4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•Размер матки >20 нед беременности.

•Боязнь замкнутого пространства (клаустрофобия).

1 High Intensive Focused Ultrasound - высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Технология и механизм фокусированной ультразвуковой абляции

Технология и механизм ФУЗ-абляции заключаются в дистанционном воздействии энергии УЗ, фокусированного в конкретном участке миоматозного узла. В течение нескольких секунд ткань в зоне фокусировки УЗ-лучей нагревается до температуры термического некроза (абляции).

До фокусировки УЗ-волны имеют низкую энергию и свободно проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения, что является безопасным для расположенных рядом и прилежащих органов и тканей. Вся же энергия поглощается в точке пересечения УЗ-лучей. Зона поражения после единичного импульса УЗ-воздействия мала и зависит от характеристик излучателя. Ее форма бывает эллипсоидной, треугольной или сигарообразной, а размеры варьируют в пределах 8-45 мм (по длинной оси) и 1-3 мм (в поперечнике). Комбинируя несколько УЗ-импульсов, можно последовательно выполнить УЗ-абляцию узлов различных размеров и любой формы. Существуют два варианта действия ФУЗ на опухоль:

1)прямое термическое воздействие за счет высвобождения энергии звуковой волны;

2)опосредованное - за счет изменения локального кровотока и нарушения питания опухолевой ткани.

При нагревании ткани до 60°C в течение нескольких секунд происходит гибель всех клеток опухоли за счет их дегидратации и денатурации белков. Повреждения окружающих тканей не происходит. Коагуляционный некроз в ткани опухоли обусловлен суммарным биологическим эффектом в результате воздействия трех механизмов ФУЗ - термического, кавитационного и внутрисосудистого. Граница между участком некроза и тканью, не подвергшейся воздействию, очень четкая, зона перехода составляет всего несколько слоев клеток (от 6 до 10). В миоматозных узлах ФУЗ энергию активно поглощает соединительная ткань, которая подвергается непосредственному нагреву, а деструкция миоцитов происходит вторично. Результат и клинический эффект ФУЗабляции зависят от количества и влажности соединительной ткани. Чем больше «сухой» соединительной ткани содержится в миоме, тем больше

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

поглощение УЗ и тем больше объем деструкции миоцитов и элементов сосудистого русла. В итоге изменяется гистологическая структура ткани миомы (миоциты и строма «трансформируются» в ткань в состоянии сухого коагуляционного некроза) и останавливается ее рост, происходит постепенное уменьшение узлов и регресс симптомов миомы матки. В течение 2 нед после ФУЗ-абляции периферическая часть зоны некроза замещается пролиферирующей соединительной тканью.

Условия

Условиями для выполнения ФУЗ-абляции миоматозных узлов являются наличие соответствующего оборудования и подготовленного персонала. ФУЗ-МРТ-абляция выполняется на комплексе ExAblate-2000 (InSightec, Израиль), объединенном в единую систему с магнитно-резонансным томографом 1,5 Тесла (General Electric, США). Система ExAblate-2000

состоит из консоли управления, электронного блока и стола, который одним кабелем подключается к магнитно-резонансному томографу (рис.

12.1).

УЗ-излучатель находится внутри стола в резервуаре с водой, закрытом пластиковой мембраной. Между мембраной и кожей передней брюшной стенки пациентки, которая располагается на столе в положении лежа на животе, размещается одноразовая гелевая прокладка. УЗ-излучатель имеет форму вогнутой линзы и состоит из 200 кольцевых элементов, в центре излучателя имеются 3 принимающих термодатчика. Точное наведение луча на опухоль осуществляется за счет движения УЗизлучателя внутри стола (смещение в горизонтальной плоскости и отклонение по двум осям) и за счет электронного изменения глубины фокуса. Для ФУЗ-абляции используется терапевтическая система,

разработанная в Китае (модель JC Focused Ultrasound Therapeutic System) компанией Chongqing HAIFU Technology Company (рис. 12.2).

При общем принципе воздействия на ткань методы ФУЗ-абляции под контролем УЗИ или МРТ имеют ряд конструктивных различий. При МРТФУЗ частота излучения УЗ-волны составляет 1,0-1,35 МГц, при ФУЗ - 0,8- 1,6 МГц; мощность воздействия при МРТ-ФУЗ - 20-200 Вт, при ФУЗ - 80400 Вт. Плотность мощности излучения достигает очень большой величины: при ФУЗ-МРТ - 10000 Вт/ см2, при ФУЗ - до 30000 Вт/см2. Значимым различием этих двух методов является величина фокусного расстояния: для ФУЗ-МРТ она составляет около 8-10 см, для ФУЗ - 6-20 см. Интраоперационный контроль в ходе МРТ-ФУЗ-абляции осуществляется каждые 6 с, при ФУЗ - непрерывно, за исключением интервала времени, в который происходит инсонация, продолжающаяся одну секунду. Обе

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

технологии зарегистрированы в Российской Федерации службой по надзору в сфере здравоохранения.

Рис. 12.1. Комплекс ExAblate-2000 для ФУЗ-абляции под МРТ-контролем

Рис. 12.2. Комплекс Focused Ultrasound Therapeutic System для HIFU-

абляции под ультразвуковым контролем

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

При выполнении ФУЗ-абляции необходимо учитывать тип строения миоматозных узлов, определяемых при МРТ. Выделяют три основных магнитно-резонансных типа миомы в зависимости от интенсивности преобладающего магнитно-резонансного сигнала на Т2-взвешенном изображении по отношению к миометрию и скелетным мышцам (рис.

12.3):

•первый тип (преобладает сигнал низкой интенсивности на Т2- взвешенном изображении, миоматозные узлы определяют в виде черных образований), что соответствует гистологической картине простой миомы матки без отека стромы;

•второй тип (преобладает сигнал средней интенсивности на Т2- взвешенном изображении, узлы - в виде серых образований), что соответствует гистологической картине пролиферирующей миомы без отека стромы, с небольшим количеством соединительной ткани или простой миомы с выраженным диффузным отеком стромы;

•третий тип (преобладает сигнал высокой интенсивности на Т2- взвешенном изображении, узлы - в виде белых образований), гистологически - это пролиферирующая миома матки со значительным диффузным отеком стромы.

У одной больной могут встречаться миоматозные узлы различных магнитно-резонансных характеристик.

Этапы выполнения фокусированной ультразвуковой абляции под контролем магнитно-резонансной томографии

ФУЗ-абляция миомы матки под контролем МРТ (ФУЗ-абляция-МРТ) состоит из следующих этапов: подготовка аппаратуры, подготовка к планированию и планирование ФУЗ-абляции-МРТ, непосредственно выполнение самой процедуры и первичной оценки ее результатов.

Планирование процедуры ФУЗ-абляции - МРТ начинается с разметки зоны воздействия внутри опухоли, выборе «точек-мишеней» для коагуляции и проверки пути прохождения ФУЗ (рис. 12.4, см. цветную вклейку).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Мониторинг температуры в каждой точке опухоли и ближайшей окружающей ткани придает методу максимальную специфичность и эффективность, а также позволяет интраоперационно подстраивать параметры воздействия. Во время процедуры контроль ее качества осуществляется после внутривенного введения контрастного препарата для МРТ (магневист, омнискан, Gadolinium и др.) при образовании зоны некроза (без перфузии), не накапливающей контрастный препарат. При ФУЗ-абляции используют контрастные препараты, обладающие свойством их детекции при УЗ-исследовании (Sonazoid, Levovist и др.).

Продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ зависит от объема узлов опухоли и их количества, в среднем составляет 1,5-2 ч, достигая иногда до 3 ч, а для абляции небольших опухолей - может составлять всего несколько минут.

Послеоперационное наблюдение

После ФУЗ-абляции пациентки наблюдаются в лечебном учреждении в течение 1 ч. Редко назначают НПВС. Эффект лечения оценивают через 1 и 6 мес.

Прогноз

При своевременном обнаружении и правильно проведенном лечении миомы матки дальнейший прогноз благоприятен. После органосохраняющих операций у женщин в репродуктивном периоде вероятно наступление беременности. Однако быстрый рост миомы матки может потребовать проведения радикальной операции с исключением детородной функции даже у женщин молодого возраста. Иногда даже небольшая по размерам миома матки может стать причиной бесплодия.

Профилактика

Психологический комфорт, оптимальная физическая активность, правильное питание, отказ от вредных привычек должны сочетаться с действиями, которые направлены на предупреждение заболевания.

У молодых женщин с наследственной миомой необходимо сохранять первую беременность. Обязательно лечение гормональных нарушений.

Мерой предупреждения возникновения миомы матки является рациональная контрацепция (для исключения абортов). Аборты в анамнезе способствуют развитию воспалительных процессов, синехий и служат благоприятным фоном для роста миомы матки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Регулярный профилактический осмотр. Посещение гинеколога 1 раз в полгода и ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее выявить заболевание на ранней стадии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения) под руководством Адамян Л.В. М.,

2015.

2.Адамян Л.В. Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Проблемы репродукции, 2011;

17; 50-62.

3.Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Манухин И.Б. и соавт. Подавление ангиогенеза и продукции факторов роста в сочетании с продукцией активности металлопротеиназ в лейомиомах матки после курса терапии улипристалом. Проблемы репродукции, 2014. Т. 20, № 4. С. 28-33.

4.Доброхотова Ю.Э., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии // Доктор.Ру, 2013, № 7-1 (85). С. 29-32.

5.Поротикова И.Е., Демура Т.А., Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю. Клиникоморфологические особенности лейомиомы тела матки у женщин репродуктвиного возраста после перенесенной эмболизации маточных артерий, фокусированной ультразвуковой абляции под контролем МРТ и миомэктомии // Акушерство и гинекология. 2016. № 6. С. 94-101.

6.Савельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Краснова А.С., Есипова И.А. Эффективность и профилактика возможных осложнений ЭМА при лечении миомы //Акушерство и гинекология. 2014. № 11. С. 74-79.

7.Шамугия Н.М., Сонова М.М., Адамян Л.В. и др. Контроль кровотечения, уменьшение размеров миоматозных узлов и обратимые изменения эндометрия у больных с симптомной миомой матки при терапии улипристала ацетатом. Проблемы репродукции, 2014; 20(6): 54-60.

8.Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б., Степанов А.В. Дистанционная неинвазивная абляция тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки : руководство для врачей. М., 2008. 56 с.

9.Назаренко Г.И., Чен В.Ш., Джан Л., Хитрова А.Н. Ультразвуковая абляция - HIFU - высокотехнологичная органосохраняющая альтернатива хирургического лечения опухолей. М., 2008. 87 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

10.Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф. Эффективность ультразвуковой HIFU абляции миомы матки в зависимости от МР-типов миоматозных узлов // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2015. Т. 10, № 2. С. 51-55.

11.Политова А.К., Кира Е.Ф., Кокорева Н.И. Использование HIFU-абляции в лечении больных миомой матки // Вестн. Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2015. Т. 10, № 2. С. 69-71.

12.Baird D.D., Garrett T.A., Laughlin S.K., et al. Short-term change in growth of uterine leiomyoma: tumor growth spurts. Fertil Steril 2011 95(1): 242-246.

13.Bulun S.E. Uterine fibroids. N Engl J Med 2013; 369: 1344-55.

14.De Falco M., Staibano S., Mascolo M., Mignogna C., Improda L., Ciociola F., Carbone IF., Di Lieto A. Leiomyoma pseudocapsule after pre-surgical treatment with gonadotropin-releasing hormone agonists: relationship between clinical features and immunohistochemical changes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 144: 44-7.

15.Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P., et al; PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012; 366: 409-2.

16.Islam M.S., Protic O., Giannubilo S.R., et al. Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible ther apeutic options. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 921-34.

17.Islam S., Protic O., Stortoni P., et al. Complex networks of multiple factors in the pathogenesis of uterine leiomyoma. Fertil. Steril. 100(1), 178-193 (2013).

18.Perez-Lopez F.R., Ornat L., Ceausu I., Depypere H. EMAS position statement: Management of uterine fibroids. Maturitas 2014; 79: 106-116.

19.Perez-Lopez F.R. Ulipristal acetate in the management of symptomatic uterine fibroids: facts and pending issues. Climacteric 2015 Apr; 18(2): 177-81.

12.3.ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз дефинируется как патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

«Внутренний эндометриоз» чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный эндометриоз (deep infiltrative

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

endometriosis) - это особая разновидность заболевания, более схожая с аденомиозом.

КОД ПО МКБ-10

N80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз.

N80.1 Эндометриоз яичников.

N80.2 Эндометриоз маточных труб.

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.

N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.

N80.5 Эндометриоз кишечника.

N80.6 Эндометриоз кожного рубца.

N80.8 Другой эндометриоз.

N80.9 Эндометриоз неуточненный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По последним данным ВОЗ, во всем мире примерно 176 млн женщин, в основном репродуктивного возраста, т.е. каждая 10-я, страдают эндометриозом. Среди пациенток с лапароскопически подтвержденным эндометриозом примерно у 50% симптомы возникли в возрасте <24 лет, у 21% - до 15 лет и у 17% - в возрасте от 15 до 19 лет. Эндометриоз относят к «упущенным» заболеваниям, поскольку в среднем проходит 7-8 лет от момента появления первых симптомов заболевания до постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

КЛАССИФИКАЦИИ ЭНДОМЕТРИОЗА

В настоящее время используется классификация, принятая в клинических рекомендациях по ведению пациенток с эндометриозом в 2015 г.

•Внутренний эндометриоз:

◊стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

◊стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои;

◊стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

◊стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.

•Эндометриоидные кисты яичников:

◊стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

◊стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

◊стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

◊стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

•Эндометриоз ретроцервикальной локализации - клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения

(Адамян Л.В.,1993):

◊стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

◊стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

◊стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

◊стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi