4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfуменьшения выраженности болевого синдрома, профилактики рецидива или прогрессирования заболевания. Гормональная терапия занимает важное место среди методов лечения, используемых для адекватного купирования симптомов, сохранения фертильности, улучшения работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин в целом.
При тяжелых инвазивных формах эндометриоза с поражением смежных органов необходимы междисциплинарный подход, комбинация различных методов лечения и участие смежных специалистов.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия эндометриоза является неспецифической, нацелена в основном на уменьшение выраженности имеющихся симптомов, и подбирают ее индивидуально, исходя из характеристик и потребностей каждой пациентки.
При лечении эндометриоза любые методы медикаментозной терапии нужно использовать в течение 3 мес при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов, после чего оценивают ее эффективность и в случае необходимости производят замену препарата или выполняют оперативное лечение.
Нестероидные противовоспалительные средства
Кратковременное лечение боли, связанной с эндометриозом, с помощью НПВС может быть полезным, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения (уровень доказательности Ша). НПВС могут быть с успехом применены в ходе терапии агонистами ГнРГ, начатой в лютеиновую фазу цикла или во время менструации, для купирования дисменореи, которая может усилиться в течение одного цикла из-за начального эффекта активации гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы, наблюдаемой на фоне этих препаратов.
Гормональная терапия эндометриоза
Хотя гормональная терапия не является специфической, ее роль в комплексном лечении пациенток с эндометриозом трудно переоценить, поскольку она эффективна, достаточно безопасна, служит профилактикой рецидивирования и прогрессирования заболевания, снижает риск выполнения повторного оперативного вмешательства. Патогенетической основой гормональной терапии является временное угнетение функции яичников с моделированием состояния «псевдоменопаузы» с помощью
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
агонистов или антагонистов ГнРГ, ингибиторов ароматазы или инициирование состояния псевдодецидуализации с последующей атрофией очагов эндометриоза за счет воздействия прогестагенов (принимаемых внутрь или вводимых внутриматочно), селективных модуляторов прогестероновых рецепторов или КОК.
Гормональная терапия может быть применена в качестве эмпирической терапии при лечении пациенток с симптомами, свидетельствующими о высокой вероятности наличия эндометриоза при отсутствии кистозных (овариальных) форм, а также адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря).
Гормональная терапия способствует сохранению фертильности, повышению работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин.
Прогестагены
Монотерапию прогестагенами (принимаемые внутрь, вводимые внутримышечно или подкожно) можно рассматривать в качестве терапии первой линии (уровень доказательности Ib).
Диеногест
Диеногест относится к прогестагенам IV поколения. Сочетая в себе свойства как производных 19-нортестостерона, так и производных прогестерона, характеризуется высокой селективностью к прогестероновым рецепторам, мощным прогестагенным воздействием на эндометрий, относительно коротким периодом полувыведения (примерно 9-11 ч) и высокой биодоступностью (приблизительно 90%), что снижает риск кумуляции при ежедневном приеме. Как производному прогестерона диеногесту свойственны хорошая переносимость, отсутствие негативных метаболических и сосудистых эффектов, что является благоприятной основой длительного лечения.
К достоинствам этого прогестагена относят особый механизм блокады овуляции, направленный на апоптоз гранулезных клеток растущего фолликула, слабый центральный эффект (ингибирование уровня ФСГ и ЛГ) и умеренное снижение продукции эстрадиола (уровень доказательности Ib).
Норэтистерона ацетат
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
НЭТА относится к производным 19-нортестостерона II поколения. Однако даже в небольшой дозе прием прогестагенов с остаточными андрогенными свойствами в непрерывном режиме может сопровождаться метаболическими нарушениями, а именно увеличением массы тела, дислипидемией, гиперинсулинемией (уровень доказательности IIb).
Дидрогестерон
Дидрогестерон при пероральном применении селективно воздействует на эндометрий, тем самым предотвращая повышенный риск развития гиперплазии эндометрия и/или карциногенеза в условиях избытка эстрогенов. Он показан во всех случаях эндогенной недостаточности прогестерона.
Циклический режим прогестагенов (дидрогестерон 40-60 мг в течение 6- 18 мес) неэффективен по отношению к плацебо (уровень доказательности
Ib).
Парентеральные прогестагены Депо медроксипрогестерона ацетата
Эффективность депонированных форм прогестагенов при лечении боли, связанной с эндометриозом, сопоставима с таковой агонистами ГнРГ в отношении дисменореи, диспареунии и ХТБ (уровень доказательности Ib). Главным недостатком этой терапии являются длительные и обильные кровотечения прорыва, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован.
Рекомендации относительно гормональной терапии следующие.
• аГнРГ или ЛНГ-ВМС следует считать терапией второго этапа (уровень доказательности к).
Монотерапию аГнРГ можно проводить в течение не более 6 мес, для более длительного использования - только в комбинации с «возвратной» гормонотерапией.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
аГнРГ наиболее эффективны при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза. В клинической практике используют следующие препараты: синарел, золадекс, диферелин, декапептил-депо, бусерелин и люкрин. Для лечения эндометриоза применяют депо-формы аГнРГ, внутримышечные инъекции, подкожные имплантаты, которые вводят 1
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
раз в 28 дней со 2-4-го дня цикла, а также возможна терапия с ежедневным использованием интраназальных спреев. При использовании аГнРГ формируется состояние выраженной гипоэстрогении, сопровождаемое атрофическими изменениями эндометриоидных очагов. На фоне терапии аГнРГ развивается эстрогендефицитное состояние, клинически проявляемое «приливами» жара (до 20-30 раз в день у 90% пациенток), сухостью слизистой оболочки влагалища, снижением либидо, уменьшением размеров молочных желез, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, головной болью и головокружениями, что требует назначения возвратной терапии (уровень доказательности Ib). Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами. КОК с 1916 года не относят к препаратам первого выбора, которые применяли для купирования связанной с эндометриозом тазовой боли у женщин, не планирующих беременность.
КОК и монотерапию пероральными прогестагенами, применяемыми в непрерывном режиме, уже не следует рассматривать в качестве первого этапа лечения при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, отсутствие кистозных форм и при аденомиозе.
Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система
Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (Мирена) является еще одним приемлемым методом лечения эндометриоза/аденомиоза у женщин, не планирующих беременность. Доказана эффективность Мирены при различных формах эндометриоза благодаря выраженному антиэстрогенному антипролиферативному действию левоноргестрелапроизводного 19-нортестостерона. Ежедневное поступление 20 мкг левоноргестрела в полость матки без подавления овуляции приводит к атрофии эутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у части пациенток (уровень доказательности Ib).
Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине, эндометриоз, сопровождаемый бесплодием, следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения (по показаниям) для исключения повторных оперативных вмешательств.
До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не приводит к его полному излечению и не
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
позволяет избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиологии и патогенеза. В некоторых случаях единственным методом лечения эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага. Хирургическое лечение
Основные принципы хирургического лечения с позиций доказательной медицины
•Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом (золотой стандарт) при лечении эндометриоза независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса вследствие лучшей визуализации очагов, благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии (уровень доказательности Ia).
•Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии (уровень доказательности Ia). У пациенток репродуктивного возраста при сохранении максимального объема непораженной ткани яичников принципиально важно полностью удалить капсулу кисты, что значительно снижает риск развития рецидивов в отличие от других методик (пункция, дренирование кисты, алкоголизация и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов). Необходимо бережное отношение к ткани яичника с минимальным использованием хирургических энергий, шовного материала.
•Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин, не заинтересованных в беременности). При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки с характерными клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисхезия) иногда следует выполнить резекцию кишки.
•Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving».
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•При инфильтративных формах эндометриоза и высоком риске диффузного кровотечения целесообразно использование биополимерных гемостатических губок. Показано применение барьерных способов профилактики спаек в виде биопленок, спреев, гелей, растворов, обеспечивающих временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.
•Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода. Выполнение резекции кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат о праве на проведение подобных операций (колоректальный хирург, уролог).
•Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (экстирпация матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.
ПРОГНОЗ
Эндометриоз - рецидивирующее заболевание, частота рецидивов составляет до 20% в год, кумулятивный риск в течение 5 лет - 40%. Частота рецидивов через 5 лет доходит до 74%.
Более благоприятен прогноз после гормонального лечения эндометриоза у женщин в пременопаузе, так как наступление физиологической постменопаузы предотвращает рецидив заболевания. У пациенток, перенесших радикальные операции по поводу эндометриоза, процесс не возобновляется.
Прогноз при комбинированном медикаментозном и лапароскопическом лечении эндометриоза благоприятный, если в течение 5 лет женщина не страдает от тазовых болей или у нее не отмечаются другие признаки эндометриоза.
ПРОФИЛАКТИКА
•Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов.
•Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение).
•Лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки матки.
•Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности).
•Профилактика заболевания после диатермокоагуляции и диатермоэксцизии шейки матки.
•Своевременное выявление и коррекция метаболизма половых гормонов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженарь В.Ф. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013.
2.Адамян Л.В. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома, аденомиоз и гиперплазия эндометрия) / под ред. Л.В. Адамян. М., 2015.
3.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Ваганов Е.Ф. и др. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2009. Т. 8, № 5. С. 49-54.
4.Alabiso G., Alio L., Arena S. Adenomyosis: what the patient needs // J. Minim. Invasive Gynecol. 2016. Vol. 23, N 4. P. 476-488.
5.Apostolopoulos N.V., Alexandraki K.I., Gorry A., Coker A. Association between chronic pelvic pain symptoms and the presence of endometriosis // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 293, N 2. Р. 439-445.
6.Hamdan M., Omar S.Z., Dunselman G., Cheong Y. Influence of Endometriosis on Assisted Reproductive Technology Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 125, N 1. Р. 79-88.
7.Bungum H.F., Vestergaard C., Knudsen U.B. Endometriosis and type 1 allergies/immediate type hypersensitivity: a systematic review // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014. Vol. 179. P. 209-215.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
8.Bourdel N., Alves J., Pickering G., et al. Systematic review of endometriosis pain assessment: how to choose a scale? // Hum. Reprod. Update. 2015. Vol. 21, N 1. P. 136-152.
9.Brosens I., Brosens J.J., Benagiano G. The eutopic endometrium in endometriosis: are the changes of clinical significance? // Reprod. Biomed. Online. 2012. Vol. 24. P. 496-502.
10.De Cicco C., Corona R., Schonman R., et al. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2011. Vol. 118. P. 285-291.
11.Harada M., Osuga Y., gGntaro I., et al. Dienogest, a new conservative strategy for extragen-ital endometriosis: a pilot study // Gynecol. Endocrinol. 2011. Vol. 27. P .717-720.
12.Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. Proangiogenic features in chronic pelvic pain caused by adenomyosis // Gynecol Endocrinol. 2016. Vol. 32. P. 7-10.
13.Radzinsky V.E., Orazov M.R., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. Treatment strategies for pelvic pain associated with adenomyosis // Gynecol Endocrinol. 2016. Vol. 32. P. 19-22.
12.4. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ
Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников отличаются многообразием морфологических вариантов, встречаются во всех возрастных группах. Опухолевидные образования представляют собой кисты, не способные к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника.Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндометриоидных гетеротопий, имплантированных на поверхности яичника (см. главу 12.3 «Эндометриоз»).
Истинные опухоли яичников обладают пролиферативной активностью клеток и никогда не подвергаются обратному развитию.
КОД ПО МКБ-10
D27 Доброкачественные новообразования яичников.
D39.1 Новообразования неопределенного или неизвестного характера яичника.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
N83.0 Фолликулярная киста яичника.
N83.1 Киста желтого тела.
N83.2 Другие и кисты яичников.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), параовариальные (10%), истинную
распространенность которых оценить сложно из-за бессимптомного течения заболевания и саморедукции в течение последующих 3-6 мес.
Фолликулярные кисты встречаются у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл), при становлении и угасании менструальной функции. Возникают в основном в репродуктивном возрасте, в редких наблюдениях могут обнаруживаться в постменопаузе, еще реже фолликулярные кисты диагностируются у плодов и новорожденных девочек. Кисты желтого тела возникают только при двухфазном менструальном цикле, в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Такие варианты опухолевидных образований, как текалютеиновые кисты, лютеомы беременных и большие солитарные лютеинизированные кисты возникают только во время беременности.
Доброкачественные опухоли яичников в 60% наблюдений определяются у пациенток старше 40 лет, при этом 30-40% из них после
65 лет.
Среди истинных опухолей яичниковв 60% наблюдений диагностируют эпителиальные опухоли, при этом 30-40% из них - серозные, 10-20% - муцинозные, данные варианты эпителиальных
опухолей встречаются в любом возрасте, но наиболее часто после 50 лет. Опухоль Бреннера наблюдают не более чем в 5%, чаще в возрасте 30-60
лет. Эндометриоидные и светлоклеточные опухоли составляют менее 1%
и диагностируются у пациенток после 50 лет. Второй по частоте встречаемости в популяции следует считать группу герминогенных опухолей, которые, составляя 30% всех опухолей яичников, в большинстве наблюдений представлены зрелой тератомой - 95-97%, другие морфологические варианты - 3%, являются злокачественными (незрелая тератома, дисгерминома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, негестационная хорионкарцинома). Опухоли стромы
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
полового тяжа встречаются в 8% наблюдений, состоят в основном из группы текома - фиброма у 87%, и гранулезоклеточной опухоли у 12%
больных. Остальные варианты доброкачественных опухолей яичников следует расценивать как редковстречаемые.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В 2013 г. в Лионе состоялось очередное заседание рабочей группы по опухолям женской репродуктивной системы в составе Международного агентства по изучению рака, где в ранее существующую классификацию 2003 г. был внесен ряд изменений, обновленная классификация представлена ниже. В основу классификации положены морфологическое строение и характер течения заболевания. Выделены доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi