4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

обследовании пациенток до начала лечения методами ВРТ и принимать соответствующие меры и назначения. Профилактика:

•трансвагинальная пункция обязательно должна производиться опытным врачом;

•использование минимально травматичных игл для трансвагинальной пункции;

•проекция иглы должна четко отражаться на мониторе УЗ-аппарата;

•УЗ-аппарат предпочтительнее использовать с функцией цветного допплеровского картирования с целью идентификации сосудов. Тактика: при отсутствии массивного кровотечения и стабильных показателях гемодинамики возможна выжидательная тактика в условиях стационара, постельный режим, гемостатическая терапия, динамическое наблюдение. При наличии массивного кровотечения показано экстренное оперативное лечение. Наиболее оптимальным является лапароскопия, при возможности коагуляция места кровотечения и санация брюшной полости. Следует отметить, что попытка ушивания разрыва яичника может быть малоперспективной, так как ткань стимулированных яичников истончена, швы, прорезываясь, приводят к усилению кровотечения.

Перекрут придатков матки. Перекрут придатков матки (яичников) - достаточно редкое осложнение, встречающееся примерно в 1:5000 циклов (0,1-0,2%), происходящее чаще в I триместре беременности после стимуляции функции яичников при проведении программы ЭКО.

Значительное увеличение размеров яичника (на фоне стимуляции овуляции) и гиперваскуляризация его при неизменной ширине мезовариума может стать причиной самопроизвольного перекрута яичников, а иногда и его апоплексии.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются достаточно редким осложнением (0,1-1,3%), встречающимся при проведении программы ВРТ, и, как правило, ассоциированным с рядом факторов риска.

Факторы риска:

•хронический сальпингоофорит;

•эндоцервицит;

•гидросальпинксы;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•эндометриоз яичников;

•оперативные вмешательства в анамнезе;

•спаечный процесс органов малого таза.

Профилактика:

•обследование пациенток в полном объеме перед началом проведения программы ЭКО;

•санация очагов хронической инфекции;

•при наличии гидросальпинксов/сактосальпингсов рекомендуется оперативное лечение перед началом проведения ЭКО;

•антибактериальная профилактика во время трансвагинальной пункции у пациенток с повышенным риском развития инфекционных осложнений;

•динамическое наблюдение во время лечения и после ЭКО в течение 1 мес.

Тромботические осложнения. Тромбоэмболия является крайне серьезным осложнением ВРТ, приводящим даже к летальным исходам. Венозные тромбоэмболии развиваются чаще (75%), чем артериальные тромбоэмболии (25% из всех случаев тромбозов, осложняющих ВРТ), тромбоз вен составляет 0,08-0,11% всех циклов ЭКО. У 50% наблюдений тромбоз ассоциируется с врожденной тромбофилией.

В общей популяции тромбоэмболические осложнения связаны с четко определенными факторами риска: с механическими и анатомическими факторами, с гиперкоагуляционным состоянием, приобретенным или врожденным. ТГВ верхних конечностей может наблюдаться во время беременности, особенно наступившей с использованием программы ВРТ, осложненной развитием СГЯ.

Факторы риска:

•отягощенный семейный анамнез;

•данные анамнеза: привычное невынашивание беременности; отслойка плаценты; мертворождение; задержка роста плода; преэклампсия;

•длительный прием КОК, препаратов эстрогенов.

Профилактика:

• скрининг на носительство мутации генов тромбофилии;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•совместное ведение пациенток гематологом, своевременная антикоагулянтная терапия;

•ЭКО в естественном цикле;

•криоконсервация эмбрионов после ЭКО и перенос в естественном цикле.

Риск развития РЯ. Как известно, одним из важных факторов риска развития РЯ является количество овуляций у пациентки. В связи с чем возникает вопрос о влиянии препаратов, применяющихся для стимуляции суперовуляции при лечении методом ЭКО, на риск развития РЯ.

Согласно метаанализам, непосредственно метод ВРТ при лечении бесплодия не ассоциирован с риском развития РЯ.

Известно, что риск развития онкопатологии у нерожавших женщин с первичным бесплодием выше в 1,5 раза, чем у женщин, у которых в анамнезе были беременности и роды. Таким образом, само по себе бесплодие, независимо от проведения программы ЭКО, является определенным фактором риска развития этого заболевания. Кроме того, СГЯ может маскировать сходную клиническую картину имевшегося РЯ (увеличение размера яичников с кистозными образованиями в них, асцит и др.), поэтому необходимо полное обследование пациенток до начала программы ЭКО, в том числе и на наличие онкопатологии.

Пороки развития детей, генетические аномалии. Риск рождения ребенка с пороками развития после лечения методом ЭКО/ИКСИ составляет 2-2,5%, т.е. не больше общепопуляционного.

Факторы риска:

•геномный импритинг (эпигенетический процесс, при котором экспрессия определенных генов осуществляется в зависимости от того, от какого родителя поступили аллели);

•многоплодная беременность;

•старший репродуктивный возраст;

•мужской фактор бесплодия;

•отягощенный генетический анамнез.

Профилактика:

• генетическое консультирование супружеской пары перед ЭКО;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•предимплантационный генетический скрининг и перенос здорового эмбриона в полость матки;

•селективный перенос 1 эмбриона;

•криоконсервация (витрификация) ооцитов в молодом возрасте для пациенток, откладывающих репродукцию на более поздний период своей жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 518 с.

2.Корнеева И.Е., Сароян Т.Т., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю. Синдром гиперстимуляции яичников: этиопатогенез, клиника, диагностика (часть 1) // Акуш. и гин. 2013. № 7. С. 8-13.

3.Xing W., Lin H., Li Y., Yang D., et al. Is the GnRH Antagonist Protocol Effective at Preventing OHSS for Potentially High Responders Undergoing IVF/ICSI? // PloS One. 2015. Vol. 10, N 10. Article ID e0140286.

4.Sousa M., Cunha M., Teixeira da Silva J., Oliveira C., et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: a clinical report on 4894 consecutive ART treatment cycles // Reprod. Biol. Endocrinol. 2015. Vol. 13. P. 66.

5.Tremellen K., Zander-Fox D. Serum anti-Mullerian hormone assessment of ovarian reserve and polycystic ovary syndrome status over the reproductive lifespan // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 55, N 4. P. 384-389.

6.Владимирова И.В., Калинина Е.А., Донников А.Е. Ассоциация полиморфизма гена рецептора фолликулостимулирующего гормона с исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 53-57.

7.Zhang J.J., Merhi Z., Yang M., Bodri D. et al. Minimal stimulation IVF vs conventional IVF: a randomized controlled trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214, N 1. P. 96. e1-e8.

8.Kupka M.S., D'Hooghe T., Ferraretti A.P., de Mouzon J., et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2011: results generated from European registers by ESHREdagger // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 2. P. 233-248.

9.Rodriguez-Purata J., Lee J., Whitehouse M., Duke M., et al. Reproductive outcome is optimized by genomic embryo screening, vitrification, and subsequent transfer into a prepared synchronous endometrium // J. Assist. Reprod. Genet. 2016. Jan 14.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

10.Bhandari H., Agrawal R., Weissman A., Shoham G., et al. Minimizing the risk of infection and bleeding at trans-vaginal ultrasound-guided ovum pick-up: Results of a Prospective Web-Based World-Wide Survey // J. Obstet. Gynaecol. India. 2015. Vol. 65, N 6. P. 389-395.

11.Pacchiarotti A., Selman H., Valeri C., Napoletano S., et al. Ovarian Stimulation Protocol in IVF: An Up-to-Date Review of the Literature // Curr. Pharm. Biotechnol. 2016. Vol. 17. P. 303-315.

31.6.1.Синдром гиперстимуляции яичников

СГЯ - системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. СГЯ характеризуется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве и гемоконцентрации. Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторного дистресс-синдрома взрослых. СГЯ может развиваться после стимуляции овуляции кломифенцитратом или при наступлении беременности в спонтанном цикле.

КОД ПО МКБ-10

N98.1 Гиперстимуляция яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота СГЯ варьирует от 0,5% до 33% при различных схемах стимуляции овуляции и не имеет тенденции к снижению. Тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 0,2-10%. У женщин с СПКЯ риск развития ятрогенного синдрома приближается к 30%. Заболевание протекает с различной степенью тяжести и может заканчиваться летальными исходами в связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями или респираторным дистресссиндромом взрослых. Ожидаемая летальность 1/450000-500000 женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации СГЯ нет. Наиболее удобной для широкой клинической практики является классификация СГЯ, рекомендованная Российской ассоциацией репродукции человека, согласно которой выделяют 4 степени тяжести синдрома на основании клиниколабораторных симптомов (табл. 31.4).

Таблица 31.4. Классификация синдрома гиперстимуляции яичников

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

* Размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в циклах ВРТ в связи с проведением пункции фолликулов.

ВРЕМЯ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Ранний СГЯ развивается в течение первых 9 дней от момента введения овуляторной дозы ХГЧ. Если имплантация не происходит, синдром исчезает спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдается ухудшение состояния пациентки, длящееся до 12 нед беременности.

Поздний СГЯ вызван значительным подъемом эндогенного ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Эта форма сопровождается затяжным волнообразным течением.

Спонтанное развитие СГЯ всегда связано с беременностью. Синдром чаще развивается при сроке беременности 5-12 нед. Степень тяжести СГЯ может расцениваться как средняя и тяжелая (уровень доказательности

3).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время СГЯ рассматривают как системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на аномально высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью. Обсуждается роль генетической предрасположенности организма женщины. На сегодняшний день выявлено более 744 полиморфизмов рецепторов гена ФСГ. В результате мутации генов рецепторов ФСГ изменяется их способность взаимодействовать с эстрогенами, происходит чрезмерная стимуляция ХГЧ рецепторов гранулезных клеток, что приводит к интенсивному росту и развитию фолликулов. Этими особенностями обусловлены различия в патогенезе спонтанного и ятрогенного СГЯ.

При ятрогенном СГЯ процессы роста и развития фолликулов инициируются в программах стимуляции суперовуляции с помощью экзогенного ФСГ.

В процессе спонтанного развития синдрома активация роста фолликулов в яичниках происходит позднее, под действием продуцируемого на фоне беременности ХГЧ, стимулирующего рецепторы ФСГ.

Пусковым фактором развития синдрома является введение овуляторной дозы ХГЧ. В основе развития синдрома лежит феномен «повышенной сосудистой проницаемости», приводящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, в «третье пространство», интерстиций и формированию асцита, гидроторакса и анасарки. Фактор, приводящий к транссудации жидкости, остается неустановленным.

СГЯ характеризуется развитием гипердинамического типа гемодинамики, проявляющегося артериальной гипотензией, увеличением сердечного выброса, снижением периферического сосудистого сопротивления, повышением активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы.

Ведущими факторами в запуске патофизиологических каскадов СГЯ являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста на фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов, а также активация ренинангиотензиновой системы. Под влиянием стимуляции функции яичников гонадотропинами и последующего введения ХГЧ увеличивается число гранулезо-лютеиновых клеток, вследствие чего повышается экспрессия матричной РНК и увеличивается синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста. У пациенток с СГЯ в плазме крови, фолликулярной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

жидкости и перитонеальном транссудате обнаружены высокие концентрации интерлейкинов (1, 2, 6, 8), факторов некроза опухоли (-α, - β). Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции. Выраженная гиперкоагуляция является неотъемлемой частью патогенеза синдрома системного воспалительного ответа.

Патофизиологические механизмы СГЯ, спонтанно возникшего во время беременности, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием ВРТ и индукцией овуляции, связывают с мутацией рецепторов к ФСГ (уровень доказательности 3).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

СГЯ характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений: увеличением размеров яичников, иногда до 20-25 см в диаметре, с формированием в них фолликулярных и лютеиновых кист на фоне выраженного отека стромы, увеличением сосудистой проницаемости, приводящей к массивному выходу жидкости в «третье пространство» и ее депонированию с развитием гиповолемии, с/или без явлений гиповолемического шока, гемоконцентрации, олигурии, гипопротеинемии, электролитного дисбаланса, повышением активности печеночных ферментов, формированием полисерозитов. В тяжелых случаях развиваются анасарка, острая почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, респираторный дистресс-синдром взрослых.

Критерии, позволяющие дифференцировать среднюю и тяжелую степень СГЯ, неоднозначны.

При СГЯ средней и тяжелой степени общее состояние оценивается как средней тяжести и тяжелое. Степень тяжести синдрома напрямую связана с выраженностью гемодинамических нарушений, обуславливающих клиническую картину, которые наиболее четко отражают выраженность сосудистой проницаемости. Показатель гематокрита 45% и более на фоне характерной клинической симптоматики характеризует тяжелую степень СГЯ, требующую тщательного мониторинга и проведения адекватного лечения.

Тяжесть заболевания может усугубляться при отсутствии своевременной квалифицированной помощи пациентке и при наступлении беременности.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Начало развития синдрома может быть как постепенным с нарастанием симптоматики, так и внезапным - «острым», при котором в течение нескольких часов или 1 ч происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием полисерозитов, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями.

При манифестации синдрома женщины предъявляют жалобы на слабость, головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Появляются дыхательные нарушения, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, чувство распирания, напряжения, боли в животе, часто без четкой локализации, редкое мочеиспускание, повышение температуры тела, отек наружных половых органов и нижних конечностей. Яичники увеличены в размерах и легко пальпируются через брюшную стенку. На момент манифестации СГЯ у подавляющего большинства пациенток выявляются симптомы раздражения брюшины.

Дыхательная недостаточность возникает в результате ограничения дыхательной подвижности легких в связи с асцитом, увеличением яичников или наличием выпота в плевральной или перикардиальной полости. В стадии манифестации СГЯ тяжелой степени может осложняться острым гидротораксом, респираторным дистресс-синдромом взрослых, эмболией легочной артерии, отеком легких, ателектазом, а также внутриальвеолярным кровотечением. Наличие выпота в плевральной полости диагностируется примерно у 70% женщин с СГЯ средней и тяжелой степени, при этом выпот может носить односторонний или двусторонний характер и возникает на фоне асцита. В некоторых случаях синдром протекает только с явлениями одностороннего гидроторакса, причем чаще всего - правостороннего. Механизм такого осложнения связывают со способностью асцитической жидкости проникать в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы.

Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжелой формой синдрома, при этом в 20% случаев повышение температуры возникает на фоне инфекции мочевыводящих путей, 3,8% - в связи с пневмонией, 3,3% - с инфекцией верхних дыхательных путей, 2,0% - с флебитом в месте постановки катетера, 1,0% - с воспалением подкожножировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза, 1,0% - с инфекцией послеоперационной раны, 0,5% - с абсцессом ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона. Лихорадка неинфекционного генеза у каждой второй больной с СГЯ, вероятно,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

связана с эндогенными пирогенными механизмами. Описаны единичные случаи сепсиса при тяжелом течении СГЯ.

На фоне развития синдрома обостряются латентно текущие хронические соматические заболевания. При тяжелой форме СГЯ вероятность обострения хронического пиелонефрита или язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки чрезвычайно высока. Сопутствующим заболеванием на фоне СГЯ может быть острый аппендицит.

Клинические проявления спонтанного СГЯ формируются в I триместре беременности при сроке гестации от 5 до 12 нед и характеризуются постепенным, медленным нарастанием симптомов. Первым клиническим признаком являются полисерозиты, сопровождающиеся слабостью, абдоминальным дискомфортом. При УЗИ выявляют увеличенные яичники с множественными кистами и нормальную прогрессирующую беременность.

Тромбоэмболические осложнения. Основную роль в патогенезе этого состояния уделяют высоким концентрациям эстрогенов, гемоконцентрации и снижению объема циркулирующей плазмы. Длительные сроки госпитализации, ограничение двигательной активности, снижение венозного возврата в связи с увеличением яичников, повышение активности факторов свертывающей системы, ингибиторов фибринолиза и тромбоцитов вносят дополнительный вклад в высокий риск развития тромботических осложнений при СГЯ. В 84% тромбозы происходят на фоне беременности. В 75% наблюдений диагностируют тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы (60%), однако может развиться спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга. Реже образуются тромбы в бедренно-подколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте.

Частота развития эмболии легочной артерии у пациенток с СГЯ и ТГВ нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и ТГВ верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения колеблется от 4% до 8% (уровень доказательности 3).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз СГЯ устанавливают на основании УЗ-анамнеза, комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, выявляющего увеличенные яичники с множественными кистами,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi