4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfКлиническая симптоматика доброкачественных эпителиальных опухолей яичников независимо от строения имеет много сходных черт. Опухоли чаще возникают бессимптомно в возрасте старше 40-45 лет. Специфических клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Иногда встречаются жалобы на тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях. Боли могут иррадиировать в нижние конечности и поясничнокрестцовую область, сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота, диспареунией.
При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено нередко двусторонней локализацией, папиллярными разрастаниями и спаечным процессом в малом тазу. Может быть возникновение асцита, связанного с разрастанием сосочков по наружной поверхности опухоли и нарушением резорбтивной способности брюшины маточнопрямокишечного пространства. Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы остается малигнизация.
Особенностью муцинозной цистаденомы следует считать способность достигать гигантских размеров в небольшие сроки, что приводит к увеличению живота в размерах и сдавлению смежных органов. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (бесплодие первичное или вторичное). Муцинозная цистаденома встречается чаще в возрасте старше 50 лет.
Клиническая картина зрелой тератомы мало отличается от таковой доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Иногда могут быть дизурические явления, ощущение тяжести внизу живота. При перекруте «ножки» дермоидной кисты возникает симптоматика «острого живота». Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественная трансформация опухоли в плоскоклеточный рак.
Редкие варианты монодермальной тератомы яичника - струмы, сопряжены, по литературным данным, с клиническими
проявлениями гипертиреоза, описаны казуистические наблюдения гиперпролактинемии при наличии элементов пролактиномы в структуре тератомы.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Клиническая картина опухолей стромы полового тяжа связана с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опухоль «ювенильного типа»
обусловливает преждевременное половое созревание. Появляются нерегулярные кровянистые выделения у девочек, черты эстрогенного влияния. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, АМК.
Фибромы, не обладая гормональной активностью, нередко бывают интраоперационной находкой, в 10% наблюдений ассоциируются с синдромом Мейгса: асцит, гидроторакс, анемия; патогенез мало изучен, но данные проявления обратимы после удаления фибромы.
Основные клинические проявления стромально-клеточной опухоли андробластомы - вирилизация. На фоне общего здоровья
возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации.
ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез
Специфических особенностей при сборе анамнеза нет. Диагностика яичниковых образований базируется на основании анамнестических данных, а также данных бимануального, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования
Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование - необходимое звено в алгоритме обследования больных с подозрением на опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников. Данный метод позволяет описать размеры образования, подвижность, консистенцию, поверхность, болезненность, одно- и двусторонний характер поражения, взаиморасположение органов малого таза. Тем не менее в 30,0-65,0% наблюдений при двуручном исследовании яичниковые образования не определяются, что связано с небольшими размерами (4-5 см), выраженной подкожной жировой клетчаткой, напряжением передней брюшной стенки, опытом врача, временем, отведенным на осмотр, сочетанием с другими заболеваниями органов малого таза, спаечным процессом в малом тазу после перенесенных ранее оперативных вмешательств, изменением нормального анатомотопографического соотношения при опущении и выпадении внутренних
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
половых органов у пациентов старшего возраста. В оценке предполагаемого характера яичниковых образований немаловажную роль играет ректальное и ректовагинальное исследование, особенно при подозрении на злокачественную природу, для определения степени инвазии и инфильтрации параметральной клетчатки.
При гинекологическом исследовании опухолевидные образования пальпируются сбоку или кпереди от матки, эластической
консистенции, чаще односторонние, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижные, малоболезненные.
Серозные цистаденомы чаще односторонние, располагаются сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не достигают больших размеров. Папиллярные цистаденомы чаще двусторонние, ограниченно подвижные, с короткой ножкой, располагаются сбоку или кзади от матки, тугоэластической консистенции, округлой формы, могут иметь неровную поверхность, ограниченно подвижные, чувствительные, величина опухолей варьирует от 7 до 15 см. Муцинозная цистаденома нередко большая - 20 см, почти всегда многокамерная, располагается сбоку и сзади от матки, ограниченно подвижная, чувствительная, при исследовании имеет шаровидную форму. Фиброма - плотная, обычно подвижная безболезненная, чаще односторонняя. При гинекологическом исследовании зрелая тератома располагается кпереди от матки округлой формы с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции, диаметр 5-15 см.
Лабораторные исследования
В алгоритме обследования больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников обязательным следует считать определение уровня онкомаркеров в крови [опухолеассоциированные АГ СА-125, СА-19-9, СА-15,3, СА-72,4, НЕ 4, раково-эмбриональный АГ, α- фетопротеин (АФП)].
• СА-125 (cancerantigen - раковый АГ-125) - маркер РЯ, наиболее значим в постменопаузе, референсные значения менее 35 Ед/мл, может повышаться при ряде других соматических и гинекологических заболеваний (аденомиоз, наружный эндометриоз, ВЗОМТ), зависим от фазы менструального цикла. В настоящее время используется в основном для контроля за эффективностью лечения и выявления ранних рецидивов при раке яичника. Не обладает желаемой специфичностью и чувствительностью для ранних стадий РЯ. Не рекомендуется для
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
изолированного применения, чувствительность и специфичность увеличиваются при сочетании с УЗИ.
•СА-19-9 (cancerantigen - раковый АГ-19-9) - неспецифичный онкомаркер при ряде злокачественных опухолей органов ЖКТ, концентрация может также возрастать при муцинозной карциноме яичников, референсные значения менее 37 Ед/мл.
•Концентрация этих АГ в сыворотке крови позволяет судить о злокачественных процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных с опухолями яичников.
•НЕ 4 (Human epididymis protein 4 - белок 4 эпидидимиса
человека) - маркер РЯ, направлен на выявление ранних стадий злокачественного процесса, для дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей, наиболее значим в перименопаузе и постменопаузе, референсные значения в пременопаузе менее 70 пмоль/л, в постменопаузе менее 140 пмоль/л.
Применяемые в настоящее время расчетные индексы риска ROMA1 и ROMA2 (Riskof Ovarian Malignancy Algorithm) для пре- и постменопаузы соответственно позволяют учитывать значения двух онкомаркеров с учетом возраста пациентки, что увеличивает чувствительность и специфичность данных тестов.
Инструментальные исследования
УЗ методы исследования. Современным методом неинвазивной диагностики опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников является УЗИ с применением как трансабдоминального, так и трансвагинального доступов в стандартном двухмерном режиме (2D), который сочетает в себе основные достоинства: доступность исполнения и достаточную информативность. По различным данным предоперационная трансвагинальная эхография обладает чувствительностью 81,0-100%, специфичностью 80,0-98,7%, точность предоперационной диагностики при этом зависит от морфологического строения опухоли и колеблется от 20,0-25,0 до 60,0-70,0%, наиболее сложными в УЗ диагностике остаются опухоли низкой степени злокачественности, папиллярные цистаденофибромы. Основным дифференциально-диагностическим критерием при цветовом допплеровском картировании и в режиме энергетического допплера служат наличие и характер кровотока в опухолях, который может быть оценен как качественно, за счет выявления и описания зон васкуляризации, направленности кровотока, так и количественно, за счет
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
подсчета двухмерных индексов кровотока; (V-max, ИР, пульсационный индекс). При наличии аппаратуры в диагностике опухолей яичников применяется трех- и четырехмерная эхография (3D/4D-УЗИ), которая обладает рядом преимуществ: построение проекции изображения, не доступной для двухмерного сканирования, в частности визуализация коронарного сечения, точность измерения объемов, хранение и возможность для независимой оценки полученной информации, экспертной оценки, дополнительных измерений. Энергетическая допплерография, интегрированная в трехмерное УЗ сканирование, известная так же, как УЗ ангиография, способствует легкой и быстрой визуализации многочисленных сосудов, проекционно накладываемых друг на друга, определению их взаимоотношения с другими сосудами и опухолями или окружающими тканями, а также количественно оценивать кровоснабжение опухоли за счет определения индексов кровотока (VI, FI, VFI) в программе VOCAL.
МРТ и мультиспиральная КТ - дополнительные методы визуализации опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников, применяются в дифференциально-диагностических целях, когда информативность УЗ методов исследования недостаточна, наиболее часто при подозрении на злокачественную трансформацию яичников для уточнения локализации процесса и степени его распространения.
Лапароскопия - в настоящее время лапароскопию следует рассматривать как метод диагностики и непосредственно лечения при доброкачественных опухолях яичников. Применение лапароскопического доступа позволяет определить подвижность опухоли, выполнить цистоскопию и оценить внутреннюю структуру образования, взять биопсию для определения морфологической структуры заболевания и степени распространения процесса, визуализировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации опухоли «непальпируемые яичники».Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать опухоли и опухолевидные образования яичников между собой, а также от следующих заболеваний.
• Объемные опухоли обусловлены тубоовариальным образованием воспалительного генеза, при остром болевом синдроме, вызванном: трубной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом ножки яичникового образования или разрывом стенки кисты.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•От субсерозной миомы матки на тонком основании или интралигаментарной миомы, пороков развития внутренних половых органов (гематометра, гематокольпос).
•От экстрагенитальных заболеваний, опухоли кишечника, копростаза, кисты брыжейки, дивертикулеза сигмовидной кишки, дистопии почки, внеорганных и костных опухолей малого таза, опухоли мочевого пузыря.
Показания к консультации других специалистов
Выявление признаков возможной злокачественной трансформации опухоли на этапе обследования требует консультации онкогинеколога для планирования дальнейшей тактики ведения.
При сомнениях в диагнозе при опухолях соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, внеорганных опухолях - опухолях забрюшинного пространства и др.) требуются консультации смежных специалистов: хирурга, уролога, онколога. При большом объеме поражения яичника или при признаках злокачественной опухоли у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность в дальнейшем, необходима консультация онколога и врача-репродуктолога для обсуждения вопроса криоконсервации ткани яичника, яйцеклетки, эмбрионов, для сохранения репродуктивного потенциала пациентки.
Диагностический алгоритм
Диагностический алгоритм обследования пациенток с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников заключается в последовательном выполнении исследований, цель которых - выявление следующих групп пациентов:
•с опухолевидными образованиями, не требующими оперативного лечения;
•с доброкачественными опухолями яичников для планирования оперативного лечения в гинекологическом стационаре;
•с признаками злокачественной опухоли, лечение которых должно осуществляться в специализированных онкологических стационарах.
Алгоритм должен состоять из следующей последовательности действий:
•обязательное исследование:
◊жалобы;
◊сбор анамнеза;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, ректоабдоминальное исследование;
•дополнительные методы обследования:
◊комплекс методов УЗ диагностики (УЗИ 2D c допплерографией, при наличии соответствующей аппаратуры - УЗИ в режиме 3D/4D c допплерографией, эластография);
◊обследование органов ЖКТ (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия);
◊МРТ;
◊мультиспиральная КТ;
◊обследование молочных желез (у пациенток до 40 лет - УЗИ молочных желез, старше 40 лет - маммография);
◊экскреторная урография;
◊онкомаркеры.
СКРИНИНГ
Основная цель скринингавыявление опухолевидных образований яичника и доброкачественных опухолей яичника. В настоящее время не существует надежных методов, которые могли бы стать основой скрининга РЯ. Убедительных данных об использовании УЗИ в сочетании с опухолеассоциированными антигенамина в снижении заболеваемости и смертности от рака яичника не получено. Тем не менее рекомендуется ежегодное посещение гинеколога, УЗИ и обязательный контроль уровня СА-125 у пациенток старше 40 лет и в постменопаузе. Пациентки с доброкачественными опухолями яичников формируют 1-ю диспансерную группу, где основная цель обследования - исключение злокачественного процесса (приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н).
ЛЕЧЕНИЕ Опухолевидные образования яичников
Цель лечения: нормализация менструального цикла, предотвращение повторного возникновения, восстановление фертильности.
Показания к госпитализации: опухолевидные образования в настоящее время при отсутствии осложнений подлежат амбулаторному наблюдению с контролем УЗИ малого таза через 6 мес. Опухолевидные образования яичников, сохраняющиеся на протяжении 6 мес или диаметром более 6,0
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
см, являются показанием к госпитализации. Осложнениями опухолевидных образований следует считать выраженный болевой синдром, признаки внутрибрюшного кровотечения, перекрут «ножки» яичникового образования и нарушение целостности стенки кисты, что служит показаниями к экстренной госпитализации в стационар и неотложному оперативному лечению.
Медикаментозное лечение: в настоящее время применение КОК в лечении опухолевидных образований не показано ввиду отсутствия убедительных данных об эффективности данного метода. Тем не менее оправдано профилактическое применение препаратов данной группы у пациенток с опухолевидными образованиями в анамнезе.
Оперативное вмешательство показано при сохранении образования в области придатков матки после 6 мес наблюдения, а также при возникновении осложнений (перекрут придатков матки, перфорация стенки объемного образования яичника, апоплексия яичника). Доступом выбора следует считать лапароскопию. При перекруте придатков матки допустимо выполнять их раскручивание (detorsio) при сохранении признаков жизнеспособности ткани. Апоплексия яичника, сопровождаемая кровотечением, требует коагуляции места разрыва с биопсией стенки кисты либо вылущивания стенки кисты (см. главу 23 «Острый живот в гинекологии»). Необходимость биопсии опухолевидных образований во время оперативного лечения диктуется онкологической настороженностью.
Доброкачественные опухоли яичников
Цель лечения: оперативное удаление опухоли, гистологическое исследование, исключение или подтверждение злокачественного характера своевременно выявленного яичникового образования.
Показания к госпитализации. Доброкачественные опухоли яичников, как истинные опухоли, не подлежат динамическому наблюдению. Дискутабельным остается вопрос о наблюдении яичниковых образований малой величины (диаметром до 3 см) у пациенток репродуктивного возраста в целях сохранения овариального резерва при убедительных данных УЗИ и нормальных значениях онкомаркеров. Доказана безопасность длительного наблюдения пациенток с серозными кистами диаметром не более 3 см, при нормальных показателях онкомаркеров в постменопаузе, при условии ежегодного амбулаторного наблюдения, контроля данных УЗИ с цветовым допплеровским картированием и онкомаркера СА-125. Во всех остальных наблюдениях
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
единственным патогенетически оправданным методом лечения следует считать оперативное.
Оперативное вмешательство. Доступы для оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников - лапаротомия или лапароскопия. Наиболее предпочтительным в настоящее время следует считать лапароскопический доступ. Лапаротомия - доступ выбора при величине опухоли диаметром более 10 см, двустороннем поражении, сопутствующих гинекологических заболеваниях, требующих «открытого» доступа, общие соматические ограничения, при подозрениина рак. Объем операции зависит от предполагаемого характера, величины яичникового образования и возраста пациентки. У пациенток молодого возраста при сохраненной ткани яичника допустимо выполнение резекции или цистэктомии в пределах здоровой ткани. В целях максимального сохранения овариального резерва во время резекции яичника следует использовать биполярную коагуляцию или другие виды энергии (УЗ, аргоноплазменная и др.) с минимальным повреждающим воздействием на сохраненную ткань яичника. В постменопаузе при наличии доброкачественных опухолей яичников выполняется аднексэктомия пораженных придатков матки и/или надвлагалищная ампутация матки с придатками. Расширение объема операции зависит от морфологического характера яичникового образования. В настоящее время дискутируется вопрос о превентивном двустороннем удалении маточных труб у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию при выявлении доброкачественных яичниковых образований ввиду новых данных о патогенезе рака яичника из эпителия маточной трубы, в целях его профилактики. При подозрении на злокачественный характер образования рекомендуется выполнять срочную интраоперационную гистологическую диагностику. Удаление новообразования даже при предполагаемом доброкачественном характере должно проводиться с соблюдением правил абластики, необходимо применять специальные контейнеры (endobag и др.) для извлечения опухоли из брюшной полости. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с техникой выполнения операции, представлены в соответствующей главе руководства.
СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Срок нетрудоспособности при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников составляют в среднем 3-5 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Дальнейшее ведение пациенток подразумевает диспансерное наблюдение с повторением УЗИ через 6-12 мес в первый год наблюдения, с ежегодным наблюдением в последующие годы.
ПРОГНОЗ
Доброкачественные опухоли яичников в послеоперационном периоде имеют положительный прогноз для жизни, без рецидивов и отдаленного распространения, тем не менее прогноз для репродуктивного потенциала не всегда благоприятен, что зависит от морфологического строения, размера опухоли, возраста и объема оперативного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика возникновения доброкачественных яичниковых образований четко не разработана. Необходимы профилактические осмотры женщин в любом возрасте и выделение групп риска при диспансерном осмотре. УЗИ необходимо для своевременного выявления яичниковых образований.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Гинекология : учебник / под ред. В.Г. Бреусенко, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.С. 283-319.
2.Гинекология : учебник /под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 436-459.
3.Клиническая онкогинекология : в 3 т. / под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана ; пер. с англ. под ред. Е.Г. Новиковой. М.: Практическая медицина, 2012. Т. 3. 315 с.
4.Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
5.Фальконе Т., Херд В.В. Репродуктивная хирургия : пер. с англ. / под ред. Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 948 с.
6.Yoon S.H., Kim S.N., et al. Bilateral salpingectomy can reduce the risk of ovarian cancer in the general population: A meta-analysis. // Eur. J. Cancer. 2016. Mar. Vol. 55. P. 38-46.
7.Grimes D.A., Jones L.B., Lopez L.M., Schulz K.F. Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 4. CD006134.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi