4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

носоглотки, почек и мочевого пузыря, эндокринные заболевания (СД, ожирение), атопический дерматит, глистные инвазии. В раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования, при нарушениях правил гигиены). Рецидивы неспецифических бактериальных вульвовагинитов у 82% девочек возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВУЛЬВИТА, ВАГИНИТА, ВУЛЬВОВАГИНИТА

Клинически вульвовагинит характеризуется ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями от минимальной пастозности вульвы до разлитой гиперемии и инфильтрации с переходом на кожу промежности и бедер, наличием фибриновых налетов, изъязвлений, белей различного характера в зависимости от вида возбудителя: от серозных, сливкообразных или творожистых до гнойных или гнойно-кровяных.

Вагинит может иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждается лишь лабораторными исследованиями.

При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом являются выделения из половых путей в незначительном количестве. Отсутствуют особенности клинического течения воспалительного процесса вульвы и/или влагалища в разных возрастных группах.

ДИАГНОСТИКА

При сборе анамнеза выясняют наличие аллергических реакций у девочки, уточняют гигиенические привычки, занятия (плавание, езда на велосипеде, конный спорт), перенесенные инфекционные болезни, заболевания почек и мочевого пузыря, наличие энуреза и/или энкопреза (недержание мочи и/или кала), применение антибиотиков, кортикостероидов.

Физикальное обследование следует начинать с общего осмотра девочки (вес, рост, осмотр головы, шеи, груди, живота, паховых областей) и только после этого переходить к специальному гинекологическому исследованию. При осмотре наружных гениталий следует оценить степень соблюдения гигиены промежности, состояние гимена, наличие и особенности патологических изменений на коже (наличие воспалительных изменений, расчесов, признаков травмы). Ректоабдоминальное исследование позволяет обнаружить

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

патологические выделения, которые не удалось выявить при внешнем осмотре. С этой целью производится перемещение пальца вдоль задней стенки влагалища изнутри наружу.

Лабораторные и инструментальные исследования

•Анализ мочи по Нечипоренко.

•Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.

•Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности флоры к антибиотикам и бактериофагам.

•ПЦР-диагностика ИППП, желательно ПЦР-исследование в режиме реального времени.

•Исследование соскоба с перианальных складок для выявления энтеробиоза и кала для выявления яиц глистов.

•Вагиноскопия.

•УЗИ органов малого таза.

Диагноз и дифференцированный диагноз может быть установлен на основании характерной клинической картины. Дифференциальную диагностику вагинита необходимо проводить с распадающейся злокачественной опухолью внутренних половых органов, с ректовагинальным и уровагинальным свищами, с абсцессом кисты гартнерового хода и бартолиниевой железы, с пиосальпинксом или пиокольпосом, опорожняющимися через влагалищный свищ при пороках развития половых органов. Дифференциальную диагностику вульвита - с ирритативным контактным дерматитом, атопическим и аллергическим дерматитом вульвы или промежности, нейродермитом и псориазом.

•Бактериальный вульвит/вагинит/вульвовагинит. Воспалительный процесс может начинаться остро или иметь торпидное течение, в том числе с периодами обострения. Отмечается гиперемия вульвы, кожи промежности, половых губ, умеренные выделения из влагалища желтоватого цвета. На коже бедер и вокруг половых губ могут быть элементы пиодермии, изъязвления, на стенках влагалища - очаги гиперемии, фибриновые налеты.

•Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне глистной

инвазии. Возбудителем воспаления вульвы и/или влагалища оказывается кишечная палочка или энтерококк, занесенные во влагалище на острицах.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Родители отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или в испражнениях ребенка. При осмотре половых органов обращают на себя внимание утолщение анальных складок, их гиперемия, следы расчесов вокруг ануса.

• Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне инородного тела. Родители девочек обращаются, как правило, с жалобами на

рецидивирующие гнойные обильные выделения с примесью крови. Обильные выделения приводят к мацерации кожи промежности и пиодермии. Ректоабдоминальное исследование, эхография влагалища и вагиноскопия позволяют обнаружить инородное тело, обычно окруженное распадающимися грануляциями. Характерно усиление кровяных выделений во время акта дефекации, при физической нагрузке и силовых упражнениях в связи с нарушением целостности грануляций и травмы их плотным инородным телом. Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной рабдомиосаркомой влагалища, которая обычно наблюдается у девочек 2-4 лет и может проявляться гнойно-кровяными выделениями. Однако при этом тяжелом злокачественном заболевании во влагалище видны виноградопо-добные разрастания, распад которых вызывает сукровичные или кровяные выделения.

•Кандидозный вульвит, вагинит, вульвовагинит. У детей кандидоз половых органов встречается довольно редко. Обычно заболевание возникает в дошкольном возрасте и проявляется эритематозной сыпью. Часто присутствуют отдельные пустулы. Болезнь сопровождается зудом кожи вульвы и творожистыми выделениями с кислым запахом. При Phметрии влагалищного секрета определяются низкие значения - 4,0-5,0.

•Трихомонадный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Чаще встречается у девочек-подростков, живущих половой жизнью. Возможны семейное инфицирование девочек (если больны родители), а также заражение новорожденных (при прохождении плода через инфицированные родовые пути). Проявляется обильными жидкими серыми выделениями с пузырьками воздуха, слабой гиперемией, отечностью слизистой влагалища и кожи вульвы.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Хламидийный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Отличается длительным течением, нередко одновременно у девочек выявляют воспаление слизистой глаз и суставов.

•Гонорейный вульвит, вагинит, вульвовагинит. Возникает в возрасте

3-7 лет, когда биологическая защита половых органов снижена. В старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, хотя возможно заражение половым путем.

•Вульвит, вагинит, вульвовагинит на фоне вирусного поражения.

Проявляется язвенными высыпаниями на слизистой вульвы и влагалища и/или на коже половых губ. У детей изъязвления чаще всего возникают при заражении ВПГ 1-го или 2-го типа. Он может передаваться младенцу при непосредственном контакте. Часто перед появлением на вульве множественных пузырьков на красном основании возникают продромальные симптомы - жжение и боли в области половых органов. Затем пузырьки лопаются, оставляя мелкие болезненные язвы. Заболевание отличается упорным течением с повторными язвенными высыпаниями. При обнаружении ВПГ-инфекции у младенцев или маленьких детей проводят обследование на наличие признаков насилия.

•Вирус Эпштейна-Барр редко поражает вульву. При развитии заболевания мелкие язвы трудно отличить от ГГ. Диагноз устанавливают по результатам посева.

•ВПЧ может передаваться девочке вертикальным путем в процессе родов, при сексуальном насилии, реже - контактным путем при нарушении гигиены. Передача от матери к плоду бывает очень редко. У маленьких детей могут возникать вторичные кондиломы из-за заражения во время родов в виде остроконечных кондилом, образующихся в течение 1-2 лет после рождения. Помимо кондилом вульварного кольца и влагалища у девочек с ВПЧ-инфицированием может отмечаться зуд, неприятный ихорозный запах, гнойно-кровяные выделения при распаде крупных кондилом.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Эрадикация возбудителя, ликвидация воспалительного процесса, отсутствие клинических симптомов заболевания и нормализация влагалищного микробиоценоза.

Немедикаментозное лечение

Очень важны личная гигиена девочки и гигиена в семье, а также своевременное и полноценное лечение воспалительных заболеваний половых органов у родителей. При атопическом вульвовагините важно исключение контакта с аллергеном, соблюдение гипоаллергенной диеты, выполнение назначений аллерголога. Необходимо отрегулировать питание ребенка, исключить продукты, содержащие облигатные аллергены (например, рыба, яйца, цитрусовые, шоколад, мед, клубника и др.), гистаминолибераторы (мясные и рыбные бульоны, жареные, копченые, острые блюда, сыр, яйца, бобовые, квашеные, моченые, маринованные продукты, шоколад) и гистаминоподобные вещества (томаты, грецкие орехи).

Медикаментозное лечение

Лечение зависит от причины возникновения вульвовагинита.

Бактериальный вульвит/вульвовагинит. Лечение при бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции. При остром гнойном вульвовагините, как правило, целесообразно проведение системной антибактериальной терапии, особенно при выявлении в содержимом влагалища патогенов, имеющих происхождение из верхних дыхательных путей. Выбор препарата определяется чувствительностью микрофлоры. При остром и подостром серозно-гнойном вагините возможно применение как антибактериальных, так и антисептических интравагинальных средств (Полижинакс-вирго и гексикон Д).

Вульвовагинит, вызванный наличием инородного тела во влагалище.

Лечение начинается с удаления инородного тела. Затем производится промывание влагалища антисептическими растворами (см. главу 15.3 «Вульвовагиниты»).

Вульвовагинит при глистной инвазии. Промывание влагалища антисепетическими растворами. Антигельминтная (противоглистная) терапия.

Атопический вульвит, вагинит, вульвовагинит. У детей целесообразно применение антигистаминных препаратов второго поколения. Курс

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

лечения - до 2 нед. Следует проводить лечение дисбактериоза кишечника, усиливающего проявления аллергии. При возникновении осложнения в виде пиодермии показана антибактериальная терапия. Выбор препарата определяется чувствительностью микрофлоры. В хронической стадии заболевания местная терапия проводится с использованием средств, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию в очагах поражения («Целестодерм» 0,1% мазь, крем 1-2 раза в сутки), эпителизирующие и кератопластические средства («Актовегин» 5% мазь, «Солкосерил», «Бепантен», мази с витамином А).

Микотический вульвовагинит. При микотическом вульвовагините применяются антимикотические препараты для системного и местного использования в дозах, рассчитанных с учетом возраста и массы тела девочки. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта. В лечении инфекционно-микотического вульвовагинита применяют комбинированный препарат тержинан или макмирор комплекс (нистатин-нифурател), или полижинакс-вирго. Препараты применяют однократно интравагинально на ночь 10 дней.

Вульвовагинит, вызванный хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, гонореей, трихомонадами, следует лечить антибактериальными препаратами, к которым чувствительны данные микроорганизмы. Выбор антибиотика зависит от особенностей региональной чувствительности микроорганизма, а его суточная доза - от возраста и массы тела девочки. Кроме того, необходимо обследование на эти виды инфекции и лечение других членов семьи больной девочки. При обнаружении микст-инфекции с трихомонадами следует начинать с лечения трихомониаза. Лечение урогенитальной хламидиозной инфекции отличается от лечения женщин репродуктивного возраста суточными дозами антибиотиков и тем, что до 18 лет не показано использование фторхинолонов.

Вульвовагинит при герпесвирусной инфекции. Системная и местная терапия проводится противовирусными препаратами.

Показания к госпитализации:

•острый вульвовагинит, требующий интенсивной противовоспалительной и противоотечной терапии, не поддающийся проводимой терапии;

•частые обострения хронического вульвовагинита;

•инородное тело во влагалище.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано девочкам с инородным телом, вросшим в стенку влагалища, с тотальным или плотным сращением малых половых губ или стенок влагалища.

НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После излечения контрольный осмотр в декретируемые возрасты.

ПРОГНОЗ

Благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

В целях профилактики необходимо тщательное соблюдение правил интимной гигиены, особенно в общественных местах. У девочек дошкольного возраста подмывание наружных половых органов с мылом может вызвать нарушение защитных свойств кожи вульвы и промежности и привести к возникновению дерматита и рецидиву вульвита. Девочкам не рекомендуется ношение синтетического нижнего белья и трусиков, не полностью закрывающих зону промежности и ягодичных складок. Необходимо своевременное лечение и санация очагов инфекции (хронические заболевания ротоносоглотки, пиелонефриты, кариозные зубы и т.д.) и глистной инвазии, избегание необоснованного применения антисептических, антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов, проведение закаливания (занятия спортом, водные процедуры).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Баранов И.И. Экология влагалища и воспалительные заболевания половых органов // Гинекология. 2010. Т. 12, № 3. С. 4-6.

2.Баряева О.Е. Воспалительные заболевания половых органов у девочек и девушек: учебное пособие / ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. Иркутск, 2012. 40 с.

3.Кохреидзе Н.А., Кутушева Г.Ф. Проблемные аспекты диагностики и терапии вульвовагинита у девочек // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2013. № 2 (49). С. 30-36.

4.Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2009. С. 79-96.

5.Уварова Е.В., Латыпова Н.Х., Донников А.Е., Шадчнева Е.В. и др. Вульвовагиниты у детей и подростков: учебное пособие Первого

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Московского Государственного университета им. И.М. Сеченова. М., 2012.

С. 27.

6.Dei M., Di Maggio F., Di Paolo G., Bruni V. Vulvovaginitis in childhood// Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2010 Apr. Vol. 24, N 2. P. 129-137.

7.Fischer G.O. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls // Aust. J. Dermatol. 2010. Vol. 51. P. 118-123.

8.Jasper J.M. Vulvovaginitis in the prepubertal child // Clin. Pediatr. Emerg. Med. 2009. Vol. 10. P. 10-13.

9.Dei M., Di Maggio F., et al. Vulvovaginitis in childhood //Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 24. P. 129-137.

10.Randelovic G., Mladenovic V., Ristic L., Otasevic S., et al. Microbiological aspects of vulvovaginitis in prepubertal girls // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171. P. 1203-1208.

11.Van Eyk N., Allen L., Giesbrecht E., et al. Pediatric vulvovaginal disorders: A diagnostic approach and review of the literature // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009. Vol. 31. P. 850862.

32.7. СРАЩЕНИЕ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ У ДЕВОЧЕК

Сращение малых половых губ, или синехия, представляет собой процесс формирования соединительнотканной структуры, перекрывающей частично или полностью вход во влагалище и/или уретру.

КОД ПО МКБ-10

N90.8 Другие уточненные невоспалительные заболевания вульвы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сращение малых половых губ представляет собой наиболее частое гинекологическое заболевание, обнаруживаемое у девочек в возрасте от 1 до 5 лет (85,0%). Популяционная частота синехий малых половых губ колеблется от 0,6 до 3,0%. Частота рецидивов составляет 14-39%.

ЭТИОЛОГИЯ

•Слабая эстрогенизация эпителия кожи и слизистой влагалища.

•Слабые антигенпрезентирующие клеточные функции, относительно высокий уровень апоптоза и эозинофильного клеточного ответа.

•Игнорирование или, напротив, избыточность мероприятий интимной ги гиены.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Вульвовагинит.

•Онанизм или насилие.

•Атопический дерматит.

•Травматическое повреждение кожи вульвы.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от выраженности процесса:

•частичное сращение малых половых губ;

•сплошное сращение малых половых губ (рис. 32.2, см. цветную вклейку).

ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОЦЕНОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЛАГАЛИЩА НА ФОНЕ СРАЩЕНИЯ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ

Основными представителями микробиоценоза влагалища у девочек с синехией малых половых губ, в основном, являются анаэробные группы микроорганизмов: Eubacterium (100%), Mobiluncusspp./Corynebacteriumspp. (100%), Prevotella bivia/Porphyromanas spp. (92,5%), Peptostreptococcus

spp. (92,5%), Megasphaera spp./ Velionella spp./Dialister (90,0%).

У девочек с рецидивом сращения малых половых губ в отличие от здоровых сверстниц в 1,5 раза чаще выявлялась ДНК группы Mobiluncus spp. и Corynebacte-rium spp.

Локальный иммунитет слизистой оболочки влагалища у девочек c рецидивом сращения малых половых губ характеризуется снижением провоспалительных (интерлейкин-1b, -10, -12) и противовоспалительных (интерлейкин-18) цитокинов, а также снижением уровней экспрессии матричной РНК генов трансформирующего фактора роста-β и фактора некроза опухоли-α (в 1,8 раза) по сравнению со здоровыми сверстницами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СРАЩЕНИЯ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ

Клинически сращение малых половых губ может быть бессимптомным, проявляясь лишь изменением визуального вида половых органов; и/или проявляться различными нарушениями акта мочеиспускания, вплоть до острой задержки оттока мочи, а также появления дискомфорта в области половых органов, появления выделений различного характера и интенсивности из половых путей.

ДИАГНОСТИКА Детальный сбор анамнеза

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Атопии и аллергические проявления у девочки (также и у родителей). Гигиенические привычки.

Физическая активность (плавание, езда на велосипеде, конный спорт). Энурез, энкопрез (недержание мочи и кала).

Травмы наружных половых органов.

Алгоритм обследования

•Общий и гинекологический осмотр.

•Визуальная оценка выделений из половых путей.

•Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого (при наличии признаков вагинита).

•Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности флоры к антибиотикам и бактериофагам (при наличии признаков вагинита).

•ПЦР-диагностика ИППП.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при подозрении на сращение малых половых губ необходимо проводить с врожденными пороками развития наружных половых органов (урогенитальный синус).

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Изъязвление кожи вульвы и стенок влагалища.

•Инфекция мочевыводящих путей.

•Нарушение оттока мочи.

•Вторичный вульвовагинит.

ЛЕЧЕНИЕ

Эстрогенсодержащие препараты (эстриол) 1 раз в сутки в течение 2-3 нед.

Глюкокортикоидсодержащие препараты (метилпреднизолона ацепонат) при сопутствующих проявлениях атопического вульвита 1 раз в сутки не более 2 нед.

Антигистаминные препараты (дозировка подбирается согласно возрасту ребенка).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi