки состояния лимфатических узлов.

Окончательный диагноз устанавливают на основании цитологического и гистологического исследований.

Дифференциальная диагностика

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Первичный рак шейки матки обычно дифференцируют от следующих заболеваний:

•саркомы шейки матки;

•полипов шейки матки;

•шеечной миомы;

•остроконечных кондилом;

•цервикального эндометриоза;

•твердого шанкра;

•генитального туберкулеза.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводят в условиях стационара.

Цели лечения

•Устранение опухоли.

•Предупреждение рецидива опухоли и ее метастазирования.

Показания к госпитализации

Необходимость лекарственной, лучевой терапии и операции.

ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение запущенности РШМ определяется своевременным выявлением лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, адекватное лечение женщин, имеющих предраковые заболевания органов репродуктивной системы.

Первичная профилактика

•Вакцинация девушек и юношей против ВПЧ высокого риска бивалентной или квадривалентной вакциной. Окончательное суждение об эффективности данной программы будет вынесено в 2030-2040-х годах.

•Барьерная контрацепция, предупреждение и своевременное лечение цервицитов и дисбиотических состояний влагалища. Предупреждение инфицирования половых путей ВПЧ высокого риска.

Вторичная профилактика

• Выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi