4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfПри синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе рекомендуется:
•1) клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация молочных желез и регионарных зон лимфооттока);
•2) обзорная рентгенография молочных желез (в прямой и косой проекциях);
•3) при необходимости уточнения деталей - прицельная рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения (при работе на аналоговых маммографах), радиальное УЗИ, допплеросонография, при необходимости соноэластография, 3D-реконструкция изображения;
•4) при подозрении на рак с целью поиска метастазов - УЗИ мягких тканей подмышечных областей;
•5) трепанобиопсия (менее информативна тонкоигольная биопсия) новообразования, цитологическое и гистологическое исследование биоптата в зависимости от находок. При РМЖ - иммуногистохимическое исследование.
Наличие пристеночных разрастаний в полости кисты является показанием к прицельной пункционной биопсии солидного компонента.
При обнаружении РМЖ до начала лечебных мероприятий рекомендуется обследование по следующей схеме:
•сбор анамнеза и физикальное обследование;
•общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
•биохимический анализ крови, включая показатели функции печени (билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза);
•билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и регионарных зон; по показаниям - МРТ молочных желез;
•цифровая R-графия грудной клетки; по показаниям - КТ/МРТ грудной клетки;
•УЗИ органов брюшной полости и малого таза, по показаниям - КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием;
•остеосцинтиграфия скелета + рентгенография зон накопления радиофармпрепарата - у пациентов с местно-распространенным и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
метастатическим раком. При РМЖ стадий Т0-2N0 - выполняется по показаниям (боли в костях, повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови);
•трепанобиопсия опухоли с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани;
•определение рецепторов эстрогенов РЭ (ER) и прогестерона РП (PgR), HER-2/ neu и Ki67;
•тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатического узла при подозрении на метастаз;
•тонкоигольная аспирационная биопсия (предпочтительнее трепанобиопсия) первичной опухоли в случае «рака в кисте»;
•оценка функции яичников;
•генетическое ДНК-исследование крови (мутация генов BRCA 1, 2) при отягощенном наследственном анамнезе - наличии РМЖ у близких родственников.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных РМЖ должно реализовываться мультидисциплинарной командой, включающей хирурга-онколога, химиотерапевта, радиотерапевта, онкоморфолога, лучевого диагноста.
Тактика лечения больных РМЖ основывается на клинических характеристиках (размер и локализация первичной опухоли, число метастатических лимфоузлов, степень вовлечения лимфатических узлов) и биологических особенностях опухоли (патоморфологические характеристики, в том числе биомаркеры и экспрессия генов), а также зависит от возраста, общего состояния и предпочтения пациента.
В лечении больных РМЖ применяются как локо-регионарные (хирургия, лучевая терапия), так и системные методы (гормонотерапия, химиотерапия, биотерапия).
Хирургия
В настоящее время в хирургии РМЖ применяются следующие оперативные вмешательства: мастэктомии, органосохранные и реконструктивно-пластические операции.
• Классическая радикальная мастэктомия по Холстеду-
Майеру предполагает удаление в одном блоке молочной железы,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
большой и малой грудных мышц, подмышечно-подключично- подлопаточной клетчатки вместе с лимфатическими узлами.
•Функционально-щадящая мастэктомия по Пейти с сохранением большой грудной мышцы заключается в удалении молочной железы, большой грудной мышцы и выполнении подмышечной лимфодиссекции. При мастэктомии по Маддену сохраняются обе грудные мышцы.
•Кожесберегающая мастэктомия предполагает удаление ткани молочной железы и сохранение кожного чехла, а в ряде случаев и соково-ареолярного комплекса. Данная разновидность мастэктомий позволяет максимально уменьшить площадь рубцов и сохранить естественные контуры молочной железы с целью ее дальнейшей реконструкции.
•Органосохраняющие операции (туморэктомия, радикальная резекция) заключаются в широком иссечении опухоли с одномоментным выполнением подмышечной лимфодиссекции. С целью снижения влияния резекции ткани молочной железы на косметический результат хирурги-онкологи используют онкопластические подходы, чаще всего связанные с использованием технологии перемещения тканей. Онкопластические подходы могут привести к улучшению косметических результатов, особенно у пациентов с большими молочными железами, неблагоприятным соотношением размера опухоли и молочной железы или при косметически невыгодной локализации опухоли в молочной железе (в центральной зоне или в нижней гемисфере).
•Для уменьшения объема аксиллярной лимфодиссекции и снижения частоты ранних (формирование лимфокисты, инфекции) и поздних (постмастэктомический синдром) осложнений применяется биопсия сигнальных лимфатических узлов. Сигнальными считаются те первые (1-
3) лимфатические узлы, в которые поступает лимфа от молочной железы. Визуализировать сигнальные лимфатические узлы можно с помощью контрастно-визуального, радионуклидного или флуоресцентного методов.
•Реконструкция молочной железы предполагает исключительно восстановление ее эстетической составляющей. Цели и задачи восстановления молочной железы заключаются в восстановлении объема молочной железы, создании эстетической формы, восстановлении кожных покровов, сосково-ареолярного комплекса, симметрии. В настоящее время применяется реконструкция молочной железы искусственными материалами (силиконовые имплантаты),
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
реконструкция молочной железы собственными тканями (кожномышечный лоскут из широчайшей мышцы спины, нижний абдоминальный кожно-мышечный лоскут с основанием на прямой мышце живота, лоскут на свободном нижнем эпигастральном перфоранте из нижней части живота, лоскут с включением верхней ягодичной артерии), либо комбинированная реконструкция с использованием обоих методов. Возможна как одномоментная, так и отсроченная реконструкция молочной железы. Наилучший вариант реконструкции для каждого пациента должен обсуждаться индивидуально с учетом анатомических особенностей, проводимого лечения, прогноза заболевания и предпочтений пациента.
Лучевая терапия
Лучевая терапия в плане комбинированного и комплексного лечения РМЖ может проводиться перед операцией, во время операции либо после операции.
Системная (лекарственная) терапия
Системная терапия предполагает проведение химиотерапии, эндокринотерапии или биотерапии.
Лекарственные препараты могут применяться в виде неоадъювантной, адъювантной терапии и для лечения диссеминированного процесса.
Неоадъювантная терапия подразумевает проведение системной терапии перед началом хирургического лечения и решает следующие задачи:
•подавление пула наиболее активных опухолевых клеток;
•раннее воздействие на отдаленные микрометастазы;
•оценка индивидуальной чувствительности опухоли к применяемой схеме;
•уменьшение размеров опухоли, позволяющее выполнение органосохранной операции;
•достижение полного патоморфологического ответа.
Все варианты системного лечения (химиотерапия, эндокринотерапия и таргетная терапия), применяемые в адъювантном режиме, могут быть использованы и в предоперационном режиме.
Адъювантная терапия проводится после оперативного вмешательства и направлена на уничтожение субклинических микрометастазов, снижая
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
тем самым риск рецидива заболевания. Решение о тактике адъювантного системного лечения базируется на принадлежности к суррогатным фенотипам, определяемым на основе экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, НЕР2, уровня Ki-67 или, когда возможно, на основе профилей генной экспрессии, TNM-стадии и возраста пациента.
Эндокринотерапия показана всем пациенткам с положительной экспрессией рецепторов эстрогенов. У пациенток в пременопаузе и постменопаузе с благоприятным прогнозом рекомендуется прием тамоксифена в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет. Для лечения пациенток высокого риска рецидива в пременопаузе, а также при противопоказаниях к назначению тамоксифена может использоваться овариальная супрессия в сочетании с ингибиторами ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут, анастрозол 1 мг/сут, эксеместан 25 мг/сут). Овариальная супрессия может быть достигнута либо за счет билатеральной овариоэктомии (вызывает необратимое выключение функции яичников), либо при использовании агонистов ГнРГ (вызывает обратимое подавление функции яичников; не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников). Препараты для овариальной супрессии (гозерелин 3,6 мг, бусерелин 3,75 мг, лейпрорелин 3,75 мг) вводятся с интервалом 1 раз в 28 дней в течение 5 лет. Для лечения пациентов высокого риска рецидива в постменопаузе предполагается прием ингибиторов ароматазы. Возможно также в данном случае продление адъювантной эндокринотерапии как для пациенток в пременопаузе, так и в постменопаузе до 10 лет.
Ингибиторы ароматазы должны назначаться всем больным при наличии противопоказаний к приему тамоксифена (варикозная болезнь, гиперплазия эндометрия), существовавших исходно или возникших на фоне приема последнего. Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбо-эмболических осложнений и РЭ и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с тамоксифеном.
Адъювантная химиотерапия показана абсолютному большинству пациентов с трижды негативным, НЕР2-позитивным и люминальным НЕР2-негативным РМЖ высокого риска.
Трастузумаб назначается пациентам с гиперэкспрессией/амплификацией гена HER2. Стандартная длительность введения трастузумаба (нагрузочная доза - 8 мг/кг, поддерживающая доза - 6 мг/кг) составляет 12 мес с интервалом 1 раз в 3 нед.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Основным методом лечения метастатической болезни служит лекарственная терапия. Лечение диссеминированной стадии болезни является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует. Выбор варианта лекарственной терапии осуществляется с учетом биологических маркеров (РЭ, РП, НЕР2, Ki-67) и клинико-анамнестических особенностей больного. Эндокринная терапия должна назначаться всем больным диссеминированным РМЖ, чувствительным к данному виду терапии. Исключение составляют быстро-прогрессирующие варианты болезни, при которых необходимо быстрое достижение противоопухолевого эффекта [множественное поражение внутренних органов («висцеральный криз», короткий (менее 2 лет) безрецидивный период], а также опухоли с признаками исходной или приобретенной гормонорезистент-ности.
Оценку эффекта лечения рекомендуется проводить после каждых 2-3 мес гормонотерапии и каждых 2-3 курсов химиотерапии с помощью данных общего осмотра, выяснения жалоб, анализов крови и результатов инструментальных методов обследования, выявивших патологию на этапе первоначальной диагностики.
Наблюдение после первичного лечения
Наблюдение после первичного лечения осуществляется онкологами и предполагает осмотр и выяснение жалоб каждые 6 мес - в течение первых 3 лет, каждые 12 мес - в течение последующих лет, включая общий и биохимический анализы крови. Ежегодно рекомендуется выполнять двустороннюю (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральную маммографию, R-графию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Следует обращать особое внимание на отдаленные нежелательные эффекты, в частности остеопороз, особенно у женщин, длительно получающих ингибиторы ароматазы, а также достигших ранней менопаузы в результате противоопухолевой терапии. Этой категории пациенток показано ежегодное выполнение денситометрии и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям. Женщины, получающие тамоксифен, должны осматриваться гинекологом не реже 1 раза в 12 мес с УЗИ органов малого таза и измерением толщины эндометрия. Выполнение радиоизотопного исследования скелета, КТ, МРТ, позитронно-эмиссионной томографии при отсутствии симптомов не рекомендуется.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ПРОГНОЗ
Прогноз для больных РМЖ зависит от биологических особенностей опухоли, общего состояния пациента, а также от соответствующей терапии. Десятилетняя выживаемость при РМЖ превышает 70% в большинстве европейских стран. В России 5-летняя выживаемость больных РМЖ к 2014 г., от состоящих на учете, составляла 59,5%. Пики рецидивов заболевания приходятся на 2-й год после постановки диагноза, но не превышают 2-5%, начиная с 5-го по 20-й годы. Пациенты с поражением лимфоузлов имеют более высокую ежегодную частоту рецидива по сравнению с пациентами без поражения лимфоузлов. В первые несколько лет риск рецидива выше у пациенток с эстрогеннегативным РМЖ, однако через 5-8 лет после постановки диагноза ежегодная частота рецидивов снижается больше, чем при эстрогенпозитивном раке. Рецидив заболевания более чем через 20 лет от момента лечения может встречаться практически исключительно при гормон-позитивном РМЖ.
СКРИНИНГ И ПРОФИЛАКТИКА
Женщины любого возраста должны ежемесячно осуществлять самообследование молочных желез. Начиная с 18-летнего возраста, каждая женщина один раз в 2 года должна проходить профилактическое обследование в смотровом кабинете поликлиники (фельдшерскоакушерском пункте, медсанчасти или женской консультации и пр.), которое включает осмотр и пальпацию молочной железы.
В соответствии с приказом № 572н от 12.11.2012, медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом акушером-гинекологом, прошедшим тематическое усовершенствование по патологии молочной железы. С целью ранней диагностики заболеваний молочной железы рекомендуется ежегодное УЗИ молочных желез женщинам младше 35 лет, далее по показаниям; рентгеновская маммография - пациенткам в возрасте 35-50 лет с периодичностью 1 раз в 2 года, старше 50 лет - ежегодно.
Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественных заболеваний молочных желез и лечению
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующих гинекологических заболеваний.
Профилактика РМЖ может быть первичной, вторичной и третичной.
•Первичная профилактика направлена на устранение причинных факторов, вызывающих опухоль. С учетом факторов риска, степени риска, возраста, менопаузального статуса, сопутствующих заболеваний и предпочтения пациентки могут быть предложены разные виды первичной профилактики.
•Для женщин с низким и умеренным риском РМЖ можно предложить мероприятия, направленные на оптимизацию образа жизни. Увеличение двигательной активности, нормализация веса, ограничение употребления животных жиров и алкоголя приводит к уменьшению на 40% РЭпозитивного РМЖ в постменопаузе.
•Для женщин из группы высокого риска с носительством мутаций
генов BRCA 1 и 2, серьезно отягощенным семейным анамнезом (один или несколько родственников 1-й линии родства, страдающих РМЖ), морфологическими факторами риска (наличие атипической пролиферации), затруднением в процессе динамического наблюдения (повышенная маммографическая плотность) рекомендуются более эффективные методы профилактики - химиопрофилактика и рискредуцирующие операции (профилактические мастэктомия и биовариэктомия).
•Химиопрофилактика снижает риск РМЖ на 50%. В качестве химиопрофилактики женщинам старше 35 лет в пременопаузе, а также в постменопаузе (в случае гистерэктомии в анамнезе) рекомендуется применять тамоксифен в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет. Женщинам в постменопаузе предпочтительно назначение ралоксифена в дозе 60 мг в день в течение 5 лет, учитывая отсутствие стимулирующего эффекта на эндометрий. К противопоказаниям к применению тамоксифена и ралоксифена относятся ТГВ в анамнезе, ТЭЛА, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака или выявленные значимые тромбофилические мутации.
•Рискредуцирующая мастэктомия приводит к снижению риска РМЖ на 90-95%, а рискредуцирующая биовариэктомия - на 50%. Чаще всего рискредуцирующие мастэктомии выполняются в кожесберегающем варианте с одномоментной реконструкцией молочной железы.
•Вторичная профилактика направлена на диагностику и лечение предопухолевых заболеваний молочной железы, прежде всего
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
доброкачественных дисгормональных дисплазий с атипической пролиферацией. Именно вторичная профилактика РМЖ в первую очередь входит в компетенцию гинекологов.
• Третичная профилактика подразумевает качественное лечение первичного злокачественного новообразования молочной железы с целью предотвращения развития рецидива заболевания в дальнейшем. Эффективность третичной профилактики зависит от эффективной работы онкологической службы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Атлас по классификации стадий злокачественных опухолей. Приложение к 7-му изданию «Руководства по TNM-классификации стадий злокачественных опухолей» и «Справочника» AJCC (AmericanJoint Committeeon Cancer): пер. с англ. / под ред. А.Д. Каприна, А.Х.
Трахтенберга. М.: Практическая медицина, 2014. 650 c.
2.Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 г. М.: Изд-во МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. 236 с.
3.Клинические рекомендации РООМ по диагностике и лечению рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов, Р.М. Палтуев, А.Г. Манихас и др. СПб.:
АБВ-пресс, 2015. 501 с.
4.Руководство по лечению раннего рака молочной железы / В.Ф. Семиглазов, В.В. Семиглазов, П.В. Криворотько и др. СПб.: Книга по требованию, 2016. 154 с.
5.Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е изд. М.: Практическая медицина,
2015. 688 с.
6.Coates A.S., Winer E.P., Goldhirsch A., et al. Tailoring therapies - improving the management of early breast cancer: St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015 // Ann. Oncol. 2015. Vol. 26. P. 15331546.
7.Cummings S.R., Tice J.A., Bauer S., et al. Prevention of breast cancer in postmenopausal women: approaches to estimating and reducing risk // JNCI. 2009. Vol. 101. P. 384398.
8.Giuliano A.E., Boolbol S., Degnim A., et al. Society of Surgical Oncology: position statement on prophylactic mastectomy. Approved by the Society of Surgical Oncology Executive Council // Ann. Surg. Oncol. 2007. Vol. 14. P. 2425-2427.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer Risk Reduction. Version 2.2015 / National Comprehensive Cancer Network // NCCN Guidelines. Clinical Guidelines in Oncology. 2015.
10.National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 1.2016 / National Comprehensive Cancer Network // NCCN Guidelines. Clinical Guidelines in Oncology. - 2016.
11.Lyman G.H., Stephen L.A., Newman L.A., et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update // J. Clin. Oncol. 2014. Vol. 32. P. 1365-1383.
12.Senkus E., Kyriakides S., Ohno S., et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2015. Vol. 26, suppl. 5. P. v8-v30.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi