4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfобразований или разлитого перитонита. Абсолютно приоритетной у пациенток детского и подросткового возраста является органосохраняющая тактика.
Срок нетрудоспособности при остром сальпингоофорите или в период обострения хронического воспалительного процесса составляет 7-14 дней.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
После окончания терапии в амбулаторных или стационарных условиях основного заболевания проводят коррекцию биоценоза кишечника и восстановление нормоценоза влагалища, нормализацию менструального цикла. У сексуально активных подростков целесообразно использование комбинированных гормональных контрацептивов (КОК, кольцо, пластырь - комбинированный гормональный контрацептив) в сочетании с барьерными методами на период не менее 3 циклов (этап реабилитации) с последующим использованием для регулярной контрацепции с лечебными преимуществами - профилактика рецидива ВЗОМТ (уровень доказательности В). При отсутствии признаков воспалительного процесса осмотр и исследование клинических и биохимических показателей крови проводят через 1, 3, 6, 9, 12 мес в первый год, далее 1 раз в 6 мес в течение 2 лет.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Девочек с ВЗОМТ (и их родителей или опекунов) необходимо информировать, что при ухудшении общего самочувствия, появлении болей внизу живота, повышении температуры тела, появлении выделений из половых путей с неприятным запахом необходимо обратиться к врачу. При наличии очагов хронической инфекции (хронические воспалительные заболевания ротоглотки, мочевыводящей системы, ЖКТ) необходимо наблюдение специалистами соответствующего профиля. После перенесенного острого ВЗОМТ или при сформировавшемся хроническом воспалении внутренних гениталий обязательно диспансерное наблюдение детским гинекологом.
ПРОГНОЗ
При адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ВЗОМТ у девочек младшего возраста заключается в санации очагов хронической инфекции. Снижение заболеваемости у сексуально активных подростков может быть достигнуто путем
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
популяризации в молодежной среде концепции самоохранительного поведения (здоровый образ жизни, приверженность барьерной и гормональной контрацепции, моногамные сексуальные отношения, ценность семьи и брака, своевременное обращение к врачу, в том числе для профилактического осмотра, регулярное обследование на ИППП).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 332-425.
2.Елисеева Е.В., Торговицкая И.П., Хамошина М.Б. Эмпирическая антибиотикотерапия острого сальпингофорита. Владивосток: Дальнаука, 2009. 96 с.
3.Лебедева М.Г. Медико-социальные и социально-географические особенности формирования репродуктивного здоровья девушекподростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М, 2010. 23 с.
4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 527-638.
5.Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / под ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. М.: Триада-Х, 2004. 136 с.
6.Kupesic S. Color Doppler, 3D and 4D ultrasound in Gynecology, Infertility and Obstetrics. Jaypee Brothers Publishers, 2014. 387 p.
32.9.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
КОД ПО МКБ-10
D27 Доброкачественное новообразование яичника.
N80.1 Эндометриоз яичника.
N83 Невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки.
N83.0 Фолликулярная киста яичника.
N83.1 Киста желтого тела.
N83.2 Другие и неуточненные кисты яичника. Исключено:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
киста яичника: неопластическая (D27);
связанная с аномалией развития (Q50.1); синдром поликистозного яичника (E28.2).
C56 Злокачественное новообразование яичника.
C79.6 Вторичное злокачественное новообразование яичника.
Q50.1 Кистозная аномалия развития яичника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В структуре гинекологической заболеваемости по обращаемости доля детей и подростков с опухолями и опухолевидными образованиями яичников колеблется от 7,5 до 19,2%.
Более 80% злокачественных опухолей яичников у детей неэпителиального генеза - дисгерминомы, опухоли стромы полового тяжа с феминизирующим (текомы, гранулезоклеточные опухоли) или маскулинизирующим (из клеток Сертоли и Лейдига) эффектом, незрелые тератомы. Реже встречаются хориокарциномы и опухоли эндодермального синуса. Среди злокачественных новообразований яичников у девочек наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (82%), опухоли стромы полового тяжа (9%), гонадобластомы (4%), цистаденокарциномы (3%).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Не отличается от таковых у женщин репродуктивного периода (см. главу 13 «Злокачественные новообразования женских половых органов»).
ПАТОГЕНЕЗ
Истинные доброкачественные опухоли растут за счет пролиферации клеточных элементов органа и, при неосложненном течении, небольших размерах (до 5-6 см) протекают у детей практически бессимптомно, являясь диагностической находкой при УЗИ органов брюшной полости или на профилактическом осмотре.
Опухолевидные образования яичника растут за счет накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула формируется фолликулярная киста, в полости желтого тела - лютеиновая (геморрагическая) киста, в эмбриональном надъяичниковом придатке, образующемся из эпителия мезонефрона, - параовариальная киста яичника.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Эндометриодные кисты яичников (наружный генитальный эндометриоз яичников) образуются в результате доброкачественного разрастания ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию) в области яичников.
Эпителиальные опухоли развиваются из покровного эпителия, т.е. серозной оболочки яичника. По своему эмбриональному происхождению серозная оболочка и производные мюллеровых протоков однотипны, так как образуются из мезотелиальных клеток мезодермального происхождения. Поэтому клетки серозных цистаденом могут иметь сходство с клетками маточных труб, муцинозных цистаденом - с эндоцервиксом, эндометриоидные - с эндометрием.
Мезенхима является источником развития стромы яичника, и стромально-клеточные опухоли развиваются из этих клеток.
Герминогенные опухоли (80-84% злокачественных образований яичников) возникают вследствие нарушения миграции, пролиферации и дифференцировки плюрипотентных клеток желточного мешка. У эмбриона на 3-4-й неделе развития на внутренней поверхности первичной почки образуется закладка гонады. Первичная гонада имеет индифферентное строение, состоит из целомического эпителия (наружный корковый слой), мезенхимы (внутренний мозговой слой) и гоноцитов, которые мигрируют в гонаду с помощью амебоидных движений из области основания желточного мешка. Миграция начинается с конца 3-й недели, происходит до 6-7-й недели, и с окончанием этого процесса заканчивается индифферентная стадия развития гонады. Остатки мезонефральных протоков сохраняются в виде параофорона и эпоофорона и иногда в виде так называемых гартнеровых ходов и кист по боковым стенкам влагалища. Эпоофорон и параофорон могут иметь значение как источники развития опухолей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления опухолей и опухолевидных образований яичников у детей имеют свои особенности. Наиболее частая жалоба - на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. У части больных могут возникнуть нерегулярность и/или болезненность менструаций, аменорея, маточное кровотечение. Типичным проявлением эндометриоза яичников является боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Клинически гормонально активные опухоли придатков матки могут проявляться преждевременным половым созреванием изоили гетеросексуальным в зависимости от вида гормонов, продуцируемых клетками опухоли: в первом случае на фоне продукции эстрогенов, во втором - андрогенов.
В случае перекрута или разрыва, кровоизлияния в новообразование кист или опухолей яичника, явлений воспаления опухоли возможно развитие синдрома «острого живота». Наибольшая частота при перекруте выявляется у тератоидных опухолей и кист яичников, преимущественно при крупных размерах образования.
Среди причин, вызывающих картину «острого живота» у детей, по данным детских хирургов, перекрут яичниковых образований составляет около 15%.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании данных гинекологического, УЗИ и гистологического исследования. При гинекологическом исследовании определяют увеличенный яичник. Большую помощь в диагностике, особенно при небольших опухолях, оказывает УЗИ, позволяющее точно установить размеры яичников и опухоли, их структуру, толщину капсулы. Цветное допплеровское картирование позволяет судить о степени васкуляризации яичников. В трудных случаях, при наличии неясных патологических процессов органов малого таза, при подозрении на наличие злокачественного процесса неоспоримым преимуществом обладает МРТ. Особенностью данного метода является отличная визуализация внутренних половых органов малого таза, которая позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также оценить анатомическое состояние полости малого
таза. Информация, полученная с помощью МРТ, позволяет клиницистам правильно принимать решение при выборе способа консервативного или хирургического лечения. В диагностике опухолей яичников у маленьких детей МРТ проводят под наркозом. Необходимо учитывать, что опухоли яичников у детей чаще всего определяются не в малом тазу, а в гипогастральной области.
Иммунологический метод ранней диагностики рака путем определения в крови АГ СА-125 недостаточно чувствителен и специфичен, поэтому не может считаться надежным скрининг-тестом. Если до лечения определялась высокая концентрация указанного АГ, то исследование его
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
уровня после операции или химиотерапии позволяет судить о ремиссии (при снижении концентрации СА-125) или о прогрессировании болезни (при неизменной концентрации маркера или ее росте).
Лабораторные исследования и инструментальные методы исследования
Окончательно доброкачественный или злокачественный характер опухоли подтверждают результаты биопсии. В диагностических центрах применяются специальные исследования с целью дооперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичника:
•сбор анамнестических данных с акцентом на события, предшествовавшие появлению жалоб или выявлению образования в яичнике;
•общеклиническое исследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови и др.);
•пальпация живота;
•ректо-абдоминальное или вагинальное исследование (у сексуально активных подростков) внутренних половых органов;
•УЗИ органов малого таза (при необходимости и в первую, и во вторую фазы менструального цикла), в том числе с использованием трехмерных режимов и цветового допплеровского картирования;
•УЗИ органов брюшной полости;
•рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при подозрении на злокачественную опухоль);
•экскреторная урография (при подозрении на злокачественную опухоль);
•определение в сыворотке крови уровня С-реактивного белка;
•определение в сыворотке крови уровня СА-125, ХГЧ, АФП, раковоэмбрионального АГ HE4 (при подозрении на гормонпродуцирующие герминогенные опухоли);
•гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, тестостерона);
•микроскопия мазка;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям);
•МРТ органов малого таза;
•тазовая ангиография (при подозрении на злокачественную опухоль);
•ирригоскопия (при подозрении на злокачественную опухоль);
•цистоскопия (при подозрении на злокачественную опухоль).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников следует проводить между собой, а также со следующими состояниями:
•объемными образованиями экстрагенитальной этиологии (в связи с анатомическими особенностями: яичниковые образования у детей часто располагаются за пределами малого таза выше терминальной линии);
•серозоцеле на фоне спаечного процесса после оперативных вмешательств или хронических воспалительных процессов;
•острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, нарушением кишечной проходимости, апоплексией яичника, тубоовариальным образованием воспалительного генеза (при остром болевом синдроме, вызванном перекрутом яичникового образования или разрывом капсулы кисты);
•пороками развития внутренних половых органов с нарушением оттока менструальной крови (гематометра, гематокольпос при аплазии нижней части влагалища и функционирующей матке, при удвоении матки и влагалища в сочетании с атрезией нижней части влагалища и гипо-, аплазией яичника);
•при преждевременном половом созревании по гетеросексуальному типу с врожденной дисфункцией коры надпочечников, опухолями надпочечников;
•при преждевременном половом созревании по изосексуальному типу с преждевременным половым созреванием на фоне объемных образований головного мозга.
При возникновении функциональных кист у детей необходимо исследовать функцию щитовидной железы.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Пациентка с опухолями или опухолевидными образованиями яичников должна быть проконсультирована врачами смежных специальностей (эндокринологом, генетиком и др. по показаниям). При подозрении на наличие злокачественного образования - детским онкологом, на экстрагенитальное происхождение образования - профильным специалистом и детским хирургом, при наличии симптомов острого живота - детским хирургом.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
При функциональных кистах яичников часто наблюдается инволюция кисты, в течение 3 меснормализация менструального цикла.
При нефункциональных образованиях яичников - хирургическое лечение по принципу органосохраняющих операций и сохранения репродуктивного здоровья девочки.
Показания к госпитализации:
•отсутствие положительной динамики в виде уменьшении размеров кисты (эхографическое исследование органов малого таза проводится на 5-7-е дни менструального цикла) на протяжении 3 мес на фоне проводимой терапии при подозрении на функциональный характер образования;
•осложненные функциональные кисты (перекрут или разрыв кисты);
•яичниковые образования нефункционального характера.
При функциональных кистах яичников проводят лечение, направленное на инволюцию кисты, нормализацию менструального цикла и восстановление гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных лечение обычно не требуется. При появлении симптома сдавления соседних органов проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого (при лапароскопии или под контролем УЗИ). При опухоли яичников проводят хирургическое лечение по принципу органосохраняющих операций с целью профилактики нарушений репродуктивной функции в будущем.
Гормональную терапию в пубертатном периоде проводят при наличии симптомов преждевременного полового созревания. Применяют дидрогестерон (дюфастон) внутрь по 10 мг 2 раза в сутки или прогестерон
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
(утрожестан) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла. Длительность вышеуказанной терапии и динамического наблюдения функциональных образований яичников не должна превышать 3 мес. Отсутствие положительной динамики (уменьшения или исчезновения образования по данным УЗИ, проводимого на 5-7-й день менструального цикла в течение 3 мес) является показанием к оперативному лечению - энуклеации кисты (т.е. органосохраняющей операции), предпочтительно эндоскопическим методом.
Лечение доброкачественных эпителиальных опухолей яичника оперативное, так как независимо от размера опухоли существует опасность озлокачествления. Во время операции проводится срочное гистологическое исследование опухолевой ткани. При серозной гладкостенной кистоме объем операции зависит от возраста больной: у молодых женщин допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. При серозных папиллярных кистомах, муцинозных кистомах и опухоли Бреннера у девочек и женщин репродуктивного возраста удаляют только пораженный яичник. При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы опухоли операция проводится в экстренном порядке.
В случае злокачественной опухоли у девочки лечение проводят в специализированных стационарах. Проводится радикальная терапия в объеме экстирпации матки с придатками и резекцией большого сальника. При необходимости проводят химиотерапевтическое лечение, так как в большинстве своем опухоли чувствительны к химиотерапии.
НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Для предотвращения повторного возникновения функциональных кист яичников показана терапия, направленная на восстановление менструального цикла с учетом выявленных гормональных нарушений, а также противовоспалительная терапия при наличии воспалительного процесса в придатках матки. Пациенткам, перенесшим операцию по поводу доброкачественных образований яичников, первые полгода после операции 1 раз в 3 мес выполняют контрольное УЗИ и бимануальное ректоабдоминальное исследование, на следующий год после операции исследования проводят 1 раз в 6 мес. В дальнейшем контрольное обследование выполняют по необходимости при наличии показаний (нарушение менструального цикла, болевой синдром).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Пациентка и ее родители должны быть информированы, что в случае консервативного ведения или в послеоперационном периоде необходим динамический контроль за состоянием объемного образования с использованием УЗИ (при необходимости МРТ и других методов). Частота и объем исследований определяются нозологической формой заболевания.
ПРОГНОЗ
При опухолевидных образованиях яичников и доброкачественных опухолях при своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный.
При злокачественных новообразованиях прогноз определяется возможностью радикального удаления опухоли. При опухолях яичников использование комбинированных схем терапии позволило получить 5- летнюю выживаемость у 89,7% больных.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические осмотры девочек, проводимые врачом гинекологом в возрасте 3, 7, 12 и 14 лет (далее ежегодно), помогают выявить образования яичников, выходящие за пределы органов малого таза. Одной из отличительных особенностей детского возраста является более высокое, чем у женщин репродуктивного возраста, расположение матки и ее придатков, что позволяет обнаружить яичниковые образования при наружной пальпации живота, а в возрасте 7 и 14 лет всем несовершеннолетним должно проводиться УЗИ органов репродуктивной сферы,что повышает частоту доклинического выявления образований яичников. Эхографическое исследование органов малого таза следует назначать всем пациенткам подросткового возраста с выявленным при диспансеризации нарушением менструального цикла или нарушением полового развития, с рецидивирующими воспалительными заболевания вульвы и влагалища.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ашрафян Л.А., Киселев С.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Димитрейд График Групп, 2008. 216 с.
2.Муслимова С.Ю. Органосохраняющее лечение опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Уфа, 2015. 23 с.
3.Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2009. 304 с.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi