4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

могут быть оценены с помощью методов визуализации и гистологии, тогда как группа COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (неструктурные).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вбольшом количестве работ показано, что у больных в пери- и постменопаузе основной причиной маточных кровотечений являются гиперпластические процессы эндометрия. Ведущая роль в возникновении гиперпластических процессов эндометрия у женщин периода пери- и постменопаузы принадлежит изменениям в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе. В перименопаузе начинается старение гипоталамуса, приводящее к нарушению механизмов обратной связи и увеличению выделения гонадотропинов: ЛГ и ФСГ с 45 лет. В результате продолжающихся изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе в постменопаузе ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ - в 14 раз по сравнению с секрецией их в репродуктивном периоде. Одновременно происходят инволютивные изменения в яичниках в этот период жизни женщины: процесс гибели ооцитов и примордиальных фолликулов ускоряется. На смену овуляторным циклам в этом возрастном периоде приходят циклы с недостаточностью желтого тела, затем ановуляторные.

Впостменопаузе основным эстрогеном является эстрон, образующийся в жировой и мышечной ткани из андростендиона, который больше секретируется надпочечниками и в меньшей степени яичниками. Описанные выше изменения приводят к развитию гиперэстрогении. Кроме указанных факторов, гиперэстрогении способствуют:

1)избыточная периферическая конверсия андрогенов в эстрогены при ожирении, особенно висцеральном;

2)гормонпродуцирующие структуры в яичнике (текоматоз, текома, гранулезо-клеточная опухоль);

3)заболевания печени с нарушением инактивационной и белковосинтетической (снижение синтеза белков-носителей стероидных гормонов) функций;

4)заболевания надпочечников;

5)гиперинсулинемия при СД, приводящая к гиперплазии и стимуляции стромы яичника.

Наиболее частыми причинами маточных кровотечений в перименопаузальном периоде, кроме гиперпластических процессов эндометрия, являются заболевания миометрия: аденомиоз, миома матки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

У пациенток в постменопаузе основная причина маточных кровотечений - полипы эндометрия (56%), реже простая и атипическая гиперплазия и РЭ. Кровотечения в пери- и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и вследствие нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, хронического эндомиометрита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина аномальных маточных кровотечений в большей мере зависит от периода жизни пациентки и вида патологических изменений в половых органах.

АМК в перименопаузе могут проявляться ациклическими (межменструальными) кровяными выделениями из половых путей и кровотечениями, связанными с менструальным циклом: циклические с увеличением кровопотери (гиперменорея) или большей продолжительностью менструальных выделений (полименорея).

В постменопаузе как доброкачественные, так и злокачественные процессы эндометрия часто клинически проявляются кровяными выделениями из половых путей, но нередко остаются бессимптомными и обнаруживаются только при УЗИ малого таза. Маточные кровотечения как в пери-, так и в постменопаузе могут рецидивировать.

ДИАГНОСТИКА

Кровотечение из половых путей - симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин их возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи:

1)оценить интенсивность и характер кровотечения;

2)выяснить генез кровотечения - маточное или нематочное;

3)локализацию кровотечения: влагалище, шейка матки, уретра;

4)связь кровотечения с влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии.

В целях выяснения генеза кровотечения больным проводят комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее:

•клинико-анамнестическое обследование с оценкой кровопотери;

•анализ характера менограмм;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•клинический анализ крови;

•биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты);

•исследование свертывающей системы крови;

•гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы - гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках - СА-125, НЕ-4);

•трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

•цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

•МРТ органов малого таза (по показаниям);

•онкоцитологеское исследование отделяемого шейки матки (Пап-тест);

•кольпоскопия;

•гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса.

Показанием для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания в постменопаузе являются кровяные выделения, даже впервые возникшие, величина М-эха более 4 мм и неоднородность структуры эндометрия при УЗИ. У пациенток периода постменопаузы с маточными кровотечениями и эндоскопическими признаками РЭ (наличие папилломатозных разрастаний, распадающихся под током вводимой жидкости, и распространенность процесса на протяжении) достаточна биопсия эндометрия с гистологическим исследованием. Полное удаление патологической ткани у этих пациенток нецелесообразно ввиду риска перфорации матки, усиления кровотечения, а также в целях соблюдения абластики.

В перименопаузе показанием для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания являются аномальные маточные кровотечения.

При наличии АМК у пациенток периода перименопаузы с аденомиозом и миомой матки, отсутствием данных за утолщение эндометрия при УЗИ возможна аспирационная биопсия эндометрия с гистологическим исследованием.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведенного выше комплексного клинико-лабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери- и постменопаузе и обусловленных наличием:

•полипов эндометрия и эндоцервикса;

•гиперпластических процессов эндометрия;

•аденокарциномы эндометрия;

•РШМ;

•субмукозного миоматозного узла;

•саркомы матки.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на остановку кровотечения, выяснение их причины и профилактику рецидива.

Лечебные мероприятия на первом этапе направлены на остановку маточного кровотечения. С этой целью проводятся гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и слизистой оболочки тела матки.

У пациенток периода перименопаузы при наличии субмукозной миомы матки, гиперплазии эндометрия, полипа эндометрия может быть проведена гистерорезекция (тотальная или субтотальная) с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани и динамическим наблюдением при наличии доброкачественных изменений удаленной ткани. В случае атипических изменений в резецированной ткани при морфологическом исследовании в последующем тактика должна быть пересмотрена в пользу оперативного лечения (гистерэктомия, расширенная гистерэктомия).

В постменопаузе субмукозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типа не являются показанием для гистерорезекции. Полипы эндометрия и миоматозные узлы небольших размеров 0-го типа возможно резецировать. При гистологическом исследовании, свидетельствующем о доброкачественном характере удаленных тканей, показано наблюдение за пациенткой с УЗ-контролем. Наличие железистых разрастаний, характерных для гиперплазии эндометрия при визуальном осмотре у пациенток периода постменопаузы, служит показанием только для

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием. Морфологическое подтверждение железистой или атипической гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы является показанием для гистерэктомии в последующем.

У пациенток периода перименопаузы и постменопаузы, которым произведено только раздельное диагностическое выскабливание, после получения результата гистологического анализа, свидетельствующего о доброкачественном характере удаленной ткани, возможна абляция эндометрия (балонная, микроволновая, лазерная) в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии. При отсутствии противопоказаний - гормонотерапия с учетом возраста.

При отсутствии эффекта от проведенной дифференцированной терапии маточных кровотечений и устранения их причин требуется пересмотр тактики ведения в пользу гистерэктомии.

Наряду с основным лечением при наличии кровяных выделений иногда необходимо назначение гемостатической терапии, включающей ингибиторы простагландинсинтетазы (мефенамовой кислоты 1500 мг/сут, флурбипрофена 200 мг/сут, напроксена 750 мг/сут), ингибиторы фибринолиза (транексамовую кислоту 3-6 г/сут, аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут), лекарственные средства, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов (этамзилат - 1-2 г/сут).

ПРОФИЛАКТИКА

Пациентки с маточными кровотечениями в пери- и постменопаузе должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет после обследования и лечения. Скрининг-методом является УЗИ, которое позволяет выявить изменения М-эха и оценить состояние яичников. Выявление УЗ-признаков, свидетельствующих об утолщении эндометрия и изменении его структуры, является показанием для углубленного обследования пациентки (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание).

ПРОГНОЗ

При дифференцированном подходе к тактике ведения пациенток с маточными кровотечениями с учетом возраста, характера изменений в эндометрии и миометрии с оценкой состояния яичников прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 672 c.

3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

11.4. ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризуемое снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

КОД ПО МКБ-10

M80 Остеопороз с патологическим переломом.

M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом.

M81 Остеопороз без патологического перелома.

M81.0 Постменопаузный остеопороз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и у 27% мужчин. Это означает, что остеопорозом страдают около 14 млн человек. При одномоментном эпидемиологическом исследовании среди городского населения России оказалось, что 24% женщин в возрасте 50 лет и старше ранее уже имели по крайней мере один клинически выраженный перелом. Частота переломов проксимального отдела бедра составляет 239 случаев на 100000 населения. Летальность в течение первого года после этого перелома достигает 40%. У больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, каждый третий утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

КЛАССИФИКАЦИЯ

85% заболеваний относятся к первичному остеопорозу, преимущественно пост-менопаузальному.

• А. Первичный остеопороз

1.Постменопаузальный остеопороз (I тип).

2.Сенильный остеопороз (II тип).

3.Ювенильный остеопороз.

4.Идиопатический остеопороз.

• Б. Вторичный остеопороз

I. Заболевания эндокринной системы. II. Ревматические заболевания.

III. Заболевания органов пищеварения. V. Заболевания крови.

VI. Другие заболевания и состояния.

1.Иммобилизация.

2.Овариэктомия.

3.Хронические обструктивные заболевания легких.

4.Алкоголизм.

5.Нервная анорексия.

6.Нарушения питания.

7.Трансплантация органов.

VII. Генетические нарушения. VIII. Медикаменты.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В структуре первичного остеопороза на долю постменопаузального приходится 85% заболевания. Известно, что максимальная потеря костной массы, достигающая 3-5% в год, отмечается в первые 3-5 лет после последней менструации. Костная ткань подвергается динамическому ремоделированию в течение всей жизни человека. Этот процесс начинается с резорбции кости под влиянием остеокластов, в

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

дальнейшем образовавшаяся полость заполняется новой неминерализованной костью, синтезируемой остеобластами, после чего усиливается минерализация и формируется зрелая костная ткань. Особенности гормонального статуса, меньшие размеры костей, общая костная масса у женщин предрасполагают к переломам. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни в сравнении с мужчинами. Эстрогены относятся к числу основных системных гормонов, играющих важную роль в поддержании костной массы, выступая в качестве регуляторов межклеточного взаимодействия, подавляя негативное влияние оксидативного стресса на костную ткань.

Эстрогены участвуют в регуляции взаимосвязанных процессов резорбции и образования костной ткани, поэтому снижение их уровня в постменопаузе приводит к развитию дисбаланса и усилению резорбции. Оба процесса: увеличение резорбции кости и уменьшение формирования кости - приводят к снижению прочности кости и к переломам при минимальной нагрузке на скелет (низкотравматические переломы). Чем ниже возраст менопаузы, тем выше риск остеопороза в последующем (рис. 11.2).

Факторы риска

При остеопорозе нет характерной, в том числе ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретает особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Необходимо целенаправленное выявление пациенток с факторами риска остеопороза и переломов для организации профилактики либо формирования групп риска в целях дальнейшего обследования для диагностики или исключения остеопороза (табл. 11.5).

Таблица 11.5. Основные факторы риска остеопороза и переломов костей и уровни доказательности

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ИМТ <20 кг/ м2 и/или масса тела менее 57 кг (А)

* Низкий уровень эстрадиола у женщин: преждевременная недостаточность яичников (до 40 лет), ранняя менопауза у женщин (40-45 лет) и/или хирургическая менопауза (двусторонняя овариэктомия).

Рис. 11.2. Патогенез постменопаузального остеопороза. Снижение образования эстрогенов приводит к повышению уровней лиганда рецептора активатора ядерного фактора κΒ (RANKL), что способствует активации остеокластов и процессов резорбции костной ткани. Кроме того, снижается продукция остеобластами ингибитора остеокластов остеопротегерина [osteoprotegerin (OPG)]. Эти изменения усугубляются в результате общих возрастных изменений метаболизма костной ткани и ремоделирования, включая нарушения гомеостаза витамина D и кальция, вторичного гиперпаратиреоза и снижения механической стимуляции обмена костной ткани

Большинство переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья возникают вследствие падений. Падения являются независимым фактором риска переломов (табл. 11.6).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Таблица 11.6. Факторы риска падений

При постменопаузальном остеопорозе отсутствует ранняя клиническая симптоматика. Единственным клиническим проявлением заболевания являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, т.е.

переломы вследствие травмы, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно, боли появляются только при клинически манифестном остеопорозе с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Диагноз устанавливается:

•клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);

•либо при проведении двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) денситометрии позвоночника и/или бедра (А).

Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома

(D).

Первичное обследование пациента направлено на выявление факторов риска остеопороза, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного остеопороза.

Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В):

•хроническая или впервые возникшая боль в спине;

•потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi