4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•гипертриглицеридемия до лечения или на фоне приема оральных препаратов;

•мигрень с аурой.

•В перименопаузе используют эстрадиол гемигидрат в виде геля наружно 1,0 или 0,5 ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогестероном 200 мг интравагинально с 14 по 28 день.

•В постменопаузе используют эстрадиол гемигидрат в виде геля наружно 1,0 или 0,5 ежедневно непрерывно в сочетании с микронизированным прогестероном 200 мг интравагинально непрерывно.

МГТ возможно использовать длительно при наличии положительного эффекта. Нет никаких причин для произвольного ограничения продолжительности МГТ. Если после отмены МГТ возобновляются менопаузальные симптомы, возможно продолжение терапии в минимальных эффективных дозах с учетом индивидуального профиля пользы/риска терапии у конкретной женщины.

Противопоказания к назначению менопаузальной гормональной терапии

•РМЖ: диагностированный, подозреваемый или перенесенный ранее.

•Эстрогензависимые злокачественные опухоли половых органов: диагностированные или подозреваемые (анамнестические данные о злокачественных эстрогензависимых опухолях при условии установленной излеченности не являются основанием для отказа от МГТ).

•Кровотечения из половых путей неясного генеза: до установления диагноза.

•Диагностированная гиперплазия эндометрия до завершения лечения.

•Венозная тромбоэмболия: тромбоз глубоких вен (ТГВ), ТЭЛА.

•Артериальная тромбоэмболия и состояния, связанные с ее высоким риском: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, инсульт, в том числе в анамнезе.

•Неконтролируемая артериальная гипертензия.

•Заболевания печени: острые состояния, связанные с цитолизом

(повышение уровня трансаминаз), аденома, рак печени.

• Непереносимость компонентов препарата.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• Кожная порфирия.

Альтернативные методы коррекции климактерических расстройств

•Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - новый класс фармакологических средств, обладающих смешанным и селективным принципами действия, зависящими от особенностей ткани-мишени. Идеальный селективный эстроген-рецепторный модулятор должен положительно влиять на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, урогенитальный тракт, костную ткань и не оказывать воздействия на молочную железу и эндометрий.

•Нейропептидные блокаторы вазомоторных триггеров - препараты пептидной структуры (Пинеамин - полипептиды эпифиза PPG), стимулирующие продукцию гонадоингибина в одноименных нейронах гипоталамуса. Гонадоингибин блокирует гипоталамические структуры, являющиеся триггерами вазомоторных появлений КС. Препарат не оказывает влияния на уровень эстрадиола в плазме крови и эндометрий у женщин в период постменопаузы.

•Фитоэстрогены - растительные вещества, которые оказывают терапевтический эффект благодаря связыванию с рецепторами эстрогенов. Фитогормоны - вещества растительного происхождения, содержащиеся в стандартизированном экстракте корневищ цимицифуги. Полагают, что эффективность терапии экстрактом цимицифуги вазомоторных симптомов в климактерии, в частности «приливов», связана с достоверным повышением уровней серотонина и снижением содержания норадреналина в крови. Во время приливов отмечается резкий подъем уровней метаболитов норадреналина с повышением температуры тела и теплоотдачи. Отмечается также допаминэргический и антидепрессивный эффект экстракта цимицифуги, за счет угнетения активности моноаминоксидазы. Данные исследований показывают купирование вазомоторных и психосоматических симптомов, связанных с проявлением эстроген-дефицита, при отсутствии пролиферативных влияний на эндометрий и ткань молочной железы. Отмечено также костнопротективное действие экстракта цимицифуги и положительное влияние на липидный спектр (снижение уровня общего холестерина и ЛПНП). В России зарегистрировано лекарственное средство Ци-Клим растительного происхождения для купирования вазомоторных и психоэмоциональных климактерических расстройств в пери- и постменопаузе (содержит цимицифуги экстракт сухой с содержанием суммы тритерпеновых гликозидов).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Лекарственные растительные препараты с серотонинергическим и эстрогеноподобным эффектами, такие как препарат Климадинон. Одним из ведущих механизмов клинической активности экстракта цимицифуги кистевидной является серотонинергические действие, эффектом которого является повышение уровня серотонина в периферической крови. Высокий профиль безопасности Климадинона обеспечивается тем, что препарат не связывается с α-и β-эстрогеновыми рецепторами, исключая воздействие на молочную железу и эндометрий, что подтверждено в клинических исследованиях. Благодаря входящему в состав экстракту корневищ цимицифуги кистевидной препарат проявляет седативные свойства и оказывает терапевтическое воздействие на вегетативную нервную систему, способствуя ослаблению или полному исчезновению симптомов недомогания в климактерическом периоде.

•Средства, регулирующие функции нервной системы, включают несколько представителей разнообразных лекарственных препаратов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, габапентин (аналог γ-аминомасляной кислоты), вералиприд (антидопаминомиметик), клонидин (α2-адреномиметик). Наиболее часто применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, снижающие частоту и тяжесть приливов на 19-60%.

•Препараты для купирования приливов в пери- и постменопаузе: β- аланин (Клималанин) - 400 мг, 400-800 мг/сут, доза может быть увеличена до 3 таблеток (1200 мг/сут). Рекомендованный курс лечения составляет от 5-10 дней до исчезновения приливов, однако высокая безопасность и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать повторные курсы, если после его отмены приливы возобновляются, курс лечения может быть назначен на протяжении всего времени, когда наблюдаются вазомоторные нарушения.

•Дневные анксиолитики. Включение анксиолитической, антиастенической и вегетостабилизирующей терапии в схемы лечения климактерического синдрома патогенетически обосновано и повышает их эффективность. Аминофенилмасляная кислота (Ноофен) - транквилоноотроп, сочетающий ноотропное и умеренное транквилизирующее действие, помогает снизить частоту вегетативных нарушений и уровень стресса у женщин с климактерическим синдромом. Тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол) - анксиолитикадаптоген, эффективен в патогенетической терапии климактерического синдрома, поскольку влияет на центральные механизмы его становления,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

купируя как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома.

Новые методы лечения климактерических расстройств (перспектива)

Одобрены новые низкодозированные, ультранизкодозированные пероральные и трансдермальные препараты, которые сохраняют влияние МГТ, но минимизируют побочные эффекты и риски.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов нового поколения. Оспемифен, пероральный селективный эстроген-рецепторный модулятор, одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для лечения умеренной и тяжелой диспареунии.

Тканеспецифический эстрогеновый комплекс, представляющий комбинацию конъюгированных эквин-эстрогенов в дозе 0,45 мг + селективный эстроген-рецепторный модулятор базедоксифен в дозе 20 мг, для снижения возможных побочных эффектов МГТ. Базедоксифен защищает эндометрий от гиперплазии, которая может развиться на фоне применения тканеспецифического эстрогенового комплекса.

Клеточные технологии

Внутривенное или подкожное введение стволовых клеток. Нейрональные стволовые клетки демонстрируют активацию клеточных взаимодействий в различных структурах головного мозга при возрастных изменениях в ЦНС. Мезенхимальные стволовые клетки вызывают активацию функции миокарда, повышение эластичности сосудов различного калибра, обменных процессов в костной и хрящевой ткани, пролиферацию различных слоев кожи.

При назначении МГТ необходимо информировать пациентку и проводить индивидуальную оценку преимуществ и риска МГТ - осознанный выбор остается за пациенткой. Оценку эффективности терапии, коррекцию дозы и типа препаратов проводят через 3, 6, 12 мес и ежегодно. Продолжительность МГТ составляет от 2 до 5 лет и более.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

4.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2016. 672 c.

5.Gambacciani M., Rosano G., Cappagli B. et al. Clinical and metabolic effects of drospirenone-estradiol in menopausal women: a prospective study // Climacteric. 2011. Vol. 14. P. 18-24.

6.Gold E.B., Crawford S.L., Avis N.E. et al. Factors related to age at natural menopause: longitudinal analyses from SWAN // Am. J. Epidemiol. 2013. Vol. 178, N 1. P. 70-83.

7.Gompel A., Santen R.J. Hormone therapy and breast cancer risk 10 years after the WHI // Climacteric. 2012. Vol. 15. P. 241-249.

8.Knowlton A.A, Korzick D.H. Estrogen and the female heart // Mol. Cell. Endocrinol. 2014. Vol. 389, N 1-2. P. 31.

9.North American Menopause Society. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of the North American Menopause Society // Menopause. 2012. Vol. 19. P. 257-271.

10.Thorbjarnardottir T., Olafsdottir E.J., Valdimarsdottir U.A. et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy and breast cancer risk: A cohort study of 16 928 women 48 years and older // Acta Oncol. 2014. Vol. 53, N 6. P. 752-758.

11.Matsui S., Yasui T., Tani A. et al. Effect of ultra-low-dose estradiol and dydrogesterone on arterial stiffness in postmenopausal women // Climacteric. 2014. Vol. 17. P. 191-196.

12.Archer D.F., Schmelter Th., Schaefers M. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the lowest effective dose of drospirenone with 17p-estradiol for moderate to severe vasomotor symptoms in postmenopausal women // Menopause. 2014. Vol. 21, N 3. P. 227-235.

13.Practice Bulletin N141: Management of menopausal symptoms // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123. P. 202-216.

11.2.УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ. ГЕНИТОУРИНАРНЫЙ СИНДРОМ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Урогенитальное расстройство, генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) (урогенитальная атрофия, урогенитальный синдром) в климактерическом периоде - комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

В 2012 г. эксперты Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International Society for the Study of Women's Sexual Health) и Североамериканского сообщества по менопаузе (North American Menopause Society) предложили заменить используемый в настоящее время термин «вульвовагинальная атрофия» на термин genitourinary syndrome of menopause - «генитоуринарный менопаузальный синдром». Комиссии Североамериканского сообщества по менопаузе и Международного общества по изучению женского сексуального здоровья формально уже утвердили новую терминологию в

2014 г.

КОДЫ ПО МКБ-10

•Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99).

◊Блок N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов.

—N39.3 Непроизвольное мочеиспускание.

—N94.1 Диспареуния.

—N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.

—N95.3 Старческий (атрофический) вагинит. Исключен: связанный с искусственной менопаузой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота урогенитальной атрофии/ГУМС колеблется в зависимости от возраста и длительности постменопаузы. У 15% женщин в перименопаузе и 40-57% женщин в постменопаузе отмечаются следующие симптомы урогенитального расстройства (ГУМС):

•сухость влагалища - 27-55%;

•жжение и зуд - 18%;

•диспареуния - 33-41%;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям органов малого таза - 6-8%, что значительно ухудшает состояние здоровья, негативно влияет на общее и сексуальное качество жизни.

У 41% женщин в возрасте 50-79 лет есть хотя бы один из симптомов урогенитального расстройства (ГУМС).

Распространенность нарушений мочеиспускания у женщин в пери- и постменопаузе достаточна высока. Анализ данных 20 эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, показал, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность недержания мочи составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет - 44%. Большинство женщин с нарушениями мочеиспускания старше 45 лет указывают на совпадение начала заболевания с наступлением менопаузы. Прослеживается связь распространенности симптомокомплекса с длительностью постменопаузы и увеличением ее с 15,5% при постменопаузе до 5 лет до 71,4% при длительности постменопаузы более 20 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации урогенитального расстройства (ГУМС) не существует.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Как известно, любые эпителиальные ткани реагируют на изменение окружающей их гормональной среды сходным образом, но ни одна из них не может сравниться с эпителием свода влагалища и шейки матки по скорости и отчетливости реакции.

Слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток: базальный слой; парабазальный слой (или митотически активный); промежуточный гликогенсодержащий слой; поверхностный (слущивающийся). Эстрогеновые рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном. Митотическая активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки блокируется при дефиците половых стероидов. Следствие прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии - исчезновение гликогена, служащего питательной средой для лактобактерий. Это ведет к полной элиминации из влагалищного биотопа его основного компонента - лактобацилл. Перекисьпродуцирующие лактобациллы, преобладающие в микробиоцинозе влагалища у женщин репродуктивного возраста, играют

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ключевую роль в предотвращении появления заболеваний урогенитального тракта. Вследствие расщепления гликогена, который образуется в эпителии влагалища при условии наличия достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду влагалища (в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4). Подобный защитный механизм приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. В период постменопаузы слизистая оболочка влагалища утрачивает эти защитные свойства, истончается, легко травмируется с последующим инфицированием не только патогенными, но и УПМ.

ПАТОГЕНЕЗ

Нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, стенки влагалища, развитие ишемии детрузора, мочеиспускательного канала, влагалища, уменьшение транссудации.

Нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение лактобацилл, повышение рН), возможное присоединение вторичной инфекции.

Нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, деструктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следствие - опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие нарушения мочеиспускания при напряжении.

Уменьшение количества α- и β-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря.

Изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия.

Физические признаки атрофии слизистой оболочки вульвы и влагалища включают истончение эпителия, уменьшение вагинальной складчатости, побледнение, наличие петехиальных кровоизлияний, признаков воспаления. Происходит потеря упругости тканей, подкожной жировой клетчатки и выпадение лобковых волос, снижается секреторная активность бартолиниевых желез.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Учитывая единое эмбриональное происхождение структур мочевой и половой систем, а также наличие рецепторов к половым стероидам во всех структурах урогенитального тракта, патологические изменения в пери- и постменопаузе развиваются в уретре, мочевом пузыре, мышцах и связках малого таза, что выражается в возникновении недержания мочи в покое и при напряжении, частых, болезненных мочеиспусканий и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине урогенитального расстройства (ГУМС) выделяют симптомы:

•связанные с вагинальной атрофией;

•нарушения мочеиспускания;

•сексуальные нарушения.

Симптомы

•Вульва:

◊повышенная чувствительность к химическим и физическим раздражителям, механическим повреждениям и инфекциям;

◊зуд;

◊отек и болезненные ощущения (вульводиния).

•Влагалище:

◊сухость и недостаточное увлажнение;

◊диспареуния (боль и/или дискомфорт при половом акте);

◊ощущение жжения и зуда;

◊замедленное заживление механических повреждений и послеоперационных ран;

◊рецидивирующие вагинальные выделения;

◊кровоточивость вагинальной слизистой оболочки;

◊посткоитальные кровяные выделения;

◊снижение либидо, оргазма.

•Мочевой пузырь и уретра:

◊поллакиурия (частые мочеиспускания - более 8 раз в день);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊ноктурия (любое пробуждение ночью для мочеиспускания без преобладания ночного диуреза над дневным); никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным);

◊цисталгия (частые болезненные мочеиспускания при отсутствии объективных признаков поражения мочевого пузыря);

◊стрессовое недержание мочи (при напряжении - НМПН) - непроизвольная утечка мочи при чиханье, кашле, смехе, сморкании, поднятии тяжести или физической нагрузке;

◊ургентное недержание мочи - непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.

•Смешанная форма недержания мочи - непроизвольные потери мочи при сильном позыве в сочетании с недержанием мочи при физической нагрузке.

•Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

•Гиперактивный мочевой пузырь - это синдром, который характеризуется частыми неотложными позывами к мочеиспусканию при условии отсутствия инфекции или другого заболевания мочеполовой сферы с или без ургентного недержания мочи.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика урогенитального расстройства (ГУМС) базируется на данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Инструментально-лабораторная диагностика включает:

•определение вагинального pH (>5,0);

•определение индекса созревания вагинального эпителия (появление базальных, парабазальных клеток):

ИС = 0,5 x кол-во промежуточных клеток (%) + 1 x кол-во поверхностных клеток (%),

норма - 65% и выше поверхностных клеток;

•Пап-тест;

•микробиологическое исследование вагинального содержимого: снижение титра или элиминация лактобацилл, умеренное повышение титра УПМ;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi