4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•Оценка выраженности кожных проявлений ГА (гирсутизм, гипертрихоз, угревые высыпания, жирность кожи, полосы растяжения с указанием их цвета, участки гиперпигментации). Клинически значимым является рост волос на подбородке, над верхней губой и на щеках, вокруг ареол, между грудными железами, вдоль белой линии живота и на бедрах (линейные участки гиперпигментации кожи) (рис. 32.1). Для оценки степени гирсутизма применяется шкала Ферримана-Голлвея. Гирсутное число более 12 баллов соответствует гирсутизму. Гиперпигментация на шее, под мышками, на суставных поверхностях, паховых складках и на промежности (черный акантоз) характерна для генетически обусловленного эндокринного HAIRAN-синдрома (hyperandrogenism, insulin resistance, acanthosis nigricans).

•Пальпация и уточнение симптомов дисфункции щитовидной железы.

•Измерение ИМТ и индекса талия-бедра с учетом возрастных нормативов. ИМТ ≤17,5 кг/м2является одним из диагностических критериев нервной анорексии или проявлением белково-энергетической недостаточности, вызванной другими причинами. Как правило, при массе тела, не достигшей 80% идеальной для данного роста, может развиться гонадотропная недостаточность, в то время как для поддержания нормального ритма менструаций и овуляции масса жировой ткани должна составлять 22% общей массы тела.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Рис. 32.1. Гормональные зоны оволосения, балльная оценка

Рис. 32.1 (Окончание). Гормональные зоны оволосения, балльная оценка При гинекологическом осмотре учитываются степень и характер развития

волосяного покрова, малых и больших половых губ, размеры клитора, состояние промежности, наличие воспалительных изменений в области вульвы, целость девственной плевы, характер и объем выделений. Бимануальное ректальное исследование внутренних половых органов проводится по общепринятой методике. Определяются расположение, размер, консистенция и подвижность матки, наличие образований в области придатков и их болезненность при пальпации.

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

•Определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГЧ, особенно у сексуально активных девочек-подростков.

•Биохимический анализ крови - общий белок, глюкоза, креатинин, общий и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, иммунореактивный инсулин, холестерин, С-реактивный белок. У подростков с избыточной массой тела и с ожирением - уточнение липидного спектра крови с подсчетом коэффициента атерогенности.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Микроскопия мазка (окраска по Граму) и бактериологическое исследование пристеночного микробиоценоза. ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, ВПГ, папилломы человека, ЦМВ, микоуреаплазмоза в соскобе из цервикального канала у сексуально активных девочекподростков в реальном времени (по показаниям).

•Определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, АМГ и дегидроэпиандростерон-сульфата, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, андростендиона, тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, пролактина, ТТГ, свободного Т4, антител к тиреопероксидазе, антител с рецептором тиреоглобулинов.

•Уточнение суточного ритма секреции тестостерона и кортизола (в 8.00 и в 23.00 часа) для исключения гормонопродуцирующей опухоли яичников или надпочечников у пациентов с биохимическими и клиническими проявлениями ГА.

•Определение выраженности ИР по индексу HOMA по формуле: уровень иммунореактивного инсулина x уровень глюкозы натощак: 22,5. Для подростков ИР устанавливается при индексе HOMA ≥3,16.

•Определение уровня лептина. Уровень лептина менее 5,6 нг/мл свидетельствует в пользу нервной анорексии, более 38 нг/мл - лептинорезистентности.

•Проба с гестагенами проводится при задержке очередной менструации на >20 дней и толщине эндометрия, по данным УЗИ, >6 мм и уровне эстрадиола >50 нмоль/л в целях уточнения функционального состояния эндометрия, оценки эстрогенной насыщенности на уровне эндометрия. Дидрогестерон назначается в суточной дозе 20 мг в течение 10 дней или 30 мг в течение 6 дней. Отсутствие кровяных выделений в ответ на отмену дидрогестерона может свидетельствовать о беременности, слабой пролиферативной трансформации эндометрия вследствие недостаточности предшествующего воздействия эстрогенов, рефрактерности рецепторного аппарата слизистой оболочки матки органической или врожденной природы или об анатомическом дефекте. Проба противопоказана больным с синдромом Дубина-Джонсона и Ротора (наследственные заболевания, проявляющиеся транзиторной желтухой и гипербилирубинемией).

•Проба с эстрогенами и гестагенами проводится у пациентов с отрицательной прогестероновой пробой для исключения маточной формы олигоменореи и вторичной аменореи туберкулезного, хламидийного, микоплазменного генеза. Для пробы используются

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

препараты с эстрогенами и гестагенами в фиксированном 21или 28дневном режиме.

•Проба с агонистами (аналогами) ГнРГ у пациентов с гипоили нормогона-дотропной вторичной аменореей в утренние часы после полноценного сна. Производится забор крови для определения исходного уровня ЛГ и ФСГ, а также эстрадиола и АМГ. Пробе предшествует эхография половых органов с детальным описанием размеров, объема яичников, количества и размеров фолликулов. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ желательно определить дважды: за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую двух измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25-50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 15, 30, 45, 60 и 90 мин. При подкожном введении аналога ГнРГ последующий забор венозной крови осуществляют через 60 и 240 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Спустя 5-7 дней после введения аналога ГнРГ повторно определяют уровни ЛГ и ФСГ, эстрадиола и АМГ в венозной крови.

•Проба с антагонистом дофамина (метоклопрамидом) или агонистом дофамина (бромокриптином) проводится для уточнения или исключения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Метоклопрамид (церукал) вводят внутривенно (10 мг), бромокриптин в таблетках принимают утром (5 мг). До и через 1-2 ч после введения исследуется уровень пролактина. У здоровых девочек-подростков уровень пролактина на введение метоклопрамида повышается в 7-10 раз, а на прием бромокриптина снижается в 2 раза и более. При идиопатической гиперпролактинемии реакция на введение препарата ослаблена, а при опухоли гипофиза уровень пролактина не изменяется.

Инструментальные методы исследования

•Эхографическое исследование матки и яичников, молочных желез, щитовидной железы и надпочечников.

•Вагиноскопия с помощью детских зеркал или специальных тубусов разных размеров с освещением. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, стенок влагалища, шейки матки и эстрогенную насыщенность половых органов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• МРТ с контрастированием следует применять в целях уточнения наличия, размеров и структуры опухолей придатков матки и надпочечников, гипоталамо-гипофизарной области головного мозга.

Дополнительные методы

•Определение аутоантител к АГ яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

•Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов, сопряженных с развитием неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, ИР и СПКЯ.

•Электроэнцефалограмма.

•Допплерометрия сосудов головного мозга и шеи (по показаниям).

Дифференцированная диагностика

•При ожирении имеют место ИР и, как следствие, гиперинсулинемия, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в текаклетках.

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения

Устранение установленных в ходе обследования причин олигоменореи, восстановление физиологических гормональных соотношений с учетом уровня поражения репродуктивной системы, нормализация нервнопсихического статуса, нормализация массы тела, профилактика рецидивов нарушений ритма менструаций, назначение пожизненной ЗГТ пациенткам с первично-яичниковой этиологией заболевания.

Медикаментозное лечение

При олигоменорее на фоне белково-энергетической недостаточности у спортсменки необходимо уменьшить интенсивность тренировок, совместно с диетологом назначить диету с богатым содержанием белка и минеральных веществ, калорийность пищевого рациона должна быть рассчитана с учетом интенсивности физических нагрузок.

У подростков с нервной анорексией лечение необходимо проводить совместно с психиатром, эндокринологом и диетологом. Цель лечения на аноректическом этапе - коррекция метаболических, эндокринных и соматических нарушений под контролем клинического и биохимического мониторинга. Для достижения заданной массы тела калорийность суточного рациона должна быть не ниже 2200-2500 ккал (920010 500 кДж). Соблюдение калорийности питания должно продолжаться

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

не менее 6 мес, т.е. охватывать весь период лечения. Показана инфузионная терапия, направленная на коррекцию гипогликемии, гипокалиемии и гипонатриемии, возникших вследствие голодания, а также вызываемой рвоты и приема слабительных средств, особое внимание следует уделять алиментарной реабилитации. В начале лечения следует оговорить с пациенткой необходимость достижения ИМТ 19 кг/м2. Для восстановления ритма менструаций рекомендуется набор не менее 3 ед. ИМТ за 3 мес. Эффективным считается лечение, в результате которого через 6 мес происходит восстановление менструаций. При неэффективности терапии, гипоплазии матки на фоне выраженной гипоэстрогении можно назначить ЗГТ. Предпочтительно выбрать трансдермальный путь доставки эстрогенов. При нормализации массы тела показана выжидательная тактика в течение 1-2 мес.

Вопросы лечения пациенток с олигоменореей и аменореей на фоне опухоли ЦНС должны решаться совместно с нейрохирургом.

При олигоменорее на фоне гиперпролактинемии применяют лекарственные средства, снижающие уровень пролактина. Для лечения макропролактиномы, уменьшения ее размеров, восстановления функции яичников и снижения уровня пролактина рекомендуется проводить лечение агонистами дофамина в соответствии с рекомендуемыми дозами и возрастным цензом. При выборе препарата рекомендуется отдавать предпочтение каберголину. Длительность лечения - 12-24 мес, рекомендуемые дозы - 0,125-1,0 мг 2 раза в неделю. Эффективность каберголина выше, чем у бромокриптина, в связи с большим сродством к рецепторам дофамина. Контроль уровня пролактина следует осуществлять через 1 мес от начала лечения, повторное проведение МРТ с контрастированием - 1 раз в год. Терапию продолжают в среднем 6 мес после стойкого снижения уровня пролактина. При аменорее и микропролактиноме возможно применение агонистов дофамина и гормональных контрацептивов. При длительной лекарственноиндуцированной гиперпролактинемии и гипогонадизме рекомендуется назначать препараты для ЗГТ после консультации с лечащим врачом и отсутствии противопоказаний.

При гиперпролактинемии на фоне гипотиреоза рекомендовано назначение лечения тиреоидными гормонами.

Лечение пациенток с опухолями яичников, СПКЯ осуществляется согласно соответствующим протоколам.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Пациенткам с аменореей и олигоменореей на фоне заболеваний надпочечников необходимо лечение у эндокринолога с коррекцией надпочечниковой недостаточности.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от этиологии заболевания и степени компенсации имеющихся нарушений. При яичниковых формах ВА прогноз в плане восстановления самостоятельного регулярного ритма менструаций неблагоприятный, в плане деторождения - благоприятный с помощью ВРТ. При центральных формах ВА (не связанных с объемными образованиями ЦНС), а также при других вариантах (на фоне гипоталамической дисфункции пубертатного периода, на фоне формирующегося СПКЯ, при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников, на фоне потери МТ) при своевременно начатой терапии прогноз благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА

В целях предупреждения олигоменореи и вторичной аменореи целесообразно выделение групп девочек-подростков, угрожаемых по нарушению менструального цикла:

•пациентки с дефицитом или избыточной массой тела;

•учащиеся спортивных школ и интернатов, профессионально занимающиеся спортом;

•балерины - учащиеся хореографических училищ;

•девочки с поздним менархе;

•девочки с инверсным пубертатом (нарушение порядка появления вторичных половых признаков);

•пациентки с гирсутизмом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Беляева Л.Е., Шебеко В.И. Гинекологическая эндокринология. Патофизиологические основы. М., 2009. 256 с.

2.Габелова К.А., Гзгзян А.М., Потин В.В., Рулев В.В. Аутоиммунный оофорит. СПб., 2010. 32 с.

3.Андреева В.О. Состояние репродуктивной системы у девочекподростков при нервной анорексии : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.

Ростов н/Д, 2008.46 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

4.Уварова Е.В. Детская и подростковая гинекология: руководство для врачей. М.: Литтерра, 2009.

5.Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / под общ. ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М., 2014. С. 311-333.

6.Harlow S.D., Gass M., Hall J.E., Lobo R., et al. STRAW 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // Menopause. 2012. Vol. 19, N 4. P. 387-395.

7.Meczekalski B., Podfigurna-Stopa A., Warenik-Szymankiewicz A., Genazzani A.R. Functional hypothalamic amenorrhea: current view on neuroendocrine aberrations // Gynecol. Endocrinol. 2008. Vol. 24, N1. P. 4-11.

8.Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment of and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 9. URL: // guidance.nice.org.uk (accessed: December 22, 2010).

9.Cameron M., Grover S., Moore P., Jayasinghe Y. Non-chromosomal, noniatrogenic premature ovarian failure in an adolescent population: a case series // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2008. Vol. 21. P. 3-8.

10.Nelson L.M. Clinical practice. Primary ovarianinsufficiency // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 606-614.

11.Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa // Council Report CR130 July 2005 Royal College of Psychiatrists. London, 2005.

32.6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК

Вульвит - воспаление кожи и слизистой оболочки вульвы, вагинит - воспаление стенок влагалища и вульвовагинит - вовлечение в воспалительный процесс влагалища и вульвы.

КОД ПО МКБ-10

N76.0 Острый вагинит (вульвовагинит).

N76.1 Подострый и хронический вагинит, вульвовагинит.

N76.2 Острый вульвит.

N76.3 Подострый и хронический вульвит.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вульвит и вульвовагинит бактериальной природы являются самыми частыми болезнями половых органов у девочек в возрасте от 1 до 9 лет (65,0%). У девочек-подростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida (25%), облигатными анаэробами (12%) и ИППП.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническому течению:

•острый вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•подострый вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•хронический вульвит/вагинит/вульвовагинит.

По видовому составу и патогенности выявляемых микроорганизмов:

•бактериальный вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•вульвит/вагинит/вульвовагинит на фоне глистной инвазии;

•гонорейный вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•трихомонадный вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•хламидийный вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•вульвит/вагинит/вульвовагинит на фоне генитального туберкулеза;

•кандидозный вульвит/вагинит/вульвовагинит;

•вульвит/вагинит/вульвовагинит на фоне вирусных инфекций.

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время деление воспалительных болезней вульвы и влагалища на специфические и неспецифические достаточно условно, так как в развитии вуль-вита/вагинита/вульвовагинита принимают участие ассоциации микроорганизмов, в результате чего болезнь утрачивает четко очерченную клиническую специфичность. Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса вульвы и влагалища у девочек являются стрептококки групп A, B, F, энтерококки и грибы рода кандида. У сексуально активных подростков - ИППП (уреамикоплазмы, трихомонады, гонококки) и вирусы (ГГ, папилломы человека, корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа). В развитии бактериального воспалительного процесса вульвы и влагалища имеет значение нарушение становления микробиоценозов слизистых оболочек ребенка, частые острые респираторные вирусные инфекции, хронические заболевания

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi