4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfПостгистерэктомический синдром (ПГС) - клинический симптомокомплекс, развивающийся после удаления матки с сохранением яичника/яичников или эндометрэктомии.
КОД ПО МКБ-10
N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой. Выделяют синдром после искусственной менопаузы, обусловленный: 16.20.009 эндометрэктомией (абляция эндометрия); 16.20.010 субтотальной брюшной гистерэктомией; 16.20.011 тотальной брюшной гистерэктомией; 16.20.012 влагалищной гистерэктомией;
16.20.013 радикальной (с придатками) брюшной гистерэктомией; 16.20.014 радикальной влагалищной гистерэктомией.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В России частота ГЭ варьирует от 32,5 до 38,2%. Средний возраст, при котором выполняются подобные оперативные вмешательства, - 42-43 года.
Частота развития ПГС составляет 20-40% и зависит от возраста, в котором выполнена операция, объема оперативного лечения, преморбидного фона, характера сопутствующей патологии и особенностей кровоснабжения яичников. В случае радикальной гистерэктомии синдром развивается у 60-80% оперированных, при сохранении яичников - у 3050% женщин.
При транзиторном течении ПГС симптомы купируются в течение 1 года после операции. У части больных симптомы сохраняются и отмечается преждевременная недостаточность функции яичников.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют ранние и поздние проявления ПГС. В случае радикальной гистерэктомии ранние проявления диагностируются в первые дни после операции. При субтотальной и тотальной гистерэктомии, а также в случае эндометрэктомии симптомы развиваются в течение первого года. По длительности проявлений различают транзиторный и стойкий ПГС. Транзиторную форму характеризуют восстановление овариальной функции в сроки от 1 мес до 1 года. Стойкий ПГС длится более года с
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
момента операции. По степени выраженности клинических проявлений определяют легкую, среднюю и тяжелую степень ПГС.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Кровоснабжение яичников в основном осуществляется из ветвей маточных артерий. После гистерэктомии из-за перевязки обеих маточных артерий приток артериальной крови к яичникам уменьшается приблизительно на 50%. Редукция кровотока обусловливает снижение овариальной перфузии, ишемию и дегенеративно-дистрофические процессы в яичниках с нарушением их гормональной активности. На фоне гипоэстрогении изменяется выработка нейротрансмиттеров, что приводит к патологической перестройке регуляции всех систем, и в первую очередь сердечно-сосудистой. Известно также о собственной эндокринной активности матки, которая оказывает влияние на содержание различных биологически активных веществ (простагландины, кинины), воздействующих как на центральные регуляторные механизмы, так и непосредственно на яичники.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ПГС характеризуется нейровегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными проявлениями. ПГС манифестирует с нейровегетативными (сердцебиение, кардиалгии, повышенная потливость, приливы, головная боль) и психоэмоциональными нарушениями (повышенная утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, ухудшение памяти и сна, эмоциональная неустойчивость, шум в ушах, депрессия).
Отмечено появление синдрома вегетативной дистонии, что проявляется кризовыми подъемами АД, тахи- и брадикардией, приступами удушья, метеолабильностью.
У пациенток, перенесших гистерэктомию, сексуальная активность может сохраняться в силу неутраченной способности к продукции андрогенов надпочечниками в интракринных тканях из предшественников тестостерона, а также благодаря «сексуальной памяти», которая является важной доминантой в либидо у женщин. В целом гистерэктомия не ухудшает показатели сексуальной функции пациенток.
Среди отдаленных последствий гистерэктомии наиболее значимы полисимптомные обменно-эндокринные расстройства, которые проявляются патологической прибавкой массы тела, болями в костях и суставах, сухостью кожных покровов, нарушением коагуляционного и агрегационного гомеостаза, изменением функции щитовидной железы,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
атрофией половых органов, остеопорозом. ГЭ, даже с сохранением яичников, произведенная до возраста естественной менопаузы, ассоциируется с трехкратным увеличением коронарной болезни сердца. Недостаточность эстрогенов, возникающая у большого числа женщин после ГЭ, приводит к ИР и нарушению толерантности к глюкозе.
ДИАГНОСТИКА
С целью выявления нейровегетативных, психоэмоциональных и обменноэндокринных расстройств проводится анкетирование для оценки менопаузального индекса Купермана. На основании подсчета индекса выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень течения ПГС. При физикальном обследовании определяют ИМТ, соотношение окружности талии/окружности бедер, уровень АД.
В случае ранее выполненной эндометрэктомии, субтотальной гистерэктомии с целью исключения патологии шейки матки проводят цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки (по программе цитологического скрининга). УЗИ органов малого таза необходимо для динамического контроля состояния яичников (ежегодно).
Для оценки показателей углеводного обмена определяют концентрацию глюкозы, инсулина, С-пептида. Оптимально проведение глюкозотолерантного теста. Уровни мочевой кислоты, липидный спектр и показатели углеводного обмена помогают в диагностике метаболического синдрома.
Установить выраженность функциональных изменений яичников возможно при определении уровня эстрадиола, ФСГ, В-ингибина и АМГ. Выраженное снижение показателей АМГ и эстрадиола, повышение значений ФСГ, соответствующих менопаузальным, свидетельствуют о стойком снижении овариальной функции.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Физиотерапия (при отсутствии противопоказаний): гальванизация шейно-лицевой области, электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев, массаж воротниковой зоны, крайне высокочастотная терапия, бальнеотерапия (доказательная база отсутствует или слабая). Оптимально проведение лечения в первые 1,5 года после операции.
2.Фитотерапия и гомеопатическая терапия (доказательная база отсутствует или слабая). За счет способности связываться с рецепторами
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
эстрогенов гипоталамических нейронов хороший эффект оказывают препараты растительного происхождения, обладающие эстрогеноподобным действием, такие как климадинон (30 капель x 2 раза в сутки), климактоплан (1 таблетка x 2 раза в сутки).
3.Патогенетически обоснованным методом коррекции нарушений синдрома после искусственной менопаузы является МГТ, которая представляет собой основной метод коррекции ПГС у женщин позднего репродуктивного возраста (уровень доказательности 1, категория А). Следует оценивать состояние эндокринной системы женщины спустя как минимум 3 мес с момента операции, так как хирургическое вмешательство на органах малого таза может способствовать транзиторному повышению уровня ФСГ. Однократная оценка уровня ФСГ или эстрадиола может оказаться неоднозначной или сопряженной с ложными результатами. Подтверждение наличия дефицита эстрогенов на основании определения уровня ФСГ, эстрадиола, АМГ и В-ингибина является показанием к назначению эстрогензамещающей терапии.
4.До среднего возраста наступления менопаузы (51 год). После тотальной гистерэктомии показано применение монотерапии эстрогенами с использованием трансдермальных систем в виде гелей или пластыря. При трансдермальном способе применения эстрадиола уменьшается выраженность колебаний концентрации эстрадиола в плазме крови, а метаболизм и выведение его при этом соответствует биотрансформации и выведению естественных эстрогенов, что практически исключает активацию синтеза факторов прокоагуляции и изменение тромбогенного потенциала крови. В случае субтотальной гистерэктомии, ввиду возможного сохранения участков эндометрия в оставшейся культе и для профилактики развития РЭ, а также при некоторых состояниях женщинам с тотальной гистерэктомией предпочтительней комбинированный режим МГТ, например при аденокарциноме I стадии в анамнезе, распространенном эндометриозе с целью предупреждения активации возможно сохранившихся эндометриоидных гетеротопий или их малигнизации. Комбинированные препараты МГТ рекомендуют в случае выраженного остеопороза, поскольку гестагены, в частности норэтистерон, оказывают влияние на процессы формации костной ткани. Комбинированные препараты, содержащие гестагены с андрогенной активностью (медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон), могут использоваться для восполнения андрогенного дефицита, приводящего к снижению сексуального влечения, резко выраженным психоэмоциональным расстройствам. Оценку эффективности
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
проводимой терапии проводят через 1-3 мес, далее через 1 год. При повторном осмотре отмечают изменения жалоб, данных физикального и гинекологического осмотра, особенностей ММИ, изменение ИМТ, АД, показателей липидного и углеводного обмена. По показаниям проводят денситометрию. Женщинам, получающим препараты МГТ, ежегодно проводят стандартное обследование.
ПРОФИЛАКТИКА
После операции для профилактики развития ПГС рекомендуют проведение утренней гимнастики, лечебный массаж, бальнеотерапию (ванны хвойные, шалфейные, жемчужные, кислородные, радоновые), санаторно-курортное лечение. В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи, жиры растительного происхождения, необходимо ограничение углеводов. С целью профилактики развития синдрома возможно проведение метаболитной и витаминной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
2.Генитоуринарный менопаузальный синдром. Новые возможности патогенетически оправданной местной терапии. Материалы заседания Экспертного совета российских акушеров-гинекологов в рамках XI Конгресса Европейского общества гинекологов (Прага, 21-24 октября 2015 года) // Информационное письмо. М.: Status Praesens, 2015. 4 с.
3.Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак. Клиническая фармакология / под ред. В.Е. Радзинского, Р.Н. Аляутдина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2016. 672 c.
4.Никитина Т.И. Хирургическая менопауза: патогенез, кардиологические риски, стандарты ведения : дис. ...д-ра мед. наук.М., 2015. 257 с.
5.Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Никитина Т.И., Брагина А.Е. и др.Роль биогенных аминов в развитии полиметаболических нарушений после гистерэктомии // Пробл. репродукции.2013. Т. 19, № 2. С. 43-49.
6.Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Никитина Т.И., Брагина А.Е. Синдром после искусственной менопаузы. Дискуссионные вопросы терминологии. Особенности патогенеза // Пробл. репродукции.2014. Т. 20, № 3. С. 95-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
7.Matthews K.A., Crawford S.L., Chae C.U. et al. Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to chronological aging or to the menopausal transition? // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 2366-2373.
8.De Villiers T. et al. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health // Climacteric. 2013. Vol. 16. P. 316-337.
9.Baber R.J., Panay N., Fenton A.; the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women's midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19. P. 109-150.
9.8.ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ
Гиперпролактинемия - стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови.
Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого являются нарушения функции репродуктивной системы.
КОД ПО МКБ-10
Е22.1 Гиперпролактинемия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гиперпролактинемия - одна из наиболее частых (до 25%) причин нарушений менструальной функции и ановуляторного бесплодия. Пролактинома составляет до 40% опухолей гипофиза, из них у 90% больных это микроаденомы. Распространенность лекарственной гиперпролактинемии различается в зависимости от препарата.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. Первичный синдром гиперпролактинемии.
А. Синдром гиперпролактинемии как самостоятельное заболевание.
1.Идиопатические гипоталамические нарушения.
2.Аденомы гипофиза:
а) микро- и макропролактиномы;
б) пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокринных железах.
3. Синдром гиперпролактинемии на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома пустого турецкого седла.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Б. Синдром гиперпролактинемии в сочетании с другими гипоталамогипофизарными заболеваниями:
1.Акромегалия.
2.Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона.
3.Гормонально-неактивные новообразования гипоталамо-гипофизарной области, перерезка ножки гипофиза:
а) аденомы гипофиза; б) краниофарингиомы;
в) менингиомы, глиомы, хондромы в области турецкого седла и др.;
г) диссеминированные системные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз
X).
II. Вторичный синдром гиперпролактинемии.
1.При поражении периферических эндокринных желез: а) первичный гипотиреоз; б) опухоли, продуцирующие эстрогены; в) СПКЯ;
г) врожденная дисфункция коры надпочечников.
2.Ятрогенные формы, обусловленные приемом лекарственных средств или введением внутриматочных контрацептивов.
3.Нейрогенные нарушения.
4.Печеночная и почечная недостаточность.
5.Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология
Патологические состояния, способствующие гиперпролактинемии.
• Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.
◊Гранулематозные процессы.
◊Инфильтративные процессы.
◊Облучение.
◊Киста кармана Ратке.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊Травмы: разрыв ножки мозга, хирургические вмешательства в области турецкого седла.
◊Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастатическое поражение, менингиома, разрастание опухоли, расположенной над турецким седлом.
•Поражение гипофиза.
◊Акромегалия.
◊Идиопатическая форма гиперпролактинемии.
◊Лимфоцитарный гипофизит или опухоли, расположенные вблизи турецкого седла.
◊Макроаденома (компрессионная).
◊Плюригормональная аденома.
◊Пролактинома.
◊Хирургические вмешательства.
◊Травмы.
•Системные нарушения.
◊Травмы грудной клетки, опоясывающий лишай.
◊Хроническая почечная недостаточность.
◊Цирроз печени.
◊Эпилептический приступ.
◊СПКЯ.
◊Синдром ложной беременности.
•Применение фармакологических препаратов (ятрогенная).
Патогенез
В основе патогенеза лежит нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина в аденогипофизе. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем, возможно, формирование микро- и макроаденомы гипофиза.
Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии (гиперпролактинемический гипогонадизм):
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•Подавление пульсирующей секреции гонадолиберина (снижение амплитуды и частоты импульсов секреции ЛГ).
•Подавление продукции гонадотропинов на гипофизарном уровне.
•Конкурентное связывание с рецепторами ЛГ и ФСГ в яичниках
(снижение синтеза половых стероидов).
•Подавление активности ароматаз и 5-α-редуктазы (снижение синтеза половых стероидов).
•Нарушение механизмов обратной связи между яичниками и гипофизом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нарушение функции репродуктивной системы (менструальной, генеративной и половой).
Патологические выделения из сосков молочных желез, напоминающие молоко или молозиво (лакторея).
Вазомоторные нарушения (транзиторная АГ, кардиалгия, головокружение).
Обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сухость кожи, ломкость ногтей).
Эмоционально-психические нарушения (канцерофобия, раздражительность, склонность к депрессивным реакциям, снижение памяти).
Нарушение функции органа зрения (сужение полей зрения). Болевой симптом (головная боль, масталгия).
ДИАГНОСТИКА
Основной диагностический критерий гиперпролактинемии - определение уровня пролактина в сыворотке крови. В гинекологической практике определение уровня пролактина в сыворотке крови показано при следующих состояниях:
•нарушение менструальной функции (аменорея, АМК);
•снижение либидо, потенции;
•бесплодие;
•галакторея;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•задержка полового развития;
•объемное образование гипоталамо-гипофизарной области (по данным краниографии, МРТ, КТ);
•состояние после операции или лучевой терапии по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной области.
При подозрении на развитие фармакологической гиперпролактинемии рекомендуется повторное определение уровня пролактина через 72 ч после отмены препарата, если таковая не несет риск для пациента (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).
Однократное выявление повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерного стресса при венепункции. Большинство российских экспертов придерживаются мнения о необходимости как минимум двукратного проведения лабораторного анализа (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А). Верхняя граница нормопролактинемии у женщин составляет 25 нг/мл (500 мЕд/л).
При наличии несоответствия между большими размерами аденомы гипофиза и умеренно повышенным уровнем пролактина рекомендуется последовательное разведение сыворотки крови для исключения ложных результатов (уровень доказательности 1, класс
рекомендаций А). Данная методика позволяет избежать «HOOK»-
эффекта(«HOOK»-эффект- это артефакт в методике определения уровня пролактина и некоторых других пептидных гормонов, при котором определяемый уровень гормона может быть незначительно повышенным или даже нормальным при очень высоких истинных значениях) и провести дифференциальную диагностику между пролактиномой и неактивной аденомой гипофиза.
Как правило, микроаденомы гипофиза ассоциированы с уровнем пролактина в сыворотке крови более 5000 мЕд/л (250 мг/л), макроаденомы - более 10000 мЕд/л (500 мг/л), про этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л (100 мг/л) более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза. Однако, учитывая существенные вариации в уровне пролактина, судить о размерах опухоли или ее наличии только на основании степени повышения уровня пролактина неправомочно.
При высоких показателях уровня пролактина обследование необходимо дополнить МРТ области турецкого седла (с контрастом) (уровень
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi