4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfГлава 11. Патология пери- и постменопаузы
11.1. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Климактерий (климактерический период) - физиологический период жизни женщины, продолжающийся от 40 до 65-70 лет, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Изменения, развиваемые в организме женщины на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов в связи с генетически детерминированным процессом выключения функции репродуктивной системы, объединяют в понятие «климактерический синдром».
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОВ КЛИМАКТЕРИЯ
Менопаузальный переход - период от первых признаков нарушений менструального цикла у женщины старше 40 лет (отклонение от обычной длительности на неделю и более) до последней самостоятельной менструации. Менопаузальный переход начинается в среднем в 45 лет и делится на раннюю и позднюю фазы в соответствии с клиническими признаками: поздняя фаза отсчитывается от первого «пропущенного» цикла или задержки менструации до 60 и более дней и начинается в среднем в возрасте 47,5 года.
Менопауза - последняя спонтанная менструация (дата устанавливается ретроспективно, после 12 мес отсутствия менструации). Менопауза наступает в среднем в возрасте 51,5 года.
Перименопауза - период, объединяющий менопаузальный переход и 1 год после менопаузы.
Постменопауза - период от менопаузы до 65-70 лет (согласно другому мнению - до конца жизни женщины). Принято выделять раннюю (первые 5-8 лет после менопаузы) и позднюю (более 8 лет) постменопаузу.
Ранняя менопауза - прекращение менструаций в 40-44 года. Преждевременная менопауза - прекращение менструаций в возрасте до
40 лет.
КОД ПО МКБ-10
N95.1 Менопаузальное и климактерическое состояние у женщин.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Ранние климактерические симптомы:
◊вазомоторные;
◊психосоматические.
•Средневременные:
◊генитоуринарная атрофия (зуд, жжение, сухость, дизурия)
◊сексуальные нарушения (диспареуния).
•Поздние симптомы:
◊постменопаузальный метаболический синдром с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний;
◊повышение риска деменции (болезнь Альцгеймера);
◊остеопороз с повышением риска остеопоротических переломов, остеоартрит, саркопения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Патологическое течение менопаузального перехода и постменопаузы, связанное с появлением вазомоторных и психосоматических жалоб (климактерический синдром), нарушающих качество жизни, встречается у 35-70% женщин. Вазомоторные симптомы отмечают 67-75% женщин в климактерии. У 80% пациенток приливы жара продолжаются более 1 года, у 25-50% - более 5 лет, около 10% женщин сообщают о наличии приливов по истечении 12 лет после менопаузы, а в недавно завершенном 13-летнем проспективном когортном исследовании медиана продолжительности умеренно тяжелых и тяжелых приливов составила 10,2 года. У 15-20% женщин тяжелые интенсивные приливы требуют медицинского вмешательства.
Распространенность генитоуринарных расстройств составляет около 55% среди женщин 50-55 лет и достигает 70% и более у женщин в поздней постменопаузе.
Поздние последствия менопаузального синдрома, связанные с нарушениями обменных процессов, представлены повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопорозом и болезнью Альцгеймера: у женщин в постменопаузе частота ишемической болезни сердца повышается в 3 раза, инсульта - в 7 раз, а частота постменопаузального остеопороза составляет 85% всех случаев первичного остеопороза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
В климактерии последовательное выключение стероидпродуцирующей функции яичников вызывает характерные клинические проявления, связанные с резкими перепадами уровней половых гормонов, нарушением привычного баланса стероидов, утратой гормональных воздействий на ткани организма.
Вазомоторные симптомы и различные вегетативные расстройства, включая лабильность сосудистого тонуса с тенденцией к гиперили гипотензии, а также нарушения пищевого поведения, формируются в результате дисфункции гипоталамических структур. Эмоциональные, поведенческие и когнитивные расстройства, болевые симптомы и диссомния отражают преимущественно нарушения функций лимбической системы.
Генитоуринарные и метаболические последствия менопаузы только отчасти обусловлены гормональным дефицитом, в их патогенезе принимают участие многочисленные компоненты процесса старения организма.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Менопаузальный переход начинается тогда, когда у женщины в возрасте после 40 лет появляются значимые отклонения в ритме менструаций, т.е. возникают отклонения в продолжительности менструального цикла на неделю и более, а далее - периодические «пропуски» менструаций. Вариабельный менструальный цикл с отклонениями более недели манифестирует начало менопаузального перехода, а первый пропуск менструации - позднюю его фазу. На протяжении менопаузального перехода менструальные циклы могут широко варьировать от регулярных овуляторных, ановуляторных, укороченных до длительных задержек менструаций, возможно их чередование с длительными и обильными менструальноподобными кровотечениями.
Клиническая картина гормонозависимых менопаузальных нарушений сгруппирована в климактерические и урогенитальные расстройства.
Среди климактерических симптомов выделяют следующие.
•Вазомоторные симптомы:
◊приливы жара и/или ознобы;
◊ночная потливость;
•Психосоматические симптомы:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊чувство сдавливания в голове и теле;
◊мышечные и суставные боли;
◊парестезии;
◊потеря чувствительности в стопах и кистях рук;
◊головная боль;
◊артериальная гипоили гипертензия;
◊учащенное сердцебиение, перебои в сердце;
◊затруднения дыхания, в том числе приступы удушья;
◊раздражительность, беспокойство;
◊расстройства сна;
◊слабость;
◊депрессия;
◊когнитивные расстройства (забывчивость, снижение концентрации и внимания).
Вазомоторные и психосоматические симптомы появляются на разных этапах климактерия, иногда даже на фоне регулярных менструальных циклов, т.е. еще до клинической манифестации менопаузального перехода.
ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто жалобы на приливы жара возникают в ранней постменопаузе. Вазомоторные симптомы климактерического синдрома настолько характерны для возрастных гормональных изменений, что жалобы на приливы жара и/или ночную потливость у женщины в возрасте старше 45 лет с нарушенным менструальным циклом позволяют диагностировать климактерический синдром без проведения дополнительного лабораторного обследования. Психосоматические симптомы не обладают такой специфичностью и могут быть связаны с климактерическим синдромом только при наличии приливов жара. B иных случаях требуется дифференциальная диагностика.
Генитоуринарные симптомы включают две группы жалоб.
•Уретральная атрофия:
◊внезапные позывы к мочеиспусканию (ургентность);
◊недержание мочи;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊ноктурия;
◊цисталгия.
•Генитальная атрофия:
◊сухость во влагалище;
◊диспареуния;
◊зуд и жжение;
◊патологические вагинальные выделения.
Длительно существующие генитоуринарные расстройства приводят к сексуальным и эмоциональным нарушениям и значительно снижают качество жизни женщин. Генитоуринарные нарушения могут появляться в перименопаузе, но значительно чаще - в постменопаузе, отражая тесную взаимосвязь с эстрогенным дефицитом. Клиническая диагностика генитоуринарных расстройств обычно не вызывает затруднений.
Лабораторно-инструментальные исследования
В целях уточнения статуса репродуктивной системы проводятся следующие исследования:
•определение уровня ФСГ на 3-й день спонтанной менструации - повышение концентрации ФСГ более 30 мМЕ/мл в двух измерениях с интервалом не менее месяца свидетельствует о связи вазомоторных симптомов с угасанием овариальной функции;
•определение уровня ЛГ одновременно с ФСГ - концентрация ЛГ в плазме крови у женщин в перименопаузе обычно превышает 20 мМЕ/мл, но всегда оказывается ниже, чем уровень ФСГ;
•определение уровня пролактина и ТТГ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими причинами приливов.
Дальнейшее обследование включает:
•оценку тяжести климактерических симптомов и определение показаний для назначения гормональной терапии;
•цитологический скрининг шейки матки и скрининг молочных желез;
•оценка метаболических параметров и сердечно-сосудистого риска.
Объем обследований в амбулаторных условиях
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Измерение основных показателей жизнедеятельности: температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений (ЧСС), АД, рост и масса тела (с подсчетом ИМТ).
•Определение гормонального профиля показано при наличии сомнений в связи приливов или других симптомов с эстрогенным дефицитом (см. выше). Рекомендуется ежегодный скрининг уровня ТТГ в целях раннего выявления нарушений функции щитовидной железы.
•Биохимический анализ крови целесообразно назначать пациентам с признаками нарушения обмена веществ, хроническими заболеваниями, ассоциированными с нарушениями обмена веществ или имеющим высокий кардиометаболический риск. Кроме базовых показателей (общий белок, билирубин, креатинин, холестерин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), у таких больных следует определять уровень глюкозы, липидограмму, витамин D.
•Цитологическое исследование мазков из шейки матки (эктоцервикс и эндоцервикс) показано 1 раз в год или чаще, в зависимости от степени риска развития РШМ.
•Маммография используется в качестве скрининга.
•Перед назначением гормональной терапии показано УЗИ органов малого таза с использованием вагинального датчика, а также органов брюшной полости при ожирении.
•Цитологическое или морфологическое исследование эндометрия осуществляется при подозрении на гиперплазию эндометрия в постменопаузе. При отсутствии клинических проявлений (кровяные выделения) данные УЗИ об утолщении эндометрия в постменопаузе не могут служить достаточным основанием для направления пациентки на инвазивные процедуры. Исключение касается групп риска РЭ, в которых цитологическое исследование аспирата и/или морфологическое исследование биоптата эндометрия (полученного в амбулаторной процедуре без расширения цервикального канала) возможно в виде скрининга 1 раз в 5 лет.
•Рентгеновская остеоденситометрия назначается в группах риска по развитию остеопороза для решения вопроса о целесообразности назначения антирезорбтивной терапии, в том числе МГТ. Для женщин, принявших решение о начале приема МГТ в связи с наличием вазомоторных или психовегетативных симптомов, остеоденситометрия
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
рекомендуется при высоком риске остеопороза в целях дополнительного назначения соответствующих препаратов.
Условные обследования (при соответствующих данных анамнеза)
•Колоноскопия при заболеваниях ЖКТ.
•Гемостазиограмма + D-димер.
•Кровь на тромбофилические мутации.
Дифференциальная диагностика
Симптомы, возникающие у женщины в пери- и постменопаузе, могут быть обусловлены не только гормональным дисбалансом, но и различными заболеваниями, ассоциированными со старением организма. Наиболее значимы для дифференциальной диагностики:
•эндокринопатии (СД, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);
•психические расстройства (наиболее часто - депрессия);
•сердечно-сосудистые заболевания (особенно артериальная гипертензия и нарушения сердечного ритма).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
В случаях затруднений дифференциальной диагностики, целесообразна консультация невролога, психиатра, уролога, кардиолога, эндокринолога, ревматолога и врачей других специальностей.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает МГТ.
Цель МГТ - частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных, качество их жизни, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождаются побочными эффектами.
Основным методом лечения расстройств, связанных с дефицитом эстрогенов, является МГТ.
При наличии противопоказаний к проведению МГТ или отказе женщины от использования гормональных препаратов предлагаются альтернативные способы коррекции симптомов, включающие
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
лекарственные средства, биологически активные пищевые добавки, иглорефлексотерапию, психотерапию.
Показания к назначению менопаузальной гормональной терапии
•Наличие вазомоторных и психовегетативных климактерических расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов.
•Генитоуринарные расстройства.
•Профилактика остеопороза и переломов у женщин группы риска.
•Преждевременная, ранняя и искусственная менопауза.
В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.
МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.
Дозы эстрогенов в препаратах для МГТ низкие и соответствуют уровню таковых в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации.
Для препаратов, содержащих 17β-эстрадиол или эстрадиола валерат, стандартной дозой является 2 мг/сут, низкой дозой - 1 мг/сут и ультранизкой дозой - 0,5 мг/сут. Для трансдермальных препаратов, например для накожного пластыря, ультранизкая доза составляет 14 мкг/сут.
Пероральные препараты, включающие менее 0,5 мг эстрадиола, не купируют вазомоторные симптомы, поэтому именно 0,5 мг признаны минимальной эффективной.
Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от гиперпластических процессов при интактной матке. Микронизированный прогестерон и его метаболиты, помимо защиты эндометрия обладают анксиолитическим эффектом и способствуют нормализации сна.
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую новую объективную информацию, которая позволяла бы им принимать информированное решение в пользу МГТ.
Основные принципы менопаузальной гормональной терапии
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения пользы и риска перед назначением терапии.
•Использование аналогов натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстриол, конъюгированные эстрогены).
•Использование минимальных эффективных доз эстрогенов, уменьшение доз в постменопаузе.
•Применение комбинации эстрогенов и прогестагенов у женщин с интактной маткой.
•Индивидуальный подбор гормонального препарата и режима его введения в зависимости от исходного статуса женщины и профиля персонального риска.
•Ежегодный клинический, маммологический и цитологический контроль.
•Эффективная продолжительность МГТ: 2-3 года для купирования вазомоторных и психовегетативных симптомов; 5-7 лет и более для профилактики остеопороза и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний; учитывая повышение риска РМЖ при длительном приеме МГТ, при продолжении ее применения более 5 лет следует ежегодно оценивать соотношение пользы и риска.
Режимы менопаузальной гормональной терапии
•Эстрогенная терапия (монотерапия эстрогенами) назначается женщинам без матки.
◊Пероральные препараты: эстрадиол 2 мг/сут.
◊Трансдермальные формы:
—накожный пластырь (Климара) используют 1 раз в неделю;
—накожный гель с эстрадиолом по 0,5 и 1,0 мг для ежедневного нанесения на кожу живота или ягодиц и гель, содержащий эстрадиол в дозе 1,5 мг для ежедневного применения (Дивигель);
—накожный гель, содержащий эстрадиол 1,5 мг для ежедневного применения, во флаконах и тубах (Эстрогель)
•Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами
(дидрогестерон, микронизированный прогестерон) для женщин с интактной маткой в режимах, соответствующих приему
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
комбинированных двухфазных или монофазных лекарственных препаратов.
◊эстрадиол накожно (Эстрогель, Дивигель) или перорально (Прогинова) + микронизированный прогестерон (Утрожестан)
•Двухфазные препараты МГТ назначаются преимущественно в перименопаузе:
◊эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон 1);
◊эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг (Фемостон 2);
◊эстрадиол 2 мг + ципротерон 1 мг (Климен);
◊эстрадиол 2 мг + ЛНГ 0,15 мг;
◊эстрадиол 2 мг + медроксипрогестерон 10 мг (Дивина).
•Монофазные препараты МГТ назначаются в постменопаузе:
◊эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 5 мг (Фемостон конти);
◊эстрадиол 0,5 мг + дидрогестерон 2,5 мг (Фемостон мини);
◊эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг (Анжелик);
◊эстрадиол 0,5 мг + дроспиренон 0,25 мг (Анжелик «Микро»).
•Другие стероидные препараты для женщин в постменопаузе: тиболон по 2,5 мг/сут в непрерывном режиме.
•Препараты для локальной терапии урогенитальных расстройств: эстриол по 0,5 и 1,0 мг (крем и шарики) для вагинального применения.
Трансдермальные эстрогены предпочтительны:
•после гистерэктомии;
•при заболеваниях гепатобилиарной системы, при которых ухудшается переносимость гормональных препаратов и повышается частота вероятных побочных реакций (например, желчнокаменная болезнь);
•повышенный риск венозного или артериального тромбоза, в том числе у больных с наследственной тромбофилической предрасположенностью, ожирением, курением, артериальной гипертензией и другими ассоциированными факторами, каждый из которых не является самостоятельным противопоказанием к назначению МГТ. При применении низкодозированной терапии с прогестероном риск ВТЭ не отличается от популяционного;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi