4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

глюкозо-галактозная мальабсорбция; беременность; грудное вскармливание; детский и подростковый возраст до 18 лет.

ПРОФИЛАКТИКА

При посещении акушера-гинеколога женщина должна быть направлена на обследование молочных желез в обязательном порядке:

•обследование женщин с регулярным ритмом менструаций проводится до 10-го дня цикла;

•при нарушениях менструального цикла - на любой день;

•УЗИ молочных желез:

◊1 раз в год до 36 лет;

◊далее - по показаниям;

•маммография: первая маммография в 36 лет:

◊36-50 лет - 1 раз в 2 года;

◊старше 50 лет - 1 раз в год.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Диффузные доброкачественные заболевания молочных желез. Диагностика и лечение / под ред. В.А. Солодкого, Н.И. Рожковой. М.: Специальное издательство медицинских книг, 2012. 117 с.

2.Киселев В.И., Ашрафян Л.А. РМЖ: практический курс включения генов. М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2014. № 4(21). С. 35-42.

3.Корженкова Г.П. Фиброзно-кистозная мастопатия: вариант нормы или болезнь? // Онкогинекология. 2012. № 3. С. 46-54.

4.Молочные железы и болезни женских половых органов / под ред. В.Е. Радзинского, 2011.

5.Молочные железы и гинекологические болезни / под ред. В.Е. Радзинского. М., 2010.

6.Меских Е.В., Рожкова Н.И. Применение Прожестожеля при диффузных формах мастопатии // Маммология. 2012. № 1. С. 57-60.

7.Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

8. Серов В.Н., Тагиева Т.Т., Доброкачественные заболевания молочных желез // Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2015.

С. 327-370.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 34. Рак молочной железы

РМЖ - онкологическое заболевание злокачественной природы.

КОД ПО МКБ-10

С50.0 Злокачественное новообразование молочной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В2015 г. в структуре онкологических заболеваний злокачественные новообразования женских репродуктивных органов составили 38,5%, РМЖ - 21,2%, занимая первое рейтинговое место среди опухолевых заболеваний.

В2014 г. в РФ на диспансерный учет поставлено более 61 700 больных РМЖ (в 2001 г. - 56 154). В 2014 г. под диспансерным наблюдением находились 544 896 пациенток РМЖ. Прирост заболеваемости РМЖ за последние 10 лет составил 29,5%, у женщин репродуктивного возраста - 25,2%. Вместе с тем, прирост смертности не превысил 2,63%, так как, несмотря на рост заболеваемости, за последние годы чаще стали выявляться ранние формы рака. В 2014 г. у 23,6% пациенток РМЖ был выявлен рак в I стадии, у 44,5% - во II стадии. РМЖ в стадии in

situ диагностирован у 1218 женщин (1,9 больных на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований молочной железы). Благодаря выявлению ранних стадий рака и своевременному лечению отмечаются положительные тенденции в снижении одногодичной летальности за 10 лет: с 11,5% до 7,3%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификацию осуществляют согласно системе TNM (7-е издание, 2010 г.). Выделяют клиническую и патоморфологическую классификацию РМЖ, которые существенно различаются. Клиническое стадирование осуществляется на основании результатов проведенного клинического обследования, патоморфологическое - на основании заключения морфолога после операции (табл. 34.1).

•Т - первичная опухоль.

◊Тх - недостаточно данных для оценки опухоли.

◊(DCIS) протоковый рак in situ.

◊(LCIS) дольковый рак in situ.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊(Paget) - рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру).

◊Т1mic (микроинвазия) - 0,1 см в наибольшем измерении.

◊Т1а - опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении.

◊Т1b - опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении.

◊Т1с - опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении.

◊Т2 - опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем размере.

◊ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем размере.

◊Т4 - опухоль любого размера с прямым прорастанием на грудную стенку1 или кожу. Патологоанатомическая классификация:

—Т4а - прорастание грудной стенки;

—Т4b - отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы;

—Т4с - признаки, перечисленные в пп. 4а и 4b;

—Т4с1 - воспалительный (отечный) рак2.

•N - регионарные лимфатические узлы.

◊Nx - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов.

◊N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

◊N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения).

◊N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

—IIIа - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные.

—N2b - клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов).

—IIIа - метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

—N3b - метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

—N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

•М - отдаленные метастазы.

◊Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

◊М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

◊М1 - имеются отдаленные метастазы.

1Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

2Воспалительная форма РМЖ характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляют категорию рТх, а при клинической - Т4d. При оценке категории рТ определяют инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и Т4d, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на классификацию.

Таблица 34.1. Группировка по стадиям

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Клинические группы: операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии), местно-распространенный (первично-неоперабельный) РМЖ (IIIВ, IIIС стадии), метастатический РМЖ или рецидив болезни.

Морфологическая классификация РМЖ (ВОЗ, 2003).

I. Неинвазивный РМЖ.

1. Протоковый рак in situ (внутрипротоковый рак).

2.Дольковый рак in situ. II. Инвазивный РМЖ.

1.Микроинвазивная карцинома.

2.Инвазивная карцинома, неуточненная.

3.Инвазивная дольковая карцинома.

4.Тубулярная карцинома.

5.Инвазивная крибриформная карцинома.

6.Медуллярная карцинома.

7.Муцинозная карцинома и другие опухоли с обильным муцинозом.

8.Нейроэндокринный рак.

9.Инвазивная папиллярная карцинома.

10.Инвазивная микропапиллярная карцинома.

11.Апокриновая карцинома.

12.Метапластическая карцинома.

13.Другие редкие виды карцином.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Рак молочной железы является полиэтиологичным заболеванием, в большинстве случаев РМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, молочные железы страдают наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза.

1.Возраст - риск развития РМЖ в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем до 30 лет.

2.Отягощенный семейный анамнез - наличие РМЖ у одного родственника 1-й линии родства (мама, дочь, сестра) увеличивает риск РМЖ в 2,5 раза, у двух родственников - в 3,6 раза.

3.Генетическая предрасположенность - наличие мутаций генов BRCA 1,2 увеличивает риск РМЖ к 70 годам на 55-85% и 35-85% соответственно.

4.Нарушения в репродуктивной системе.

◊Раннее начало месячных (<12 лет) и поздняя менопауза (≥55 лет) на 30-50% увеличивают риск развития РМЖ.

◊Отсутствие родов и поздний возраст первых родов (≥30 лет) в 2 раза увеличивают риск развития РМЖ.

◊Отсутствие или короткий период грудного вскармливания.

◊Менопаузальная гормонотерапия - длительный прием комбинированных препаратов (эстрогены + прогесетрон) увеличивает риск РМЖ на 24%.

5.Дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез - риск РМЖ не повышается или является минимальным при непролиферативных формах фиброзно-кистозной болезни, при пролиферативной форме риск возрастает в 2 раза, при пролиферативной форме с атипией - в 4 раза.

6.Повышенная маммографическая плотность - у женщин с маммографической плотностью более 75% по сравнению с нулевой относительный риск РМЖ составляет 4,7.

7.Ионизирующее излучение - лучевая терапия на область грудной клетки (в дозе 40 Гр) у женщин в возрасте 25 лет по поводу лимфомы Ходжкина к 55 годам увеличивает риск РМЖ на 29%.

8.Ожирение - повышение ИМТ на каждые 5 кг/м2 увеличивает риск РМЖ в пременопаузе на 12%; у женщин с ИМТ ≥28 кг/м2 риск РМЖ в постменопаузе - на 26%.

9.Погрешности в питании - повышенное потребление животных жиров увеличивает риск РМЖ на 6-11%.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

10.Чрезмерное употребление алкоголя - ежедневное употребление 10 г этанола в день увеличивает риск РМЖ железы на 10%.

11.Наличие злокачественных новообразований в анамнезе - риск развития рака второй молочной железы при вылеченном раке первой составляет около 1% в год; у больных, прошедших лечение по поводу РЯ, РЭ или рака толстой кишки, риск развития РМЖ увеличивается в 2-4 раза.

РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного, индолентного.

Период времени от гипотетической «первой» раковой клетки до смерти больной после достижения опухолью «критической» массы получил название «естественной истории» роста РМЖ.

Современное представление о «естественной истории» РМЖ позволяет считать заболевание хроническим, протекающим в течение многих лет (как до клинической манифестации, так и на клиническом этапе)

заболеванием, характеризующимся значительной гетерогенностью и являющимся для большинства больных системным к моменту клинической манифестации.

Принципиальная возможность метастазирования появляется уже с началом ангиогенеза в опухоли, когда количество опухолевых клеток превышает 103, а диаметр опухоли составляет не более 0,5 мм.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические варианты РМЖ представлены узловой и диффузной формами. Узловой рак встречается

наиболее часто, представляя собой круглое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой поверхностью, без четких контуров, ограниченно подвижное. При локализации опухоли в глубоких отделах молочной железы, а также в далеко зашедшей стадии заболевания наблюдается фиксация узла к грудной стенке. Чаще всего опухолевый узел определяется в верхненаружном квадранте молочной железы. В случае центрального расположения опухоли при малых ее размерах отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация. Над опухолевым узлом могут выявляться пастозность кожи на ограниченном участке, симптом «апельсиновой корки», которые возникают или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов, или за счет вторичного лимфостаза вследствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Могут также встречаться кожные проявления: симптом умбиликации (втяжения),

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига (при прижатии открытой ладонью опухоль не исчезает), симптом Пайра (кожа над опухолью между пальцами собирается не в продольную, а поперечную складку), иногда обнаруживается симптом Краузе - утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны.

Диффузный рак объединяет отечно-инфильтративную, панцирную, рожеподобную и маститоподобную формы. Эти формы характеризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в окружающей ткани, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Отечно-инфильтративная форма встречается чаще

всего у молодых женщин. Молочная железа при этом увеличена, кожа ее пастозна и отечна, выражены гиперемия и симптом лимонной корки. Выявить опухолевый узел в ткани железы часто трудно. Пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть железы. Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Кожа становится

плотной, пигментированной, плохо смещаемой. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается. Опухолевая инфильтрация сдавливает грудную клетку в виде панциря. Рожеподобная и маститоподобная формы рака имеют острое

течение, чрезвычайно злокачественны, быстро рецидивируют после мастэктомий и бурно метастазируют. При рожеподобной форме опухолевый процесс в железе сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями. Еще более бурным течением характеризуется маститоподобный рак, при котором молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. Процесс часто сопровождается лихорадочным подъемом температуры.

Рак Педжета - своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолы. По клиническим проявлениям различают экземоподобную (узелковые, мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнения в подареолярной зоне) формы. У 50% больных опухоль поражает только кожу соска, у 40% -выявляют на фоне пальпируемой опухоли, у 10% - лишь при микроскопическом исследовании.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Метастатическая, или оккультная форма рака, характеризуется небольшими, иногда микроскопическими размерами и наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Наиболее часто РМЖ метастазирует в кости (50-85%), легкие (45-70%), печень (45-60%), головной мозг (15-25%).

ДИАГНОСТИКА Жалобы и анамнез

Наиболее частыми жалобами являются: наличие узлового образования, втяжение участка кожи или отек кожи, изменение размера или деформация формы молочной железы, изменения соска и ареолы, наличие патологических выделений из соска (чаще всего геморрагического или серозного характера). Боль не является ранним признаком РМЖ.

При сборе анамнеза уточняются характер жалоб, сроки их появления, наследственная предрасположенность к злокачественным новообразованиям с учетом периода жизни женщины.

Клинические методы обследования

Простота и доступность осмотра и пальпации молочных желез ставят клинический метод первым в числе скрининговых диагностических мероприятий. Оптимальным сроком для его применения у менструирующих женщин следует считать 6-й или 8-й дни после окончания менструации. Неменструирующие женщины могут быть обследованы в любое время. Осмотр лучше всего производить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. В результате определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень расположения сосков и состояние кожного покрова. Пальпация играет весьма важную роль, позволяя определить локализацию, размеры, границы опухоли, ее поверхность и консистенцию, а также взаимоотношение с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Методически правильным является проведение пальпации в положении пациентки стоя, а также лежа на спине и на боку. Пальпаторно исследуют как всю молочную железу вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и областям до субмаммарной складки.

Клиническое обследование, в том числе и самообследование молочных желез, имеет невысокие показатели чувствительности (не более 45-50%) и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi