4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

4.Liu H., Wang X., Lu D., et al. Ovarian masses in children and adolescent in China; analysis of 203 cases // J. Ovarian Res. 2013. Vol. 6. P. 47-52.

5.Turgal M., Ozyuncu O., Yazicioglu A. Outcome of sonographically suspected fetal ovarian cysts // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013. Vol. 26. P. 17281732.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 14. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Глава 33. Доброкачественные заболевания молочных желез

Доброкачественные заболевания молочных желез проявляются в виде диффузной фиброзно-кистозной болезни (в РФ - мастопатии) и локальных (очаговых) образований. Фиброзно-кистозная болезнь, или мастопатия, характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы - атрофию, фиброз, образование кист. Доброкачественные очаговые (локальные) образования возникают вследствие нарушения механизмов контроля деления, роста и дифференцировки клеток тканей молочной железы, имеют четкие границы, плотность ниже или сравнимую с плотностью ткани молочной железы, неоднородную структуру. По строению доброкачественные опухоли напоминают ткань, из которой они происходят, и клинически проявляются как медленно растущие образования различной локализации.

КОД ПО МКБ-10

N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы.

N60.0 Солитарная киста молочной железы.

N60.1 Диффузная кистозная мастопатия.

N60.2 Фиброаденоз молочной железы.

N60.3 Фибросклероз молочной железы.

N60.4 Эктазия протоков молочной железы.

N60.8 Другие доброкачественные дисплазии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин различных возрастных групп составляет 39-60%, возрастая до 76-98% у гинекологических больных. Частота этих заболеваний зависит от возраста, продолжительности и особенностей гинекологических заболеваний.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Наиболее часто доброкачественные заболевания молочных желез диагностируются у пациенток с миомой матки (86%) и генитальным эндометриозом (87%). Различные варианты мастопатии определяются у 44% больных с регулярным ритмом менструаций, у 37% женщин - с ПМС, у 65% - с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла и у 40% больных - с бесплодием. У подавляющего большинства пациенток с мастопатией диагностируется масталгия (мастодиния). Пик доброкачественных заболеваний молочных желез приходится на 30-50 лет, т.е. на ту возрастную группу, которая наиболее часто попадает в поле зрения врача акушера-гинеколога.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В оценке состояния и характера нарушения молочных желез существует несколько классификаций: морфологическая и гистологическая (ВОЗ), дополненная и исправленная в 2003 г. На основании УЗИ и рентгенологических методов обследования в клинической практике различают диффузные доброкачественные изменения и узловые доброкачественные узловые заболевания молочных желез. К диффузным доброкачественным заболеваниям молочных желез относятся различные виды фиброзно-кистозной мастопатии. К доброкачественным узловым заболеваниям относятся узловая фиброзно-кистозная мастопатия, киста, фиброаденома, атерома, липома.

Согласно классификации Н.И. Рожковой, различают несколько форм диффузной фиброзно-кистозной мастопатии:

•диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента;

•диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

•диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

•смешанная форма диффузной кистозно-фиброзной мастопатии;

•склерозирующий аденоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Молочные железы являются органами-мишенями для стероидных гормонов, а также прямого или косвенного влияния пролактина, гонадотропных гормонов, гормонов щитовидной железы, коры надпочечников, инсулина и факторов роста. В процессе маммогенеза

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

гормоны оказывают свое влияние на клеточном уровне, связываясь со специфическими рецепторами в тканях молочных желез. При регулярном менструальном цикле в течение фолликулиновой фазы под влиянием эстрогенов начинается пролиферация эпителия протоков и долек, а после овуляции под влиянием прогестерона - развитие железистой трансформации альвеол, разрастание протоков и скопление в них секрета. В репродуктивном возрасте процессы пролиферации и регрессивных изменений тканей молочной железы в течение менструального цикла происходят параллельно. При наступлении менопаузы снижается активность пролиферативных процессов долек и соединительной ткани и нарастают процессы атрофии. Атрофированные дольки частично замещаются жировой тканью. Несмотря на то, что возраст является определяющим фактором структурного типа молочных желез, сроки развития и редукции железистых элементов индивидуальны и зависят от состояния менструальной и репродуктивной функции. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки в ее тканях

физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузии.

Причины, вызывающие развитие доброкачественных заболеваний молочной железы, до настоящего времени четко не определены. Считают, что значимым этиологическим фактором развития фибрознокистозной мастопатии является избыточное влияние эстрогенов непосредственно на ткани молочной железы при снижении гормональной активности прогестерона. В результате увеличение активных, «агрессивных» фракций эстрогенов стимулирует пролиферативные процессы в молочной железе и развитие нарушений на уровне рецепторов.

Усиливают вероятность развития заболеваний молочных желез, в частности доброкачественных заболеваний молочных желез, факторы риска, к которым относятся:

•возраст старше 40 лет;

•наследственная предрасположенность;

•гинекологические заболевания, в том числе нейроэндокринные нарушения менструального цикла;

•особенности менструально-репродуктивной функции, раннее менархе, поздняя менопауза, искусственные и самопроизвольные аборты,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

отсутствие беременности и родов, поздние роды, отсутствие или неполноценное грудное вскармливание;

•эндокринные заболевания (ожирение, заболевания щитовидной железы, СД);

•заболевания органов пищеварения;

•хронические стрессовые ситуации;

•алкоголь и курение.

В группу риска по возможному возникновению доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез относятся женщины, имеющие 3 и более факторов риска.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия поражает обе молочные железы, чаще локализуется в наружноверхних квадрантах. Клинически мастопатия проявляется болевыми ощущениями различной интенсивности (масталгия, мастодиния), которые появляются за несколько дней до менструации и постепенно нарастают в течение лютеиновой фазы цикла. Боли иррадиируют в подмышечную область, плечо и лопатку. Даже легкое прикосновение к молочным железам может быть болезненно. Из сосков при некоторых формах мастопатии появляются выделения (молозиво, отделяемое прозрачного или зеленоватого цвета). При пальпации молочные железы болезненные, плотные, с отдельно расположенными узелками, которые нечетко ограничены от окружающих тканей. У больных нарушается сон, появляется чувство страха и мысли об онкологическом заболевании.

Узловая фиброзно-кистозная мастопатия диагностируется преимущественно у пациенток в возрасте 30-50 лет и пальпаторно представляет собой плоский участок уплотнения с зернистой поверхностью. Уплотнение не исчезает в периоде между менструациями и может увеличиваться в размерах перед менструацией. Узловые образования более четкие, чем при диффузной форме мастопатии, и четко определяются при обследовании больной в положении стоя. Эти образования бывают одиночными и множественными, выявляются в одной или обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии. При прижатии образования ладонью к грудной клетке оно не определяется (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы, как правило, отсутствуют, лимфоузлы не определяются.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Киста молочной железы - одно из проявлений дисгормональной гиперплазии ткани молочных желез, выявляется у 25-33% женщин преимущественно в возрасте 30-49 лет. Кисты бывают множественными и одиночными, имеют различные размеры и локализацию. При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии множественные кисты не представляют трудности в диагностике и клинически проявляются в виде боли, нагрубания, уплотнения тканей желез перед менструацией. У 10% пациентов определяются выделения из сосков в виде молозива. При размерах кист более 2 см пальпируется одиночное, плотно-эластическое образование, округлой формы с гладкой поверхностью, хорошо ограничено от окружающих тканей. Образование не связано с клетчаткой, кожей и подлежащей фасцией.

Фиброаденома - доброкачественная опухоль молочной железы, состоящая из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Это наиболее частая патология молочных желез женщин моложе 35 лет. Размеры фиброаденомы в основном составляют 2-3 см в диаметре. У 9-20% женщин фиброаденомы множественные, а у 10% - двусторонние. Клинически фиброаденомы протекают бессимптомно, растут медленно. Во время беременности и лактации опухоли начинают быстро расти. Фиброаденома представляет собой безболезненное округлое образование, эластической консистенции с гладкой поверхностью. Длительно существующие фиброаденомы претерпевают гиалиновое перерождение с последующим кальцинозом. Малигнизация наблюдается в 1-1,5% наблюдений.

Атерома - ретенционная киста сальной железы, образующаяся после закупорки выводного протока сальной железы (внутрикожное образование). Клинически пальпируется плотное образование. Безболезненное, спаянное с кожей, с четкими контурами. Атеромы склонны к воспалению и нагноению. В этих случаях появляются отек, гиперемия, болезненность и флюктуация в области образования.

Липома - доброкачественная опухоль, состоит из зрелой жировой ткани, окружена капсулой. Встречается у 9% всех пациентов с доброкачественными узловыми образованиями молочных желез. При пальпации определяется подвижное, мягковатой консистенции образование, округлой или овальной формы, не всегда четко ограничено от подлежащих тканей.

ДИАГНОСТИКА

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

A. Жалобы больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез: боли в молочных железах, отек, нагрубание, болезненность при поверхностной и глубокой пальпации. Перечисленные выше симптомы при регулярном ритме менструаций, реже - при олигоменорее возникают после овуляции, нарастают в течение лютеиновой фазы цикла и прекращаются в первые дни менструации.

Б. При сборе анамнеза уточняется наследственная предрасположенность к дисгормональным заболеваниям и раку молочных желез. Уточняется характер жалоб, время их появления, связь с менструальным циклом или его нарушениями. Определяется наличие выделений из сосков, уточняется время и вероятная причина их появления, консистенция, цвет, количество.

B. При осмотре отмечается: симметрия/асимметрия молочных желез, наличие видимых опухолевидных образований, асимметричного втяжения сосков, присутствие рубцовых изменений, кожных втяжений, папиллом, родимых пятен на коже молочной железы. При мануальном обследовании: пациентка стоит лицом к врачу и сначала проводится поверхностная, а затем глубокая пальпация молочных желез. Определяется консистенция молочных желез, симметричность, наличие уплотнений и их характер. Внимание уделяется наличию узловых образований: размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей. Проверяется возможность смещения кожи и образования кожной складки над зоной узла, определяется симптом «лимонной корки» и фиксация кожи даже на ограниченном участке, отмечаются любые кожные изменения в зоне образования и региональных отделах. Заканчивается обследование пальпацией аксиллярных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов.

В амбулаторной карте пациентки должен находиться оригинал или копия заключения УЗИ или маммографии. УЗИ молочных желез на первом этапе не исключает дополнительного проведения маммографии в случаях сомнительного диагноза, так же как маммография в ряде случаев дополняется УЗИ (см. главу 6.10 «Ультразвуковое исследование молочных желез»).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при доброкачественных заболеваниях молочных желез проводится в связи с возможным его внеорганным происхождением. В клинической практике

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

проводится дифференциальная диагностика с мастозами, которые возникают при:

•банальной масталгии;

•нарушении развития и функции молочных желез;

•острых и хронических воспалительных процессах молочных желез;

•психопатических расстройствах (консультация психотерапевта и седативные средства);

•шейно-грудном остеохондрозе;

•межреберной невралгии, плексите;

•приступах стенокардии.

Конечная цель комплексного обследования молочных желез акушером-гинекологом заключается в оценке состояния молочных желез, выявлении группы пациенток с очаговыми

образованиями и последующем направлении их на обследование к онкологу-маммологу. Больным с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией проводится терапия гинекологических заболеваний, регуляция менструального цикла и восстановление репродуктивной функции и/или лечение мастопатии и масталгии.

ЛЕЧЕНИЕ

Мастопатия и масталгия являются показанием для патогенетически обоснованной терапии, так как к тяжелым субъективным ощущениям (боли, чувство распирания) нередко присоединяется чувство страха и эмоциональное напряжение, приводящие к хроническом стрессу и депрессии.

При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии ограничивают употребление таких продуктов, как кофе, чай,

шоколад, какао, или полный отказ от их употребления, так как кофеин, теобромин, теофиллин способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах. Установлена взаимосвязь мастопатии и масталгии с заболеваниями печени, ЖКТ, хроническими запорами, изменением кишечной микрофлоры и недостаточным количеством клетчатки в ежедневном рационе. Больным рекомендуется пища, богатая клетчаткой, достаточное количество жидкости (не менее 1,5-2 л в день) и соблюдение диеты. В комплекс лечения мастопатии включают

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

витаминно-минеральные комплексы и, учитывая психоэмоциональное состояние женщины, седативные препараты.

Терапия больных с гинекологическими заболеваниями, мастопатией и масталгией

При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии и масталгии, в зависимости от выявленной гинекологической патологии, возможна терапия всеми медикаментозными препаратами, применяемыми в акушерстве и гинекологии. Прогестагены (дидрогестерон, микронизированный прогестерон, 17-оксипрогестерон), эстрогенгестагенные препараты, аДа (производные каберголина и бромокриптина), препараты МГТ, аГТРГ (диферилин, бусерилин, люкриндепо), антигонадотропины (даназол, гестринон), все виды противовоспалительной терапии в сочетании с физиотерапевтическими методами.

Медикаментозные методы терапии мастопатии и масталгии включают в себя препараты, оказывающие непосредственное влияние на измененные ткани молочной железы.

Прожестожель - гель, содержащий микронизированный прогестерон (1 г прогестерона на 100 г геля). Одна доза содержит 25 мг прогестерон-геля. Механизм действия Прожестожеля основан на повышении концентрации прогестерона в тканях молочной железы. Прогестерон снижает экспрессию рецепторов эстрогена в тканях молочной железы, а также уменьшает локальный уровень активных эстрогенов посредством стимуляции продукции ферментов (17β-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы), окисляющих эстрадиол в менее активный эстрон. В результате прогестерон ограничивает пролиферативное действие эстрогенов на ткани молочной железы, оказывая лечебный эффект при мастопатии. Натрийдиуретическое действие препарата предотвращает задержку жидкости при секреторных преобразованиях железистого компонента молочных желез и обеспечивает лечебный эффект болевого синдрома при масталгии.

Прожестожель назначают по 2,5 г геля на каждую молочную железу 1-2 раза в сутки (в зависимости от степени выраженности масталгии) в непрерывном режиме в течение 3-6 мес. Наибольший клинический эффект отмечен при назначении препарата в непрерывном режиме. Показания: мастодиния (масталгия) и диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Противопоказания: узловые формы мастопатии; опухоли (опухолевидные образования) молочных желез неясной этиологии, монотерапия РМЖ; монотерапия рака половых органов, II и III триместры беременности, индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Мастодинон - растительный лекарственный препарат. Состоит из экстрактов 6 лекарственных растений и обладает дофаминергическимии опиоидергическими свойствами, что обеспечивает лечебный эффект при ДФКМ, ПМС, умеренной гиперпролактинемии и масталгии. Назначается мастодинон курсами по 30 капель или по 1

таблетке 2 раза в сутки, непрерывно. Курс лечения мастопатии с/без мастодинии непрерывно, не менее 3 мес. При галакторее на фоне умеренного повышения уровня пролактина лечение может быть продолжено до 6 мес. Повторные курсы назначаются при возобновлении симптомов масталгии. При масталгии положительный клинический эффект в виде уменьшения болей, отека, напряжения и нагрубания молочных желез отмечен у 70-80% женщин к концу 2-3-й недели приема препарата.

Показания: ДФКМ, ПМС (повышенная нервозность, головные боли, отеки, запоры, мастопатия и/или мастодиния); бесплодие на фоне недостаточности лютеиновой фазы.

Противопоказания: возраст младше 12 лет; беременные женщины; период грудного вскармливания; больные с непереносимостью галактозы или имеющие генетический дефицит лактозы и нарушение всасывания глюкозы.

Индолкарбинол (Индинол Форто) - лекарственный препарат,

селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, содержащий высокоочищенный индол-3-карбинол. Индинол Форто обладает антиэстрогеновой активностью и способностью подавлять патологическую клеточную эстрогензависимую пролиферацию. Доказана способность препарата вызывать избирательную гибель клеток молочной железы с аномально высокой пролиферативной активностью. Индинол Форто назначается до еды в капсулах по 200 мг 2 раза в сутки внутрь. Суточная доза препарата составляет 400 мг. Длительность терапии - непрерывно 6 мес. Повторный курс проводится через 3-6 мес.

Показания: циклическая масталгия (мастодиния), в том числе на фоне доброкачественной гиперплазии молочной железы.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата; наследственная непереносимость галактозы; дефицит лактазы;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi