4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

*Анти-Х-активность - терапевтическая концентрация препарата в плазме крови.

При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее 2 раз в неделю, при регрессе симптомов - 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии НМГ определяется нормализацией уровня D- димера и при беременности может превышать 30 дней. В циклах с несостоявшейся беременностью все показатели гемостазиограммы возвращаются к исходным значениям перед наступлением менструации, что не превышает 2 нед лечения (уровень доказательности 3).

Все используемые НМГ обладают одинаковой эффективностью и переносимостью. Частота наступления беременности и репродуктивных плодовых потерь не зависит от вида используемого НМГ.

Назначение глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, НПВС неэффективно и неоправдано (уровень доказательности 3).

Показанием для проведения эмпирической антибактериальной терапии является риск возникновения вторичной инфекции у больных в критическом состоянии или при нестабильной гемодинамике. Смена подобранного эмпирически препарата производится по результатам бактериологического исследования. При назначении эмпирической антибактериальной терапии необходимо руководствоваться информацией о тяжести заболевания, факторах риска возникновения инфекции, особенностях антибиотикорезистентности в данном отделении. Для снижения риска инфекционных осложнений у этих пациенток инвазивные манипуляции, в частности абдоминальный парацентез, торакоцентез, лапароскопия, лапаротомия, должны выполняться только по строгим показаниям (уровень доказательности

3).

Нутритивная поддержка пероральными белковыми препаратами проводится всем пациенткам с СГЯ, находящимся в стационаре (уровень доказательности 3).

Показанием для эвакуации асцитической жидкости у женщин с СГЯ является прогрессирующий напряженный асцит. Снижение внутрибрюшного давления после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, увеличению венозного возврата и сердечного выброса. Для лапароцентеза могут быть

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

выбраны трансабдоминальный или трансвагинальный доступы. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем применение УЗ-контроля обязательно (уровень доказательности 3).

При тяжелом течении СГЯ, особенно на фоне беременности, целесообразно пролонгированное порционное удаление перитонеального транссудата из брюшной полости апирогенным катетером. Этот подход имеет ряд преимуществ, так как позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объема жидкости и тем самым исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, вызывающие нарушения гемодинамики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюшной полости (уровень

доказательности 3).

Показанием для эвакуации транссудата из плевральных полостей является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после

удаления асцитической жидкости из брюшной полости при показателях гематокрита <40%. Ввиду невозможности полностью исключить вероятность осложнения (пневмоторакс) в ходе плевральной пункции, целесообразно сначала пунктировать одну плевральную полость, а на следующий день - другую.

Правила наблюдения

На момент манифестации синдрома при развернутой клиниколабораторной симптоматике необходимы ежедневная оценка баланса жидкости в организме и ежедневное исследование показателей клинического анализа крови. При нормализации гемодинамических показателей и уровня гематокрита оптимально определять лабораторные показатели каждые 2-3 дня (уровень доказательности 3).

При увеличении тяжести болевого синдрома, напряженности живота, затруднении дыхания и уменьшении диуреза необходима экстренная полная оценка состояния женщины.

Динамика определения электролитов плазмы крови, уровня креатинина, белка, альбумина, активности ферментов печени, показателей коагулограммы определяется индивидуально.

Для выявления риска тромботических осложнений наиболее информативны: уровень антитромбина III, фибриногена. Уровень vWF (при возможности его определения) напрямую отражает тяжесть развития синдрома. При тяжелом СГЯ содержание vWF увеличивается не менее чем в 2 раза.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

УЗИ брюшной полости и малого таза проводят для определения степени увеличения размеров яичников и наличия асцита.

Использование КТ не всегда целесообразно, поскольку требует дополнительной транспортировки пациентки и повышает риск неблагоприятных исходов.

При рентгенографии органов грудной клетки или КТ у пациенток с СГЯ необходимо помнить о возможности наступления у них беременности и проводить эти исследования по строгим показаниям (подозрение на респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбоэмболию).

Типичная ошибка при лечении женщин с СГЯ заключается в необоснованном пролонгировании инфузионной терапии на фоне отсутствия гемодинамических нарушений и попытке полностью купировать развитие СГЯ как ятрогенное состояние с помощью медикаментозных препаратов, а также в отказе от своевременной эвакуации асцитической жидкости при напряженном асците и сохраняющейся олигурии. Указанные подходы в первом случае провоцируют нарастание полисерозитов, в связи с чем приходится постоянно эвакуировать транссудат из брюшной и плевральной полостей, а во втором случае напрямую ведут к развитию полиорганной недостаточности, хотя важнейшей целью лечения СГЯ является именно профилактика этого осложнения.

Показанием к переводу больной в отделение реанимации и интенсивной терапии является критическая степень СГЯ, а также развитие осложнений, сопровождающихся риском для жизни пациентки.

Показанием к прерыванию беременности является критическая стадия СГЯ (уровень доказательности 3).

Хирургическое лечение при СГЯ оправдано лишь при наличии острых гинекологических заболеваний: перекрута придатка, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника. Признаком кровотечения у больных с СГЯ является резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери.

Перекрут придатка манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией является лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяют благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечет за собой необходимость удаления некротизированного яичника при лапаротомном доступе.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ПРОГНОЗ

При наступлении беременности - ее осложненное течение за счет угрозы прерывания в I и II триместрах и развития фетоплацентарной недостаточности и риска преждевременных родов в III триместре. Отдаленных результатов о качестве жизни женщин, перенесших тяжелый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний нет (уровень

доказательности 3). ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Показано динамическое наблюдение во время беременности.

Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение НМГ прекращают при достижении нормативных значений Д-димера.

Динамическая оценка состояния функции печени (уровень

доказательности 3). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Корнеева И.Е., Сухих Г.Т., Сароян T.T. Иммунные аспекты патофизиологии синдрома гиперстимуляции яичников // Акуш. и гин. 2009. № 3. С. 3-6.

2.Корнеева И.Е., Веряева Н.А., Анкирская А.С., Королева Т.Е. Оценка полимикробного фактора и диагностической ценности теста на прокальцитонин при синдроме гиперстимуляции яичников // Пробл. репродукции. 2009. Т. 15, № 3. С. 35-39.

3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. 2006. URL: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG5_230611.pdf.

4.Binder H., Dittrich R., Einhaus F., Krieg J., et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: Pt 1. Incidence and pathogenesis // Int. J. Fertil. Womens Med. 2007. Vol. 52, N 1. P. 11-26.

5.Nelson S.M. Venous thrombosis during assisted reproduction: novel risk reduction strategies // Thromb. Res. 2013. Vol. 131, suppl. 1. P. S1-S3.

6.Selgas R., Del Peso G., Bajo M.A. Intra-abdominal hypertension favors ascites // Perit. Dial. Int. 2010. Vol. 30, N 2. P. 156-157.

7.British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients // Anaesthesia. 2009. Vol. 64, N 3. P. 235-238.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

8.Ferraretti A.P., Goossens V., de Mouzon J., Bhattacharya S., et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2008: results generated from European registers by ESHRE // Hum.Reprod. 2012. Vol. 27, N 9. P. 2571-2584.

9.Youssef M.A., Van der Veen F., Al-Inany H.G., Griesinger G., et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 1. CD008046.

10.Youssef M.A., van Wely M., Hassan M.A., Al-Inany H.G., et al. Can dopamine agonists reduce the incidence and severity of OHSS in IVF/lCSI treatment cycles? A systematic review and meta-analysis // Hum. Reprod Update. 2010. Vol. 16, N 5. P. 459-66.

31.7.ОНКОФЕРТИЛЬНОСТЬ

В репродуктивном периоде у женщин нередко диагностируются: рак молочной железы (РМЖ), различные виды лимфом, лейкозы, меланома, злокачественные опухоли яичников, головного мозга, саркомы мягких тканей и костей, а также некоторые другие, заболеваемость которыми растет. Велика заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей и подростков - гемобластозами, опухолью Вильмса (эмбриональной нефробластомой), герминогенными опухолями яичников, саркомой Юинга и другими.

Лечение онкологических заболеваний обычно осуществляется безотлагательно и часто имеет следствием потерю или резкое снижение фертильности. Полихимиотерапия, применяемая для лечения гемобластозов, рака молочной железы, злокачественных опухолей яичников и большинства опухолей у детей имеет следствием гибель или значительное уменьшение овариального резерва. Лучевая терапия при недостаточном экранировании или невыполнении транспозиции яичников также может приводить к утрате или снижению фертильности.

ИНФОРМИРОВАНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ИЛИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА О ВОЗМОЖНОСТЯХ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ (ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ)

В связи с улучшением диагностики и лечения онкологических заболеваний многие из пациенток имеют хороший прогноз с долгосрочными перспективами жизни больных. В безрецидивном периоде многие молодые женщины хотели бы иметь полноценную семью и собственных детей, что было бы возможно в случае выполнения органосохраняющих вмешательств, манипуляций, предупреждающих утрату овариального резерва, или при сохранении

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

криоконсервированного генетического материала, взятого до начала лечения (эмбрионов, ооцитов и ткани яичников).

Представления, что отсрочка лечения, необходимая для забора генетического материала, и методики его получения могут оказать выраженное негативное влияние на прогноз заболевания и выживаемость, ошибочны. Показано отсутствие влияния на частоту рецидивов отсрочки лечения на 8 недель и выполнения двух последовательных циклов стимуляции яичников для получения яйцеклеток у больных РМЖ. Возможна стимуляция овуляции и получения зрелых ооцитов и эмбрионов в еще более короткие сроки (2-3 недели) при незамедлительном использовании «свободных» протоколов, не зависящих от фаз цикла.

Необходимо информирование врачами-онкологами и гинекологами о возможностях сохранения фертильности онкологических больных детородного возраста, методах сохранения генетического материала до начала лечения, налаживания взаимодействия между гинекологами, онкологами и репродуктологами. Обсуждение с пациентами должно быть задокументировано в медицинской карте.

Онкологические больные репродуктивного возраста заинтересованы и нуждаются в обсуждении сохранения способности к деторождению и консультации репродуктолога до начала лечения!

Обсуждение с больными сохранения фертильности должно быть частью комплексного плана лечения!

ВОЗМОЖНОСТИ СОХРАНЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Перед началом и в процессе гонадотоксичной химиотерапии нередко используется гормональная протекция яичников. Получены данные о сохранении функции яичников при введении агонистов гонадотропин-

релизинг гормонов (gonado-tropin-releasing hormone, GnRH) (аГнРГ),

прекращающих рост фолликулов, перед и в процессе химиотерапии.

На абсолютную эффективность выключения функции яичников в период химиотерапии для сохранения фертильности полагаться не следует. Рекомендуется дополнительно воспользоваться криоконсервацией ооцитов или эмбрионов, так как эти технологии дают более предсказуемый результат и позволяют «подстраховаться» на случай возможной гибели ооцитов. Манипуляцию выполняют до начала лечения, так как проведение всего одного курса химиотерапии делает малоэффективной процедуру получения перспективных для зачатия

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ооцитов. В связи с этим до начала противоопухолевого лечения необходима консультация репродуктолога.

Особую озабоченность в плане получения ооцитов и эмбрионов у онкологов вызывают больные эстроген-зависимыми формами РМЖ и злокачественных опухолей гениталий ввиду того, что меры для сохранения фертильности и последующие беременности могут повысить риск рецидива рака и ухудшить отдаленные результаты лечения (например, режимы стимуляции яичников, которые увеличивают уровень эстрогенов). В настоящее время разработаны протоколы стимуляции яичников с помощью ингибитора ароматазы - летрозола, применяемого в лечении эстроген-положительных типов РМЖ, не сопряженные с подобной опасностью.

ПЛАНИРОВАНИЕ ДЕТОРОЖДЕНИЯ В ПЕРИОДЕ РЕМИССИИ. КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ

Единого критерия отсрочки реализации репродуктивной функции в периоде ремиссии не существует. Ранее предложенный срок безрецидивного наблюдения - более пяти лет - может привести к полной утрате естественной способности к зачатию.

Ввиду того, что наибольшее количество рецидивов и прогрессирования регистрируется в первые два года после окончания лечения, больные перед планированием деторождения должны наблюдаться не менее этого срока.

Когда пациентка, закончив лечение, планирует деторождение, онкологом должно быть зарегистрировано отсутствие признаков неизлеченности или прогрессирования заболевания, выдано соответствующее заключение. С женщиной проводится повторное обсуждение о возможностях реализации репродуктивной функции, задокументированное в медицинской карте. Пациентка должна знать не только о вариантах реализации фертильности и вероятности их успеха, но и о рисках возврата заболевания.

Больным новообразованиями любой локализации, кроме осмотра, исследования крови и опухолевых маркеров, выполняются:

•рентгенография легких;

•комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов;

•МРТ и/или КТ органов вероятного метастазирования;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• при возможности - ПЭТ для исключения скрытых проявлений заболевания.

Пациенткам, леченным по поводу РМЖ, также производится маммография с ультразвуковым исследованием молочных желез, послеоперационного рубца и зон регионарного метастазирования, сканирование костей скелета с целью исключения костных метастазов.

При отсутствии признаков заболевания выдается заключение о возможности планирования беременности и выполнения процедур для ее реализации.

С пациенткой должно быть подписано информированное согласие. Одним из пунктов больная должна быть ориентирована в том, что отсутствие клинических признаков прогрессирования заболевания в настоящее время является благоприятным фактом, но не исключает некоторой вероятности скрытых субклинических форм остаточного или метастатического опухолевого процесса, находящегося за пределами разрешающих возможностей современных методов обследования. Это обстоятельство, в свою очередь, не позволяет дать абсолютной гарантии безрецидивного течения заболевания в будущем и, хотя больше шансов на благополучный исход, в дальнейшем потребуется наблюдение.

Впериод ремиссии возможно использование оставшихся в яичниках после лечения собственных ооцитов. В случаях, когда до начала лечения больная не была направлена к репродуктологу и генетический материал не был сохранен, применение химиотерапии снижает количество яйцеклеток в яичниках (овариальный резерв) и затрудняет естественное наступление беременности.

Впериод ремиссии для имплантации могут быть использованы криоконсервированные эмбрионы или эмбрионы, полученные при оплодотворении ранее полученных витрифицированных ооцитов. Это возможно в случае, если до начала лечения с больной были обсуждены вопросы сохранения фертильности, она была направлена к репродуктологу и произведен забор ооцитов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Azim HA, Jr, Santoro L, Pavlidis N., et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer. 2011; 47(1):74-83.

2.Cakmak H., Katz A., Cedars M.I., Rosen M.P. Effective method for emergency fertility preservation: random-start controlled ovarian stimulation. FertilSteril. 2013 Dec; 100(6):1673-80. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2013.07.1992.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Lambertini M., Ceppi M., Poggio F., Peccatori F.A., et al. Ovarian suppression using luteinizing hormone-releasing hormone agonists during chemotherapy to preserve ovarian function and fertility of breast cancer patients: a metaanalysis of randomized studies. Ann Oncol. 2015 Dec; 26(12):2408-19. doi: 10.1093/annonc/mdv374. Epub 2015 Sep 7.

4.Loren A.W., Mangu P.B., Beck L.N., Brennan L., et al.; Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology: clinical practice guideline update. American Society of Clinical Oncology. J ClinOncol. 2013 Jul 1;31(19):2500-10. doi: 10.1200/JCO. 2013.49.2678.

5.MacDougall K., Beyene Y., Nachtigall R.D. Age shock: misperceptions of the impact of age on fertility before and after IVF in women who conceived after age 40. Hum Reprod. 2013; 28(2):350-356.

6.Turan V., Bedoschi G., Moy F., Oktay K. Safety and feasibility of performing two consecutive ovarian stimulation cycles with the use of letrozolegonadotropin protocol for fertility preservation in breast cancer patients. FertilSteril. 2013 Dec;100(6):1681-5. e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.08.030.

7.Balman J., Diez O., Rubio I. T.BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. 2011, Annals of Oncology (Supplement 6), Т. 22, vi31-vi34.

8.Moffat R., Guth U. Preserving fertility in patients undergoing treatment for breast cancer: current perspectives Breast Cancer (Dove Med Press). 2014; 6: 93-101.

9.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2012;.98(6):1407-1415.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 13. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Глава 32. Нарушения полового развития и гинекологические заболевания детей и подростков

32.1. НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ 32.1.1. Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие - нарушение развития, проявляемое одним или всеми вторичными половыми признаками у девочки в возрасте до 8 лет.

КОД ПО МКБ-10

Е30.1 Преждевременное половое развитие.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

У 1-3% девочек в возрасте младше 8 лет отмечается развитие тех или иных вторичных половых признаков. Среди всех гинекологических заболеваний детского возраста частота преждевременного полового развития варьирует от 2,5 до 3%. Гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие в форме изолированного телархе (рост молочных желез) выявляется у 1%, изолированного пубархе (рост волос на лобке) - у 0,3% детей в возрасте до 8 лет. Среди всех клинических форм преждевременного полового развития синдром Олбрайта-Мак-Кьюна-Штернберга встречается у 5% девочек. Распространенность гонадотропинзависимых форм преждевременного полового развития у девочек в возрасте до 2 лет составляет 0,5, от 2 до 4 лет - 0,05, от 5 до 9 лет - 8 на 10000 детского населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют гонадотропинзависимое и гонадотропиннезависимое

преждевременное половое развитие.

Гонадотропиннезависимое преждевременное половое развитие может быть изосексуальным (фенотип и генотип пациентки совпадают)

и гетеросексуальным (при женском генотипе у пациентов ярко выражена вирилизация наружных половых органов).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi