4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfПри ГЭ без атипии, преимущественно у женщин в постменопаузе, рекомендовано проводить абляцию эндометрия. Наряду с методами абляции I поколения, применяются методы абляции II поколения, более безопасные, требующие меньшего хирургического опыта, хотя и лишенные преимуществ прямой визуализации. Абляция эндометрия является малоинвазивной и эффективной операцией для лечения АМК, однако не может гарантировать полного удаления эндометрия, в связи с этим абляция эндометрия при атипической ГЭ противопоказана.
Однако у ряда больных возникает необходимость в гистерэктомии, показаниями являются:
•атипическая ГЭ или рецидивирующая ГЭ без атипии, выявленная в фазу менопаузального перехода или в постменопаузе;
•неэффективность медикаментозной терапии рецидивирующей ГЭ без атипии, сочетающейся с миомой матки и/или аденомиозом;
•неэффективность медикаментозной терапии атипической ГЭ в репродуктивном возрасте;
•наличие противопоказаний к гормонотерапии при атипической ГЭ.
Дальнейшее ведение пациентки
Тактика ведения больных ГЭ зависит от результатов гистологических исследований контрольных биоптатов или соскобов эндометрия, произведенных после окончания 6-месячного курса терапии.
При нормализации состояния эндометрия и необходимости контрацепции показано назначение КОК или ЛНГ-ВМС. При планировании беременности может быть продолжена терапия прогестагенами в циклическом режиме, при бесплодии - индукция овуляции, не противопоказано проведение ЭКО. Если женщина находится в фазе менопаузального перехода или в постменопаузе, возможно назначение менопаузальной гормонотерапии, предпочтительна комбинация ЛНГ-ВМС с эстрогенами.
При отсутствии или неполном морфологическом эффекте от терапии рекомендовано продолжение курса лечения еще на 6 мес с последующей гистероскопией и диагностическим выскабливанием.
ПРОГНОЗ
Частота рецидивов ГЭ в течение 2 лет после отмены 6-месячного курса гормонотерапии составляет примерно 40%. В связи с этим у женщин с
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
реализованной генеративной функцией необходимо проведение длительной терапии в течение 2 лет и более.
Своевременная диагностика ГЭ, адекватно проведенная терапия служат профилактикой рецидивов ГЭ и развития РЭ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Mills A.M., Longacre T.A. Endometrial hyperplasia // Semin. Diagn. Pathol. 2010. Vol. 27.P. 199-214.
2.Reed S.D., Newton K.M., Clinton W.L., Epplein M., et al. Incidence of endometrial hyperplasia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200, N. 6. P. 678. e1-e6.
3.Iram S., Musonda P., Ewies A.A. Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated?A retrospective non-comparative study of 3006 women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 148, N. 1. P. 86-89.
4.Ewies A.A., Musonda P. Managing postmenopausal bleeding revisited: what is the best first line investigation and who should be seen within 2 weeks? A cross-sectional study of 326 women // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 153, N. 1. P. 67-71.
5.Park J.C., Lim S.Y., Jang T.K., Bae J.G., et al. Endometrial histology and predictable clinical factors for endometrial disease in women with polycystic ovary syndrome // Clin. Exp. Reprod. Med. 2011. Vol. 38. P. 42-46.
6.Zaino R., Carinelli S.G., Ellenson L.H. Tumours of the Uterine Corpus: epithelial Tumours and Precursors. Lyon : WHO Press, 2014. P. 125-126.
7.Gallos I.D., Shehmar M., Thangaratinam S., Papapostolou T.K., et al. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasias systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203. P. 547. e1-e10.
8.Orbo A., Arnes M., Vereide A.B., Straume B. Relapse risk of endometrial hyperplasia after treatment with the levonorgestrel-impregnated intrauterine system or oral proges-togens // BJOG. 2016. Vol. 123, N. 9. P. 1512-1519.
12.2.МИОМА МАТКИ
Миома матки - доброкачественная, моноклональная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток тела и шейки матки.
Существует несколько определений этой доброкачественной опухоли матки - «миома», «фиброма», «фибромиома, «лейомиома», в России чаще применяется термин «миома матки».
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
КОД ПО МКБ-10
D25 Лейомиома матки.
D25.0 Подслизистая лейомиома матки.
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.
D25.2 Субсерозная лейомиома матки.
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Миома матки - наиболее часто встречаемая доброкачественная опухоль у женщин в большинстве стран мира. Распространенность миомы матки различается в отдельных исследованиях, поскольку во многом зависит от изучаемой популяции женщин и применяемых методов обследования. В России, по различным данным, миома матки является причиной гистерэктомии в 50-70% при заболеваниях матки. У 30-35% женщин миома матки диагностируется в репродуктивном возрасте. Как следствие, миома матки становится главной причиной гистерэктомии у женщин во многих странах, например, в США она является основанием приблизительно для 1/3 всех гистерэктомий.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время имеется несколько вариантов классификации миомы матки.
Клинико-анатомическая классификация основана на учете локализации в различных отделах матки и роста опухоли по отношению к мышечному слою матки:
•интрамуральные;
•субмукозные;
•субсерозные;
•межсвязочные;
•шеечные;
•паразитарные.
В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке.
Классификация ВОЗ в зависимости от степени дифференцировки:
• обычная лейомиома - зрелая доброкачественная опухоль;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•клеточная лейомиома;
•причудливая лейомиома;
•лейомиобластома - эпителиоидная лейомиома;
•внутрисосудистый лейомиоматоз;
•пролиферирующая лейомиома;
•лейомиома с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся).
В зависимости от количества узлов миома матки может быть:
•одиночной;
•множественной.
Согласно третичной классификации FIGO:
•тип 0 - субмукозная миома на тонкой ножке;
•тип 1 и тип 2 - определенная часть опухоли расположена интрамурально:
◊тип 1 <50%;
◊тип 2 - 50% и более;
•тип 3 - располагается вне ее полости, но тесно примыкает к эндометрию;
•тип 4 - интрамуральная миома расположена в толще миометрия, но в отличие от трансмуральной опухоли, занимающей всю толщу матки, она не простирается до границ с эндометрием или с серозной оболочкой матки;
•типы 5-7 - субсерозные опухоли представляют собой как бы зеркальное отражение классификации субмукозной опухоли:
◊тип 5 включает интрамуральный компонент, по крайней мере на
50%;
◊тип 6 - <50% опухоли располагается интрамурально;
◊тип 7 - опухоль соединяется с серозной оболочкой с помощью ножки;
•тип 8 - субсерозная миома («паразитная миома матки»), которая может прирастать к кишечнику, сальнику или брыжейке, теряя свое первичное кровоснабжение от матки.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
При наличии нескольких миоматозных узлов первым упоминается тот, что связан с эндометрием, и вторым - связанный с серозной оболочкой матки (например, 2-5).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторы, потенциально связанные с генезом опухоли, можно условно представить 4 категориями:
1)предрасполагающие или факторы риска;
2)инициаторы;
3)промоутеры;
4)эффекторы.
Факторы риска миомы матки (предрасполагающие)
Самый важный аспект этиологии миомы матки - инициатор роста опухоли - остается неизвестным, хотя теории инициирования ее туморогенеза существуют. Одна из них подтверждает, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к росту митотической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций. Другая гипотеза предполагает наличие врожденных генетически детерминированных изменений миометрия у женщин, больных миомой матки. Наличие генетической предрасположенности к миоме матки косвенно подтверждается этническим и семейным характером заболевания.
Риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщин, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также ожирение с выраженной ароматизацией андрогенов в эстрон в жировой ткани. Согласно одной из гипотез, основополагающую роль в патогенезе миомы матки играют эстрогены. В определенной мере эта гипотеза подтверждается клиническими испытаниями, оценивавшими эффективность лечения миомы матки агонистами ГнРГ, на фоне которой наблюдается гипоэстрогенемия, сопровождаемая регрессом миоматозных узлов.
Клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что и эстрогены, и прогестерон могут быть важными стимуляторами роста миомы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, гиперплазию эндометрия, мелкокистозные изменения яичников, дисгормональные заболевания молочных желез.
При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы, как правило, отсутствуют, так как функциональная активность матки не меняется.
Симптомная миома матки чаще развивается при атипичных локализациях узлов больших размеров.
Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла визуализируется при влагалищном исследовании сглаживанием передней, задней губы либо всей шейки со смещением наружного зева к противоположной локализации узла стенке таза.
Расположение субсерозного или интерстициального узла в области перешейка (антецервикальная локализация) может приводить к изменению и нарушению функции мочеиспускания за счет сдавления и нарушения иннервации мочевого пузыря. При парацервикальной локализация узел исходит из боковых отделов шейки матки. Мочеточник бывает сложно катетеризировать до операции, он может быть распластан на узле. Субперитонеальная миома иногда отслаивает брюшину от задней поверхности передней брюшной стенки, вызывая при вхождении в брюшную полость опасность ранения мочевого пузыря.
Ретроцервикальная локализация - узел исходит из задней поверхности шейки матки, растет в сторону прямой кишки с симптомами ее сдавления, появлением запора, изредка - лентообразного кала. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева образуется узел ретроперитонеальной локализации. Узел отслаивает брюшину от позвоночника, при этом возможно развитие гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Узлы опухоли могут сдавливать крестцовые нервы и вызывать корешковую боль - так называемый вторичный ишиас. Параметральный рост миомы также вызывает болевую симптоматику, так как давит на сплетения, возможно нарушение кровообращения в области малого таза, развивается венозный застой, а также тромбоз вен малого таза и нижних конечностей.
При наличии миоматозного узла, расположенного по задней стенке тела матки, самым частым клиническим симптомом является ноющая боль в крестце и пояснице.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Интерстициальные миомы нарушают сократительную способность миометрия, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и как результат - длительные и обильные маточные кровотечения.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при миоме матки.
Причинами обильных кровотечений, кроме названных выше, могут быть образование сосудов эндотелиального типа в процессе образования миомы, венозный застой при опущении «отяжелевшей» матки, нарушение кровообращения в толще миометрия вследствие расширения венозных сплетений мио- и эндометрия в сочетании с усилением артериального кровоснабжения, появление гиперплазии эндометрия как следствия «стимуляции потреблением», вторичные изменения в системе гемостаза и субмукозная локализация миоматозного узла. АМК наиболее характерны для быстрорастущей миомы.
Для субмукозных узлов, деформирующих полость матки (I типа), и узлов на ножке (0 типа) типичны периодически возникающая схваткообразная боль внизу живота, а также появление жидких выделений с ихорозным запахом из влагалища. Боль и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические симптомы ослабевают.
Болевой синдром у каждой третьей больной миомой матки проявляется в виде вторичной дисменореи, схваткообразной боли при субмукозном расположении узла, ноющей боли при быстром росте, больших размерах, межсвязочном расположении опухоли, сдавлении соседних органов, дегенеративных изменениях в узле и сопутствующих воспалительных заболеваниях половых органов.
При перекруте ножки субсерозного узла развивается клиническая картина острого живота (см. главу 23 «Острый живот в гинекологии»).
Заболевание не наблюдают у девочек до менархе. С появлением менструаций можно обнаружить миому матки. Случаи имеют единичный характер, прослеживается отягощенная наследственность по наличию миомы матки у близких родственников.
Онкологическую настороженность должны вызывать женщины, вступающие в менопаузу с большими размерами опухоли, узлами субмукозной локализации или с центрипетальным ростом, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени, при отсутствии регресса миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасен в отношении развития саркомы.
ДИАГНОСТИКА Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковое исследование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков является методом первичной диагностики миомы матки и динамического наблюдения за развитием опухолевого процесса, выбора лечебного воздействия. На основании прогностических акустических признаков эхография предоставляет возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциации с другими заболеваниями миометрия (аденомиоз, саркома).
Современные 3/4D-технологии позволяют получить в коронарной плоскости сканирования дополнительную информацию по пространственной локализации в отношении полости матки межмышечных с центрипетальным ростом и подслизистых узлов.
Эхогистерография на фоне инсталлированной жидкости и разведения стенок полости матки существенно расширяет возможности контурирования узла, тем самым детализируя его локализацию в полости матки.
При цветовом допплеровском картировании оценивают качественные и количественные параметры его кровотока. В подавляющем большинстве случаев немозаичный кровоток регистрируют по периферии и лишь в 1/3 - внутри его. При так называемых пролиферирующих узлах тип кровотока диффузный или смешанный. Оценка количественных параметров кровотока при цветовом допплеровском картировании позволяет предположить гистотип опухоли. Скорость кровотока (Vmax) в простой и пролиферирующей миоме невысока и находится в диапазоне от 0,12 до 0,25 см3/с, а индекс резистентности - 0,58-0,69 и 0,50-0,56 соответственно. Высокая скорость артериального мозаичного кровотока (Vmax - 0,40 см3/с) в совокупности с низкими показателями индекса резистентности (индекс резистентности - 0,40) позволяет заподозрить саркому матки.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике миомы матки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Применение современной мультисрезовой КТ, особенно при искусственном контрастировании, позволяет с высоким разрешением не только определять состояние и взаимоотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, но и диагностировать наличие кровотечений в остром периоде, а также внедрять в гинекологию методы интервенционной радиологии. КТ органов малого таза проводят чаще в положении пациентки на спине.
Однако методы лучевой диагностики, использующие ионизирующее излучение, в гинекологии, и особенно при обследовании девочек, девушек и женщин репродуктивного возраста, по понятным причинам нежелательны из-за лучевой нагрузки, а это значит, что в подавляющем большинстве клинических случаев к ним следует прибегать только по строгим клиническим показаниям.
Спиральная/мультиспиральная компьютерная томография
При спиральной КТ с контрастным внутривенным усилением миому определяют в виде мягкотканного образования, вызывающего деформацию и/или выпячивание за пределы наружного контура матки или деформирующего полость матки. Миомы матки имеют четко очерченную капсулу и однородную структуру с мягко-тканной плотностью - 40-60 HU.
При мультисрезовой спиральной КТ миом с введением рентгеноконтрастных средств можно получить данные о состоянии сосудов малого таза, что очень важно для выявления основного питающего сосуда при планировании рентгенохирурги-ческого лечения миомы эмболизацией маточной артерии.
Множественная миома определяется в виде единого конгломерата мягкотканной плотности с ровными четкими контурами, овальной формы с гомогенной внутренней структурой. При больших миомах можно наблюдать сдавление и деформацию мочевого пузыря, мочеточников. При развитии дегенеративно-некротических изменений структура миомы становится неоднородной, с зонами пониженной плотности вследствие нарушения кровоснабжения. При субмукозных миомах в центре матки определяют мягкотканное образование, повторяющее конфигурацию полости матки. Контуры его ровные, четкие, окружены гиподенсивным ободком эндометрия, оттесненным узлом. В паренхиматозную фазу контрастирования миоматозный узел четко выделяется на фоне окружающего миометрия. Нередко в миоматозных узлах образуются кальцинаты в виде единичных вкраплений и массивных участков.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Магнитно-резонансная томография
Миоматозные узлы на магнитно-резонансных томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов на МРТ в I фазе менструального цикла является низкая интенсивность магнитно-резонансного сигнала на Т2 ВИ, близкая к магнитнорезонансному сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью магнитнорезонансного сигнала, изоинтенсивной миометрию, за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Для небольших узлов более характерна их однородная структура. Минимальный диаметр выявляемых узлов около 0,3-0,4 см. За более мелкие образования, по магнитно-резонансной характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счет не только резкого изменения кровотока при менструациях, но и дегенеративных процессов в узле. Реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияния в миоматозный узел, более характерные для крупных узлов, которые, как правило, имеют гетерогенную структуру.
В целом при МРТ органов малого таза, независимо от фазы цикла, можно выявить 5 типов миоматозных узлов:
1)c однородным гипоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом, аналогичным скелетным мышцам;
2)c неоднородной преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений за счет дегенерации с формированием отека и гиалиноза;
3)c изоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом, аналогичным ткани миометрия, за счет малого содержания коллагена;
4)c высоким магнитно-резонансным сигналом за счет кистозной дегенерации;
5)c варьирующим магнитно-резонансным сигналом на Т2 ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности на Т1 ВИ при дегенеративных изменениях с кровоизлиянием.
Миомы с дегенеративными изменениями (гиалиновые, кистозные) имеют характерный пятнистый или гомогенный вид с неоднородным по интенсивности сигналом. При кальцификации миома выглядит как
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi