4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•микробиоценоз влагалища методом ПцР в реальном времени - преобладание условно-патогенной, преимущественно анаэробной, микрофлоры, снижение количества лактобактерий;

•кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистом слое;

•УЗИ малого таза;

•индекс вагинального здоровья от 1 до 5 (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Индекс вагинального здоровья

При наличии нарушений мочеиспускания необходимо проводить оценку:

•дневников мочеиспускания (частоту дневных и ночных мочеиспусканий, потерь мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание);

•функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой);

•результатов комплексного уродинамического исследования

(физиологического и максимального объема мочевого пузыря, максимальной скорости потока мочи, максимального уретрального сопротивления, индекса уретрального сопротивления, наличия или отсутствия внезапных подъемов уретрального и/или детрузорного давления, наличия остаточной мочи).

Дифференциальная диагностика

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Необходимо проводить дифференциальную диагностику урогенитального расстройства со следующими заболеваниями.

•Неспецифические и специфические вагиниты.

•Бактериальные циститы, бактериурия.

•Внутрипузырная обструкция, вызванная органическими причинами.

•Заболевания, приводящие к нарушению иннервации мочевого пузыря.

•СД.

•Энцефалопатии различной этиологии.

•Заболевания позвоночного столба и спинного мозга.

•Болезнь Альцгеймера.

•Болезнь Паркинсона.

•Нарушения мозгового кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пациенток с урогенитальным расстройством (ГУМС) представляет собой сложную, длительную и трудоемкую задачу. Цель терапии - коррекция симптомов, профилактика рецидивов и улучшение качества жизни женщин в климактерическом периоде.

Принимая во внимание патогенез заболевания, терапия эстрогенами является «золотым стандартом» лечения урогенитального расстройства (ГУМС). Все клинические рекомендации по лечению урогенитального расстройства (ГУМС) сходятся во мнении, что наиболее распространенным и эффективным методом лечения служит системная или локальная гормональная терапия эстрогенами в различных формах, так как она достаточно быстро улучшает индекс созревания и толщину слизистой оболочки влагалища, снижает рН влагалища и устраняет симптомы заболевания. Для лечения симптомов атрофии, сочетающихся с вегетативными и психоэмоциональными проявлениями климактерия, используют системную МГТ. При наличии интактной матки в целях защиты эндометрия в состав МГТ, помимо эстрогена, необходимо включать гестаген в циклическом режиме в пременопаузе и непрерывном - в постменопаузе. У женщин с хирургической менопаузой (гистер- и пангистерэктомия) проводится монотерапия эстрогенами. Если показанием к операции был наружный генитальный эндометриоз, показана сочетанная терапия (эстрогены + гестагены).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

В случаях когда пациентку беспокоят исключительно симптомы урогенитального расстройства (ГУМС), отдают предпочтение локальной терапии эстриолом в виде свечей, крема или капсул, позволяющей избежать большинства системных побочных эффектов. Важно отметить, что эффективность локальной терапии эстриолом составляет 80-90%, в то время как системная МГТ устраняет симптомы урогенитального расстройства (ГУМС) лишь в 75% случаев. Из трех природных эстрогенов человеческого организма эстриол имеет самый короткий период полувыведения и наименьшую биологическую активность. Учитывая слабое пролиферативное действие на эндометрий при использовании эстриола, дополнительное введение прогестагена не требуется. Многочисленные исследования показали, что ежедневное применение эстриола в дозе 0,5 мг и 1 мг оказывает выраженный пролиферативный эффект на эпителий влагалища. В связи с этим в Российской Федерации в качестве средств первой линии лечения урогенитального расстройства (ГУМС) рекомендуют препараты, содержащие 0,5 и 0,2 мг эстриола. Локальное применение эстриолсодержащих препаратов безопасно и служит эффективным подходом к предотвращению и лечению урогенитального расстройства, не имеющим ограничений по возрастному аспекту и длительности лечения.

Локальная терапия эстрогенами ГУМС/вульвовагинальной атрофии имеет ряд преимуществ по сравнению с системным введением препаратов. Она исключает метаболизм в печени, минимально воздействует на эндометрий, имеет низкую гормональную нагрузку, минимальные побочные эффекты, не требует добавления прогестагенов, оказывает в основном локальный эффект. Пациентка должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после 1-3 мес лечения. И для сохранения лечебного эффекта терапия назначается длительно. После периода насыщения, составляющего 3-4 нед, в последующем доза и кратность приема препарата снижаются (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Гормональные препараты для локальной терапии генитоуринарного менопаузального синдрома, зарегистрированные в России

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Негормональная терапия применяется при наличии противопоказаний к МГТ или в сочетании с ней. Вагинальные любриканты увлажняют слизистую оболочку влагалища, уменьшают болезненность при половой жизни (табл. 11.3).

Таблица 11.3. Негормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома

Наблюдение за пациентками проводятся: 1 раз в 6 мес в течение первого года терапии, затем 1 раз в год. Контрольное обследование включает: осмотр пациентки, УЗИ органов малого таза; исследование содержимого влагалища; Пап-тест; определение индекса зрелости вагинального эпителия.

Лечение нарушений мочеиспускания

Консервативное лечение стрессового недержания мочи показано при легкой степени заболевания. В этом случае эффективна тренировка мышц тазового дна по методике, разработанной калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем, направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Однако, как показывают исследования, эффективность таких тренировок в домашних условиях не превышает 40%. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключаются в том, что пациентки не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, так как эти мышцы являются анатомически скрытыми. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна может быть решена при применении аппаратов биологической обратной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

связи, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациентки, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Механизм действия биологической обратной связи заключается в повышении сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также достижении его мышечной гипертрофии. Систематические тренировки мышц тазового дна методом биологической обратной связи, проводимые под контролем медицинского персонала, приводили к излечению у 24% и улучшению состояния у 47% (р=001) женщин с различными формами недержания мочи по сравнению с пациентками, не получавшими лечения.

При среднетяжелой и тяжелой формах стрессового недержания мочи показано оперативное лечение. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМПН, а также с учетом наличия и степени цистоцеле. Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрессового недержания мочи, обусловленных гипермобильностью уретры, являются различные варианты уретроцистоцервикопексий. При III типе, обусловленном недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, показаны следующие оперативные методы.

1.Периуретральное введение объемообразующих веществ.

2.Слинговые операции.

Периуретральное введение объемообразующих веществ показано при легкой и среднетяжелой степени стресс-инконтиненции. Механизм действия объемообразующих веществ заключается в компенсации дефицита мягких тканей в области шейки мочевого пузыря за счет увеличения их объема, а также в компрессии проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, за счет чего происходит увеличение давления закрытия уретры (рис. 11.1).

Современные синтетические материалы (Силикон, Уродекс, Булкамид и др.), используемые для парауретрального введения, показывают хорошую биосовместимость, эффективность и безопасность. По данным рандомизированных исследований, эффективность данного метода при нетяжелой форме НМПН составляет 75-80% через год наблюдения.

При тяжелой степени НМПН показаны петлевые (слинговые) операции. Первой методикой была операция tension-free vaginal tape (TVT). Разработал метод и успешно применил на практике U. Ulmsten в 1996 г.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля.

Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния (табл. 11.4).

Таблица 11.4. Антимускариновые препараты: дозы и длительность терапии

У 10-15% больных гиперактивным мочевым пузырем холинолитики оказываются неэффективными. Кроме того, некоторые пациенты отказываются от длительного приема данных препаратов из-за побочных эффектов (запор, сухость во рту, кожи, зрительные нарушения и т.д.). В связи с этим практическую ценность приобретают эффективные альтернативные методы лечения, из которых все большее внимание уделяется электростимуляции и нейромодуляции. Поверхностная электростимуляция мочевого пузыря применяется как при гипертонусе детрузора (по тормозной методике), так и при угнетении эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Она осуществляется диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция применяется по тем же показаниям. Эффект ее действия связан с развитием пузырнопудендального рефлекса: при стимуляции пудендального нерва снижается тонус детрузора. Данные методики чаще применяются в комплексной терапии гиперактивного мочевого пузыря (например, медикаментозная терапия и поверхностная электростимуляция).

В составе тибиального нерва идут волокна из II и III сакральных сегментов спинного мозга, которые в большей степени, чем другие, ответственны за иннервацию мочевого пузыря и его сфинктеров. Именно поэтому, учитывая доступность этого нерва, для лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем применяется тибиальная нейромодуляция. Данный метод представляет собой раздражение большеберцового (тибиального) нерва слабым электрическим током. Тонкий игольчатый электрод чрескожно вводят на глубину 3-4 см в области лодыжки снаружи. Второй (пассивный) электрод накладывают с внутренней стороны голеностопного сустава. Методика является

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

инвазивной и болезненной, поэтому не нашла широкого применения. Поверхностная (кожная) тибиальная нейромодуляция - более простой и доступный метод, однако, по данным клинических исследований, эффективность ее невысока - от 25-40%.

При неэффективности консервативных методов лечения применяются оперативные методы: постоянная сакральная нейромодуляция, эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры и детрузор.

Сакральная нейромодуляция - это стимуляции слабым электрическим током волокон третьего сакрального нерва в крестцовом отделе позвоночника. Механизм действия метода основан на том, что стимуляция нервов на уровне моторных проводящих путей приводит к увеличению силы сокращения мышц тазового дна, что, в свою очередь, подавляет сократительную активность детрузора. Кроме того, известно, что эфферентная активность тазового нерва, ответственного за сокращение мочевого пузыря, контролируется афферентными импульсами других нервов, которые действуют через центральные структуры на подчревный и тазовый нервы. Нарушение центрального механизма подавления эфферентной активности тазового нерва может быть компенсировано стимуляцией сакральных нервов. Данное оперативное вмешательство проводится совместно с неврологом. Эффективность метода сакральной нейромодуляции достигает 60-65%.

Введение ботулотоксина в мочевой пузырь

Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и как следствие этого развитием стойкой химической денервации. Препарат ботулинического токсина (лантокс, ботокс и т.д.) вводится инъекционным способом в детрузор в 20-30 точек через эндоскоп. Эффективность после введения довольно высока - 82-88%. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6- 12 мес, что требует повторных введений препарата.

Более сложные оперативные вмешательства при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря: эндоскопическая сфинктеротомия; трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря; эндоскопическая миэктомия детрузора; заместительная кишечная пластика мочевого пузыря применяются редко.

ПРОФИЛАКТИКА УРОГЕНИТАЛЬНОЙ АТРОФИИ/ГЕНИТОУРИНАРНОГО МЕНОПАУЗАЛЬНОГО СИНДРОМА

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

К профилактическим мерам относятся:

•сохранение регулярной половой жизни в пре- и постменопаузе. Это связано с тем, что половой акт улучшает микроциркуляцию крови во влагалище, семенная жидкость содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, оказывающие благоприятное влияние на слизистую оболочку влагалища;

•соблюдение определенных принципов личной гигиены: применение бесщелочных моющих средств и гелей, содержащих лактобациллы;

•тренировка мышц тазового дна, использование аппаратов биологической обратной связи и электростимуляции мышц тазового дна;

•отказ от курения;

•снижение массы тела.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 672 c.

3.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

4.Сметник В.П. Эстрогены. М.: Практическая медицина, 2012. С. 128-133.

5.Sinha A. and Ewies A.A.A. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 305-312.

6.Griebling T.L., Liao Z., Smith P.G. Systemic and topical hormone therapies reduce vaginal innervation density in postmenopausal women // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 630-635.

7.Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., Nappi R.E. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey - Canadian cohort // Menopause Int. 2012 Nov 30.

8.Pickar J.H. Emerging therapies for postmenopausal vaginal atrophy // Maturitas.2013. Vol. 75. P. 3-6.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

9.The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2013. Vol. 20, N 9. P. 888-902.

10.Santiago Palacios. Managing urogenital atrophy // Maturitas. 2009. Vol. 63. P. 315318.

11.Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy // Climacteric. 2010. Vol. 13. P. 509-522.

12.Basaran M., Kosif R., Bayar U., Civelek B. Characteristics of external genitalia in pre-and postmenopausal women // Climacteric. 2008. Vol. 11. P. 416-421.

13.Kirlhin V., Rage T., Keegan P., Atiemo K. et al. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. Vol. 2. CD003881.

14.Shah S.M., Gaunay G.S. // Treatment options for intrinsic sphincter deficiency // Nat. Rev. Urol. 2012. Vol. 9, N 11. P. 638-651.

15.Moore K.H. Conservative management for urinary incontinence // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 14, N 2. Р. 251-289.

16.Bukhard FC. EAU Guidelines on urinary incontinence. Partial text update. March 2016

11.3.КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Перименопауза - период жизни женщины от 45 лет до наступления менопаузы и 2 года после менопаузы. Постменопауза начинается через 2 года после менопаузы и длится до конца жизни.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре гинекологических заболеваний маточные кровотечения в пери- и постменопаузе занимают ведущее место и составляют от 30 до 50%, в 25-30% обусловлены органическими причинами: гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, аденомиозом, реже - онкологическими заболеваниями. Маточные кровотечения у 2/3 пациенток периода пери- и постменопаузы рецидивируют, в 60% наблюдений приводят к железодефицитной анемии, значительно снижают качество жизни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Как и при любых аномальных маточных кровотечениях (АМК), необходимо применить систему PALM-COEIN (см. главу 9.1). Компоненты группы PALM относятся к структурным (объективным) причинам, которые

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi