4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Своевременная диагностика остеопороза и адекватное лечение позволят предотвратить у них «каскад» переломов, характерных для остеопороза. В качестве скрининга наиболее целесообразен FRAX - метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска. FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение последующих 10 лет. FRAX рассчитывается для жителей России по российской модели. Наиболее точно расчет проводится в Интернете по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Возможно также вычисление FRAX с помощью специальных таблиц либо калькулятора.

Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия -ДРА) нецелесообразен. Вместе с тем рекомендуется проводить ДРАденситометрию всем женщинам старше 65 лет, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии у них клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты УЗИ костной ткани (костная ультрасонометрия).

Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов

Модель FRAX® вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных остеопорозных переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных ДРА-денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. рис. 11.3) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10летнего абсолютного риска основных остеопорозных переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза, если в зеленую зону - то оценку риска перелома повторить через 1 год.

•В целях профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей и достаточное поступление витамина D (А).

•Людям с риском остеопороза или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ/сут. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D).

•Активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D).

•Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе в целях профилактики остеопороза дополнительно к перечисленному выше может назначаться ЗГТ женскими половыми гормонами независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечнососудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом оценки польза/риск (B).

•В целях профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В).

МГТ снижает риск переломов, включая вертебральные и переломы шейки бедра, даже у женщин без повышенного риска переломов независимо от возраста. МГТ также снижает риск переломов у пациентов с остеопенией. Дозы 0,625 мг для конъюгированных форм эстрогенов и 2 мг для эстрадиола для перорального использования обладают доказанным антипереломным эффектом. Доказана эффективность более низких доз эстрогенов в составе МГТ как антирезорбтивных средств, обеспечивающих защиту от потери МПК как для пероральных форм конъюгированных эстрогенов, эстрадиола (17β-эстрадиол), так и для трансдермальных (17β-эстрадиол). В рандомизированных контролируемых исследованиях доказан антипереломный эффект тиболона - синтетического препарата, обладающего эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами. Тиболон снижает риск как вертебральных, так и невертебральных переломов. В многочисленных исследованиях показано, что терапия эстрогенами снижает риск переломов не только за счет повышения МПК. Кроме того, эстрогены увеличивают всасывание кальция и его реабсорбцию в почках. Они ускоряют гидроксилирование витамина D и регулируют гомеостаз паратиреоидного гормона. Гормональная терапия способствует сохранению качества кости и межпозвонковых дисков у женщин в постменопаузе.

Возраст начала МГТ имеет ключевое значение. Среди женщин в возрасте до 60 лет и/или длительностью менопаузы до 10 лет преимущества гормональной терапии, как правило, превышают риски. Длительность терапии не имеет ограничений и определяется целями лечения и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ежегодной оценкой пользы/риска индивидуально для каждой пациентки. Важно отметить, что протективный эффект МГТ на костную ткань прекращается после отмены лечения, хотя защитный антипереломный эффект может сохраняться еще какое-то время. После отмены МГТ потеря МПК может возобновляться и в течение 2-4 лет состояние костной ткани возвращается к исходному.

Продолжение приема МГТ с единственной целью профилактики переломов должно обязательно учитывать другие возможные долгосрочные положительные эффекты терапии, а также возможные риски.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом/ под ред. О.М. Лесняк: Алексеева Л.И. [и др.]: Российская ассоциация по остеопорозу. Ярославль: ИПК «Литера», 2012. 24 с.

2.Лесняк О.М., Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Белая Ж.Е. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция у взрослого населения России и пациентов состеопорозом (по материалам клинических рекомендаций) // Науч.-практ. ревматология. 2015. № 4(53). С. 403-408.

3.Школа здоровья. Остеопороз : руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 64 с.

4.DeVilliers T.J., Gass M.L., Haines C.J., et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 203-204.

5.Panay N., Hamoda H., Arya R., et al., The 2013 British Menopause Society, Women Health Concern recommendation on hormone replacement therapy // Menopause Int. 2013. Vol. 19, N 2. P. 59-68.

6.Goodman N.F., Cobin R.H., Ginzburg S.B. Katz I.A., et al. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of menopause. 2015.

7.Baber R.J., Panay N., Fenton A.; the IMS Writing Group (2016): 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19, N 2. P. 109-150.

8.Kanis J.A., Burlet N., Cooper C., et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos. Int. 2008. Vol. 19. P. 399-428.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

9.Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, - Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» publications.

10.WHO Study Group «Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis». Geneva, Switzerland : World Health Organization, 1994.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Глава 12. Доброкачественные заболевания половых органов

12.1. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперплазия эндометрия - это нефизиологическая пролиферация эндометриальных желез с различными изменениями фенотипических свойств клеток и увеличением железисто-стромального соотношения более 1.

КОДЫ ПО МКБ-10

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

В связи с введением новой классификационной системы и терминологии гиперплазии эндометрия (ГЭ) указанные коды по МКБ-10 следует рассматривать как устаревшие, статистически достоверные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ГЭ связана с ее гистологическим типом, клинической манифестацией и возрастом женщины. Популяционную частоту ГЭ оценить трудно, поскольку ее диагностика основывается не на данных УЗИ, а на результатах гистологических исследований образцов ткани эндометрия. Согласно результатам популяционного исследования (2009) повозрастной частоты различных форм ГЭ, обобщенная частота ГЭ составила 133 на 100000 женщин-лет, частота простой, комплексной и атипической ГЭ58, 63 и 17 наблюдений на 100000 женщин-лет. Пик частоты простой и комплексной гиперплазии эндометрия приходится на возраст 50-54 года, атипической ГЭ - на возраст 60-64 года. По сводным данным, частота простой гиперплазии эндометрия составляет 4-10%, атипической ГЭ 1-2%, среди больных с кровотечениями и СПКЯ частота ГЭ может достигать 10-20%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время используется классификация ВОЗ и Международного общества гинекологов-патологов, предложенная в 1999 и одобренная в

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

2003 г. В соответствии с классификацией, в зависимости от отсутствия или наличия гистологической атипии, ГЭ подразделяется на 2 основных типа - неатипическую и атипическую. В каждой из этих групп выделяют простую и комплексную гиперплазию, связанную со степенью выраженности нарушений архитектоники эндометрия (наличие скученности, ветвления, почкования желез, структур «железа в железе») и железистостромального соотношения.

В 2014 г. эксперты ВОЗ предложили бинарную классификацию ГЭ. Выделены 2 формы ГЭ (без подразделения на простую и комплексную) - гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия эндометрия/эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия.

Термин «аденоматозная гиперплазия» предлагается не использовать.

Гистопатологические и молекулярные изменения, ассоциированные с типом ГЭ, определяют риск злокачественной трансформации эндометрия. ГЭ без атипии имеет низкий потенциал малигнизации, составляющий 1- 6%, и не рассматривается как предраковое состояние эндометрия. При атипической ГЭ риск развития РЭ может возрастать до 30-50%, в 25-46% атипическая ГЭ может сочетаться с РЭ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Известные факторы риска ГЭ и РЭ:

•раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет) увеличивают риск ГЭ и РЭ в 2-2,5 раза;

•избыточная масса тела и ожирение (увеличивают риск ГЭ и РЭ в 2-10 раз в зависимости от степени его выраженности);

•СПКЯ (увеличивает риск ГЭ и РЭ в 3-4 раза);

•хроническая ановуляция и бесплодие (увеличивают риск ГЭ и РЭ в 2-10 раз);

•эстроген-продуцирующие опухоли яичников (гранулезоклеточные опухоли и др.), на фоне которых ГЭ отмечаются в 47-93%;

•СД 2-го типа увеличивает риск ГЭ в 2-5 раз;

•менопаузальная терапия эстрогенами увеличивает риск развития ГЭ и РЭ в 4-15 раз;

•адъювантная терапия РМЖ тамоксифеном - селективным модулятором эстрогеновых рецепторов, риск ГЭ и РЭ увеличивается в 2-7,5 раза.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Предполагается, что действие факторов риска может реализовываться путем различных механизмов, основным из которых является избыточное влияние эстрогенов как за счет дефицита прогестерона, так и избыточного гонадного и внегонадного синтеза эстрогенов. Эстрогенопосредованная стимуляция клеточного роста во многом зависит от активности ферментных систем биосинтеза эстрогенов: снижения сульфатрансферазной активности, повышения сульфатазной и ароматазной. Гиперэстрогения может оказывать действие на экспрессию генов, приводя к изменению регуляции клеточных сигналов и развитию ГЭ. В настоящее время выявлена зависимость между активностью метаболитов эстрогенов и развитием опухолей в эстрогензависимых тканях. В генезе ГЭ играют роль и такие факторы, как изменения рецепторного фенотипа эндометрия (увеличение эстрогеновых рецепторов), повышение уровня циклооксигеназы-2 и простагландинов, нарушения экспрессии факторов роста, обладающих митогенным и ангиогенным влиянием. Наряду с половыми стероидами они оказывают влияние на процессы пролиферации и апоптоза, приводя к их дисбалансу, в котором наиболее значимую роль играет ингибирование запрограммированной гибели клеток эндометрия.

С современных позиций в развитии ГЭ и РЭ могут быть задействованы не только эндогенные и экзогенные факторы риска, но и мутации ряда генов. По мере увеличения тяжести патологического процесса в эндометрии возрастает частота мутаций гена подавления роста опухоли PTEN, онкогена к-ras, многофункционального белка β-катенина, прогрессивно накапливаются изменения на микросателлитных локусах регуляторных генов, так называемая микросателлитная нестабильность, отмечаются дефекты генов системы репарации ДНК (hMLN-2, hMSH-1). Подобные нарушения приводят к аккумуляции ДНК-репликационных ошибок и риску возникновения микросателлитной нестабильности, способствуя канцерогенезу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления ГЭ - АМК, и только в 10% наблюдений болезнь протекает бессимптомно, диагностируется на основании результатов УЗИ. АМК чаще возникают на фоне задержек менструаций, реже - на фоне регулярного ритма менструаций.

У больных ожирением доминирует олигоменорея, чередующаяся с АМК, в то время как при его отсутствии примерно с одинаковой частотой меноррагии и/или метроррагии наблюдаются как на фоне олигоменореи,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

так и при регулярном ритме менструаций. Наличие АМК часто сопряжено с возникновением железодефицитной анемии.

Клиническое течение ГЭ вариабельно - от спонтанной регрессии до прогрессирования в РЭ.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора рациональной тактики ведения необходима верификация диагноза с уточнением типа ГЭ. Для диагностики важна оценка характера менструального цикла, поскольку ГЭ, как правило, манифестируется АМК. В рамках клинико-анамнестического обследования уточняют наличие гинекологических заболеваний, бесплодия, гиперпластических процессов эндометрия, число ранее произведенных диагностических выскабливаний, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем, определяют ИМТ и объем талии для диагностики ожирения и распределения жировой ткани.

Лабораторная и визуальная диагностика включает:

•определение уровня ХГЧ по сыворотке крови (для исключения беременности);

•клинический анализ крови, включая тромбоциты (обследование на наличие анемии);

•коагулограмма (для исключения нарушений свертывающей системы крови);

•гормональное обследование - при нерегулярном ритме менструаций;

•Пап-тест (для исключения болезней шейки матки);

•УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и/или абдоминальное), производимое в 1-ю фазу цикла или на фоне АМК, рассматривается как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндо- и миометрия. Согласно оценке АСОУ, в постменопаузе толщина эндометрия должна быть не более 4 мм. В таких случаях риск малигнизации не превышает 1%. В репродуктивном возрасте эхографические критерии ГЭ четко не обозначены. В клинической практике увеличение М-эха более 7-8 мм на 5-7-й день цикла при неоднородной его структуре с эхогенными включениями позволяет заподозрить ГЭ;

•соногистерография проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных заболеваний, локализации и размеров поражений

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

(метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией);

•допплерометрия может дать дополнительную информацию об изменениях эндометрия и миометрия;

•аспирационная Пайпель-биопсия эндометрия производится при подозрении на ГЭ, когда отсутствуют четкие данные (клинические или эхографические), указывающие на наличие измененного эндометрия;

•диагностическая гистероскопия с прицельной, аспирационной биопсией или раздельным диагностическим выскабливанием имеет большую информативность, чем аспирационная Пайпель-биопсия, производимая без визуализации. Это особенно важно при диагностике очаговых изменений эндометрия, к числу которых относят не только полипы, но и атипическую ГЭ и РЭ, нередко выявляющиеся в виде фокальных поражений. Морфологическое исследование эндометрия и эндоцервикса-золотой стандарт диагностики ГЭ, проводится для исключения предраковых поражений эндометрия и РЭ. Точность морфологической диагностики зависит от метода забора биологического материала, типа ГЭ и квалификации патолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку молекулярно-генетические маркеры, позволяющие прогнозировать дальнейшее развитие заболевания, пока не определены, большинство авторов придерживаются точки зрения о необходимости гормонотерапии, хотя доказательных данных ее эффективности нет. Терапия назначается после получения результата гистологического исследования соскоба или Пайпель-биопсии эндометрия. Основная цель медикаментозной терапии - вызвать регрессию ГЭ, провести профилактику рецидивов и предотвратить прогрессию в РЭ. Подбор гормонотерапии определяется морфологическим типом ГЭ, возрастом женщины, наличием ожирения и желанием сохранить репродуктивную функцию. Лечение ГЭ может быть медикаментозным или хирургическим.

Важная роль отводится модификации образа жизни, снижению массы тела, уменьшению потребления продуктов животного происхождения с увеличением растительного, повышению физической активности. Эти программы - важный компонент комплексного лечения больных ГЭ.

Исходя из позиций избыточного влияния эстрогенов и дефицита прогестерона, международным стандартом лечения ГЭ в настоящее время является назначение прогестагенов. Механизмы действия прогестагенов на эндометрий многообразны, до конца не ясны и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

продолжают изучаться. Прогестагены оказывают антипролиферативный эффект на эндометрий за счет снижения экспрессии эстрогеновых рецепторов, влияния на ферментные системы, участвующие в конверсии более активных эстрогенов в менее активные. Действие прогестагенов может опосредоваться уменьшением экспрессии прогестероновых рецепторов или изменением соотношения изоформ прогестероновых рецепторов, обладающих разной функциональной активностью. Прогестагены могут оказывать ингибирующее воздействие на ядерный фактор, а также повышать уровень экспрессии PTEN.

При ГЭ без атипии (простая и комплексная) в репродуктивном возрасте и в фазе менопаузального перехода прогестагены назначают в циклическом режиме (во 2-ю фазу цикла или по 21-дневной схеме). При рецидивирующей неатипической ГЭ, сочетании ГЭ с пролиферативными процессами миометрия, а также приатипической ГЭ у женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией прогестагены назначаются в непрерывном режиме. Лечение прогестагенами во 2-ю фазу цикла вызывает секреторную трансформацию эндометрия, назначение по 21-дневной схеме чаще приводит к децидуоподобным изменениям, непрерывный режим терапии обеспечивает атрофию эндометрия, что имеет большое значение при лечении рецидивирующих процессов и атипической ГЭ.

Для лечения ГЭ наиболее часто применяются такие прогестагены, как медроксипрогестерон ацетат и мегестрол ацетат. Эффективность циклического приема медроксипрогестерона ацетата составляет 60-70%, непрерывного - приближается к 100%. Однако приходится констатировать, что в нашей стране эти виды прогестагенов малодоступны. Прогестагены используются не только перорально и внутримышечно, но и локально вагинально или внутриматочно в виде ЛНГ-ВМС. Шестимесячный курс лечения микронизированным прогестероном в дозе 200-400 мг/сут приводит к регрессу ГЭ без атипии в 65-75% наблюдений. Гистологическая регрессия ГЭ без атипии под воздействием ЛНГ-ВМС, по совокупным данным, составляет 90-100%, атипической ГЭ - 65-85%. Высокая эффективность терапии обеспечивается достижением высокой концентрации ЛНГ в эндометрии, при низкой концентрации в сыворотке крови. Это позволяет минимизировать возникновение нежелательных системных воздействий и дает возможность ее длительного использования с соблюдением режима дозировки препарата.

На фоне гормонотерапии рекомендуется УЗИ-мониторинг, после 6 мес - контроль морфологического состояния эндометрия.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi