4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfВспомогательные хирургические технологии
Одна из основных проблем миомэктомии - борьба с интраоперационным кровотечением. Для уменьшения кровопотери используют как сосудосуживающие агенты (вазопрессин), так и разнообразные способы механической окклюзии сосудов, снабжающих матку (жгуты, зажимы, гемостатические губки, перевязка, коагуляция или эмболизация маточных артерий). В некоторых странах сосудосуживающие средства запрещены вследствие имеющихся сведений о фатальных осложнениях сердечнососудистой системы после местного применения этих препаратов. В любом случае при применении указанных препаратов необходимо предупредить анестезиолога, учитывая сосудистый эффект - повышение АД.
Вторая важная проблема миомэктомии - возникновение послеоперационного спаечного процесса. Наиболее успешными способами профилактики спаек считают барьерные в виде биопленок, спреев, гелей, растворов, обеспечивающих временное отграничение раны от прилежащих к ней анатомических структур.
Доказана важность применения кондиционирования брюшной полости во время эндоскопической операции с контролируемым режимом температуры, влажности и дополнительным использованием кислорода.
Послеоперационное ведение
После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1,5-2 мес. Больным после субтотальной гистерэктомии следует регулярно проводить цитологическое исследование шеечного эпителия.
Пациентки после миомэктомии должны в динамике проводить ультразвуковое исследование, предохраняться от беременности в течение 6-12 мес, в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.
Вопрос о несостоятельности рубца на матке после эндоскопических миомэктомий, поднимающийся в современной отечественной литературе, требует тщательного анализа. Проблема прежде всего обусловлена качеством хирургической техники наложения швов, расположения узлов, сочетаний с другими патологическими процессами (аденомиозом), особенностями регенерации тканей.
Эмболизация маточных артерий
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
С конца 1970-х годов рентгеноэндоваскулярную ЭМА используют в гинекологической практике:
•при лечении миомы матки;
•для остановки кровотечения при неоперабельных злокачественных новообразованиях;
•для предоперационной деваскуляризации сосудистых опухолей и артериовенозных аномалий в целях облегчения их удаления и уменьшения кровопотери.
Показания и противопоказания к ЭМА
I. Самостоятельный метод лечения:
1)маточное кровотечение у больных:
—с миомой матки;
—с миомой матки в сочетании с аденомиозом;
2)лечение миомы, имеющей следующие клинические проявления:
—мено- и метроррагия, приводящая к железодефицитной анемии;
—размер миомы, соответствующий 14-20 нед беременности;
—нарушение функции соседних органов (учащенное мочеиспускание, никтурия, острая задержка мочи, хронический запор);
—нарушение сексуальной функции (диспареуния);
3)неэффективность гормональной терапии:
—агонистами ЛГ-РГ у пациенток с миомой матки;
—различными препаратами у пациенток с миомой матки, сочетающейся с аденомиозом (КОК, гестагены, антигонадотропные препараты);
4)при рецидиве миомы матки после миомэктомии, выполненной в анамнезе различными хирургическими доступами;
5)невозможность других органосохраняющих методов лечения;
6)у пациенток с миомой матки, требующей оперативного лечения, имеющих 4-ю степень операционно-хирургического риска из-за тяжелых экстрагенитальных заболеваний;
7)у пациенток при наличии показаний к гистерэктомии с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений вследствие:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
—многократных (3 и более) хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе;
—ожирения IV степени (ИМТ ≥30);
—декомпенсированного сахарного диабета.
II. ЭМА также проводится как подготовительный этап перед миомэктомией, осуществляемой различными доступами: трансцервикальным (биполярная гистерорезекция), лапароскопическим, лапаротомическим.
Противопоказания для ЭМА у пациенток с миомой матки: I. гинекологические:
a)абсолютные
—1) острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза;
—2) атипическая гиперплазия эндометрия и эндоцервикса;
—3) рак эндометрия и шейки матки;
—4) опухоли и рак яичников;
—5) подозрение на саркому матки;
—6) рост миомы матки в постменопаузе;
—7) быстрый рост миомы в репродуктивном периоде;
b)относительные
—1) единичные субсерозные узлы 0 и I типа, которые имеют условия для проведения лапароскопической миомэктомии;
—2) единичные субмукозные узлы, которые могут быть удалены методом трансцервикальной механической миомэктомии при 0 или I типе узла или методом гистерорезекции при I или II типе субмукозной миомы;
—3) размер миомы матки свыше 20 нед беременности;
II.общесоматигеские
—1) острая или хроническая почечная недостаточность;
—2) аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные среды.
Механизм эндоваскулярного лечения
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Пусковым моментом в создании условий для прекращения опухолевого роста в миометрии является артериальный стаз в сосудах перифиброидного сплетения в момент введении эмболов при эндоваскулярной операции и, как следствие, прекращение кровоснабжения миоматозных узлов. Однако, учитывая большое количество внутренних анастомозов «чудесной» сети матки, полного прекращения кровообращения в миометрии не возникает.
После ЭМА закупорка кровоснабжающих миоматозный узел артерий, имеющих «концевое» строение, сопровождается последующей деградацией миомы в течение 3-12 мес, что и приводит к необходимому клиническому эффекту.
Наблюдается 3 стадии морфологических изменений в неизмененном миометрии и миоматозных узлах после ЭМА, которые клинически соответствуют раннему, позднему и отсроченному постэмболизационному периоду.
•I стадия:
◊острая ишемия миометрия;
◊инфаркт миоматозных узлов.
•Длится от 1 до 3-4 нед и обусловливает развитие постэмболизационного синдрома в ближайшие сутки после ЭМА.
•II стадия:
◊частичное восстановление микроциркуляции неизмененного миометрия;
◊деструкция и фиброз миоматозных узлов.
•Продолжительность от 2 до 6 мес - клинически происходит уменьшение матки и миоматозных узлов, исчезает патологический симптомокомплекс, свойственный миоме матки.
•III стадия:
◊полное восстановление микроциркуляции неизмененного миометрия;
◊кальциноз или лизис миоматозных узлов.
•Длительность от 6 до 12 мес - за это время заканчиваются морфологические трансформации в тканях, происходит максимальное уменьшение матки и узлов и как следствие завершается процесс изменения топографии узлов. В эти сроки создаются оптимальные
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
условия для проведения ранее невозможных абдоминальных или трансцервикальных миомэктомий с минимальной хирургической травмой.
Клиническое течение раннего послеоперационного периода характеризуется развитием постэмболизационного синдрома.
Выделено 3 формы постэмболизационного синдрома:
1)болевая;
2)метаболическая;
3)латентная.
При болевой форме ведущими клиническими проявлениями считаются следующие.
•Острые боли внизу живота различной степени выраженности продолжительностью от 1 до 5 ч вследствие острой ишемии миометрия. Наиболее выраженный болевой синдром отмечается при использовании эмболов мелкого диаметра и йодсодержащих рентгеноконтрастных сред.
•Субфебрилитет, лейкоцитоз до 9-10 тыс./мкл, а также незначительное повышение СОЭ у 1/3 пациенток.
•К редким симптомам относятся тошнота (15%), рвота (1,7%), дизурия с атонией мочевого пузыря (0,8%).
Метаболическая форма постэмболизационного синдрома обусловлена поступлением продуктов аутолиза некротизированных миоматозных узлов в кровоток и возникновением ряда аутоиммунных и ферментативных реакций. Метаболическая форма развивается на 3-и сутки после ЭМА и длится от 7 до 14 дней.
Для метаболической формы характерны клинические проявления в виде:
•тахикардии 90-110 в минуту;
•озноба;
•болей внизу живота продолжительностью до 5-7 дней;
•длительной гипертермии гектического характера;
•лейкоцитоза с одновременным сдвигом формулы до юных форм и появлением палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ до 22-50 мм/ч;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• повышения белков острой фазы воспаления (у 18,7%), уровня пролактина (у 4,8%).
Латентная форма постэмболизационного синдрома характеризуется слабовыраженными клиническими признаками или их полным отсутствием при наличии изменений в лабораторных, биохимических или гормональных анализах крови.
Возникновение постэмболизационного синдрома следует расценивать не как осложнение ЭМА, а как закономерную реакцию организма на морфофункциональные изменения, которые происходят вследствие вмешательства.
Профилактика болевых ощущений после ЭМА должна начинаться в предоперационном периоде.
•Премедикация перед эндоваскулярной эмболизацией маточных артерий при лечении миомы должна проводиться за 20-30 мин и включать использование ненаркотических анальгетиков центрального действия (трамадол, трамал и др.) и транквилизаторов [феназепам, диазепам (седуксен, реланиум) и др.].
•Коррекция болевой формы
1.Обезболивание:
—перидуральная анестезии в течение 6-12 ч; или
—наркотические анальгетики в первые сутки;
—ненаркотические анальгетики (трамадол, метамизол);
—противовоспалительная терапия (кетарол, ксефокам, диклофенак и
др.);
2.Инфузионная терапия в объеме инфузии 800-1200 мл в течение 1 сут.
3.Антибактериальная терапия до 5 сут после вмешательства (а/б широкого спектра действия).
4.Противопротозойные препараты (метронидазол, орнидазол).
5.Профилактические мероприятия тромбоэмболических осложнений:
—эластическая компрессия нижних конечностей;
—введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан) продолжительностью до 5 сут;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
— прием дезагрегантов (тромбо-асс, аспирин) до 30 сут после эндоваскулярной операции.
Учитывая возможность наступления непреднамеренной эмболизации базальных артерий, питающих эндометрий, и как результат - острой ишемии миометрия и эндометрия вследствие гиперкоагуляции, обусловленной введением эмболов в мелкие сосуды, в целях профилактики данного осложнения в послеоперационном периоде целесообразно использовать:
•ангиопротекторы (пентоксифиллин);
•низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан);
•антиоксиданты (витамин Е, витамин С);
Снятие давящей повязки с места пункции и катетеризации (бедренная артерия) осуществляется через 4 ч от момента оперативного вмешательства. Активизация больных проводится не ранее чем через 9 ч от момента эндоваскулярного вмешательства. Рекомендуемый объем потребляемой жидкости должен составлять 2000 мл/сут в течение 2-4 нед после ЭМА.
Клиническая эффективность ЭМА обусловлена уменьшением размера миоматозных узлов и матки в целом. Выявлено уменьшение размеров матки после ЭМА: к 6 мес наблюдения - на 45-50%, к 12 мес - на 50-55%. У 33% пациенток размер матки через 6-12 мес после ЭМА сопоставим с таковыми у здоровой женщины репродуктивного периода. У большинства больных за второй год наблюдения значимого изменения размеров матки не происходит.
Исходы ЭМА в отдаленном послеоперационном периоде
1.Матка и миоматозные узлы уменьшаются - исчезает патологический симптомокомплекс. После 1-1,5 года наблюдения матка не превышает 12 нед беременности. Пациентку снимают с динамического наблюдения.
2.После ЭМА в различные сроки наблюдения возможна самопроизвольная экспульсия узла (или одного из узлов) или его лизис.
3.Создаются условия для миомэктомии различными доступами - трансцервикальным или абдоминальным (лапароскопическим или лапаротомическим).
Уменьшение размеров матки после ЭМА приводит к сокращению волокон миометрия и самопроизвольной экспульсии миоматозных узлов либо к их выделению в полость матки. Определены закономерности
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
миграции миоматозных узлов, которая происходит по следующим направлениям в зависимости от исходной топографии: в полость матки выделяются субмукозные узлы любых размеров, меняя свой тип с 2-го на 1-й или 0-й, а также интерстициальные узлы с центральным или центрипетальным типом роста при размерах, превышающих диаметр 5 см.
Если после ЭМА формируется 0-й или 1-й тип субмукозной миомы - проводится второй этап лечения: трансцервикальная миомэктомия механическим способом.
Если после ЭМА формируется 1-й или 2-й тип субмукозной миомы, проводится на втором этапе трансцервикальная резекция миомы.
Определяющим фактором для использования гистерорезекции являются размер и тип узла. Гистерорезекция в ранние сроки (через 6-9 мес) после ЭМА технически не отличается от выполнения гистерорезекции миом без предварительной ЭМА. При биполярной гистерорезекции более чем через год после ЭМА могут быть технические особенности: «пластилиновая» консистенция узла, затрудняющая его выделение из мышечного ложа, или плотная кальцинированная капсула, препятствующая резекции миомы.
В качестве одного из самых ранних проявлений лечебного эффекта ЭМА отмечена нормализация менструального цикла в течение 1-го месяца после вмешательства, что обусловлено редукцией артериального кровотока в бассейне маточной артерии.
Неэффективность эндоваскулярного лечения не превышает 7%.
Остаточная васкуляризация узлов возможна из-за:
•дополнительного кровоснабжения миоматозных узлов из других источников - из яичниковой артерии; из влагалищной ветви маточной артерии; 3-го и 4-го порядка передней ветви внутренней подвздошной артерии;
•технической незавершенности ЭМА вследствие: перфорации маточной артерии и невозможности проведения катетера до ее устья; анатомической особенности топографии маточной артерии или ее ангиоспазма; шеечного расположения миоматозного узла больших размеров;
Реваскуляризация может возникнуть из-за:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•дополнительного кровоснабжения из маточно-артериальных анастомозов или шеечной ветви маточной артерии;
•сочетания миомы матки с аденомиозом;
•саркомы матки.
При неэффективности проведенного эндоваскулярного лечения возможна повторная ЭМА за исключением пациенток с подозрением на саркому матки.
Осложнения ЭМА:
1)интраоперационные (0,6%):
◊перфорация маточной артерии с образованием гематомы в предпузырном пространстве или в параметрии - лечение консервативное;
◊диссекция стенки общей подвздошной артерии - наблюдение;
2)в ранний послеоперационный период (до 7 сут) (2,3%):
◊локальные небольшие гематомы в области пункции артерии - наблюдение;
3)в поздний послеоперационный период (от 6 до 12 мес) (6%):
◊воспалительные (пиометра) - (2,5%);
◊гипоменструальный синдром (2,1%) - показана циклическая гормональная терапия;
◊маточная форма аменореи (0,4%) - показаны циклическая гормональная терапия, физиотерапия;
◊яичниковая форма аменореи (1%) - показана ЗГТ.
ФОКУСИРОВАННАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АБЛЯЦИЯ
Инновационным методом лечения миомы матки является неинвазивная дистанционная абляция миоматозных узлов высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. В настоящее время используют два технологических варианта: ФУЗ абляция, выполняемая под контролем МРТ, и аналогичное высокоинтенсивное УЗ-воздействие (HIFU-абляция1), осуществляемое под УЗ-контролем. Принцип действия обоих методов заключается в фокусировании в одной точке УЗ-волн, в результате чего увеличивается энергия, и температура тканей в месте пересечения лучей звуковых волн повышается до 60-90 °С. Данную технологию в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
гинекологии применяют для лечения миомы матки и фиброаденомы молочной железы.
Показания
•Миома матки, симптомная или бессимптомная, подтвержденная клинически и инструментально.
•Медленный рост миомы в динамике.
•Линейные размеры узла 1-9 см (узлы <1 см плохо определяются при разметке).
•Маточные кровотечения.
•Синдром тазовых болей.
•Нарушение функции смежных органов (сдавление мочевого пузыря, прямой кишки) - дизурические расстройства, проблемы дефекации, дискомфорт в области малого таза.
•Проблемы, возникающие во время полового контакта.
•Желание женщины сохранить орган.
Противопоказания
•Злокачественные новообразования гениталий.
•Острые воспалительные заболевания органов малого таза.
•Опухоли яичников.
•Субсерозные миоматозные узлы на тонкой ножке, узлы шейки матки.
•Невозможность выбора безопасного доступа (отсутствие УЗ окна).
•Беременность.
•Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.
•Ожирение 3-4-й степени (вес >120 кг, окружность талии >110 см).
•Наличие металлических и магнитных имплантов, кардиостимулятора.
•Грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, состояние после липосакции в области живота, пластики передней брюшной стенки полимерной сеткой, выраженный спаечный процесс в полости малого таза.
•ВМК.
•Размер миоматозного узла <1 см и >15 см.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi