4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•при наличии повышенного процентного содержания сперматозоидов с анеуплоидией разных хромосом в эякуляте супруга;

•при возрасте женщины старше 38 лет;

•для определения пола плода.

Список заболеваний, для исключения которых необходима преимплантационная генетическая диагностика/преимплантационный генетический скрининг, быстро пополняется и в настоящее время включает возрастные анеуплоидии, муковисцидоз, болезнь Тея-Сакса, гемофилию А и В, пигментный ретинит, серповидно-клеточную анемию, талассемию, синдром Альпорта, синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина-Белла), миопатию Дюшена, синдром Леша-Нихена, миотоническую дистрофию, синдром Морфана, хорею Гентингтона, трисомию по 21-й хромосоме (синдром Дауна), 13-й хромосоме (синдром Патау), 18-й хромосоме (синдром Эдвардса), моносомию (синдром Шерешевского-Тернера) и др.

Методика выполнения

Преимплантационную генетическую диагностику/преимплантационный генетический скрининг выполняют на дотрансферном этапе ЭКО на полярных тельцах ооцитов и/или на биоптате бластомера или трофэктодермы эмбриона с использованием цитогентических методов [флюоресцентной гибридизации in situ, или молекулярно-генетических методов (ПЦР), сравнительной геномной гибридизации и др.]. После анализа биоптата и подтверждения генетического/хромосомного статуса эмбриона с учетом морфологических характеристик происходит отбор эмбрионов, пригодных для переноса.

РЕДУКЦИЯ ЭМБРИОНОВ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Редукция эмбриона - это вынужденная операция, используемая при многоплодных (3 и более плодов) беременностях с целью оптимизации донашивания и рождения жизнеспособных детей. После произведенной редукции беременность, как правило, остается многоплодной - двойней. Редукцию эмбриона следует рассматривать как весьма небезопасную процедуру, которая ни в коей мере не является окончательным решением проблемы многоплодной беременности. Тем не менее, отдаленные результаты многих исследований подтверждают, что после редукции эмбриона при многоплодной беременности значительно снижаются частота невынашивания беременности и перинатальная смертность, улучшается ее течение и возрастает частота рождения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

здоровых детей. Все это способствует сохранению редукции эмбриона в общем арсенале средств, применяемых при выполнении программ ВРТ.

Методика выполнения

Оптимальные сроки для выполнения редукции эмбриона - 9-10-я недели гестации, так как в более ранние сроки может произойти естественная саморедукция одного или нескольких эмбрионов, что сделает ненужным проведение искусственной редукции. Кроме того, следует помнить, что до 7-8-й недели беременности идентифицировать аномалии развития эмбриона по данным УЗИ не представляется возможным. Это особенно важно при монозиготном варианте многоплодной беременности, наиболее часто сопровождающейся нехромосомными аномалиями развития одного или обоих эмбрионов. Редукция эмбриона после 12-13 нед беременности может быть проведена по показаниям при обнаружении несовместимых с жизнью пороков развития.

Наиболее широкое применение для редукции эмбриона находит трансабдоминальный способ.

ОСЛОЖНЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМ ОПЛОДОТВОРЕНИИ

В процессе реализации программ ВРТ могут отмечаться следующие осложнения:

•СГЯ;

•многоплодная беременность;

•осложнения, требующие безотлагательного оперативного вмешательства:

◊эктопическая беременность;

◊апоплексия и перекрут яичника;

◊гнойно-септические осложнения;

◊осложнения трансвагинальной пункции яичников (кровотечения из пунктированного яичника, ранения магистральных сосудов и органов малого таза - кишечника, мочевого пузыря).

31.5.3. Рекомендации к рациональному выбору методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий в общей стратегии преодоления бесплодия

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Всем специалистам, занимающимся лечением бесплодия, следует рассматривать как аксиому следующее положение.

Если у инфертильных пациенток в возрасте до 36 лет проблема бесплодия теоретически может быть решена с помощью тех или иных методов или процедуры ИИ - их и следует назначать в первую очередь, а не процедуру стандартного ЭКО. Эта рекомендация прежде всего касается:

•пациенток с ановуляторным бесплодием, у которых для достижения беременности с большим успехом можно использовать стимуляторы овуляции;

•всех женщин, имеющих показание к использованию процедур ИИ спермой мужа и ИИ спермой донора (см. главу 31.3.1);

•больных бесплодием с заболеваниями матки (синехии, миома, полипы, внутриматочная перегородка и иные аномалии развития матки), другие гинекологические заболевания (перитонеальные спайки, дистальная трубная непроходимость, опухолевые и кистозные образования яичников), у которых вполне возможно создание условий для спонтанной беременности с помощью современных эндоскопических (гистеро- и лапароскопических) методов.

При выраженных двусторонних анатомических изменениях маточных труб в их истмическом и интерстициальном отделах целесообразно принимать решение в пользу безотлагательного использования ЭКО. Так, вероятность наступления спонтанной беременности после операций на маточных трубах слишком мала, причем среди этих редко возникающих беременностей резко возрастает доля эктопической беременности.

Также следует с осторожностью относиться к попыткам хирургической стимуляции овуляции путем операций на яичниках (их клиновидной резекции или электро- и термокаутеризации) у женщин с хронической ановуляцией на фоне СПКЯ. Такие оперативные вмешательства далеко не всегда обеспечивают желаемый эффект, с одной стороны, и могут сопровождаться резким снижением овариального резерва, что создает большие проблемы при выполнении ЭКО на этапе стимуляции яичников с другой. К тому же подобные оперативные вмешательства несут еще и риск развития хирургической менопаузы, что означает для женщины невозможность в дальнейшем использовать ЭКО с собственными ооцитами.

Общая продолжительность использования (и отслеживания эффектов) методов восстановления естественной фертильности до перехода к применению ЭКО у пациенток не старше 36 лет не должна превышать 1

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

года. У женщин более старшего возраста стандартное ЭКО следует выполнять без предварительных попыток восстановления естественной фертильности, что, однако, не исключает необходимости выполнения подготовительного лечения, обеспечивающего повышение эффективности ЭКО (например, удаление гидросальпинкса, миоматозных узлов, внутриматочных образований и т.д.).

Затягивание с переходом к лечению с применением стандартного ЭКО (из-за продолжающихся попыток достижения спонтанной беременности с помощью методов восстановления естественной фертильности) нередко сопровождается прогрессированием имевшихся и/или присоединением новых нарушений, обусловливающих инфертильность. К тому же длительные безуспешные попытки достижения спонтанной беременности неизбежно приводят к усугублению влияния на репродуктивную систему возрастного фактора, снижающего эффективность лечения. Именно эти обстоятельства и должны лимитировать продолжительность использования любых из существующих методов восстановления естественной фертильности одним-двумя годами, причем при обязательном условии, что пациентке не больше 36 лет.

Что касается программ ЭКО + ИКСИ, ЭКО с ооцитами донора и ЭКО суррогатной матери, то, при наличии соответствующих показаний к их назначению (см. главу 3.2), они должны использоваться безотлагательно и безальтернативно, поскольку попросту не существует методов восстановления естественной фертильности, которые позволяли бы преодолевать бесплодие в тех ситуациях, для которых были разработаны указанные модификации ЭКО.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М., 2010.

2.Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2012 год // Пробл. репродукции. 2014. № 5. С. 13-21.

3.Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. Диагностические и терапевтические программы с использованием методов восстановления естественной фертильности и вспомогательных репродуктивных технологий: руководство. М., 2014.

4.Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Бесплодие и возраст: пути решения проблемы. М., 2010.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

5.Приказ Минздрава РФ № 67 от 26.02.2003 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского бесплодия».

6.In Vitro Fertilization. / eds K. Elder., B. Dale. 3rd ed. Cambridge University Press, 2011.

7.ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination // Hum. Reprod Update. 2009. Vol. 15. Р. 265-277.

8.In Vitro Fertilization: A Comprehensive Guide / eds E.C. Ginsburg, C. Racowsky. New York: Springer + Business Media, 2012.

9.La Marca A., Sunkara S.K. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice // Hum. Reprod.

Update. 2014. Vol. 20, N 1. Р. 124-140.

10.Palermo G.D., Neri Q.V., Monahan D., et al. Development and current applications of assisted fertilization // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97, N 2. Р. 248-

31.6.ОСЛОЖНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ВРТ - процесс, который как и любой другой, неразрывно связан с определенными рисками и осложнениями.

К наиболее распространенным осложнениям ВРТ относят:

•СГЯ (0,2-23%);

•многоплодную беременность (20%);

•самопроизвольное прерывание (20-25%);

•внематочную беременность (3-5%);

•хирургические осложнения:

◊травмы (сосудистые, висцеральные);

◊кровотечения;

◊перекрут придатков матки (0,13%);

◊воспалительные заболевания органов малого таза (0,1-1,3%);

•тромбоэмболии (0,08-0,11%);

•пороки развития, генетические аномалии плода.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

СГЯ - ятрогенное системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. СГЯ определяется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве и гемоконцентрации. Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторного дистресссиндрома взрослых. В редких случаях синдром может развиваться при наступлении беременности в спонтанном цикле.

Частота СГЯ варьирует от 0,2% до 23% при различных схемах стимуляции овуляции. Тяжелые формы синдрома, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 0,2-10%. В связи с развившимися тромбоэмболическими осложнениями заболевание может протекать крайне тяжело и заканчиваться летально.

Ранний СГЯ развивается в течение первых 9 дней от момента введения овуляторной дозы ХГЧ. Если имплантации не происходит, синдром регрессирует спонтанно с наступлением менструации, редко достигая тяжелой формы. Если же имплантация происходит, чаще всего наблюдается отягощение состояния пациентки, длящееся почти до 12 нед беременности.

Поздний СГЯ вызван значительным подъемом эндогенного ХГЧ в плазме крови и ассоциируется с имплантацией и ранним сроком беременности. Эта форма сопровождается затяжным волнообразным течением. Поздняя форма СГЯ характеризуется более тяжелым течением. Развитие синдрома гиперстимуляции тяжелой степени встречается почти в 50% наблюдений, тогда как при ранней форме тяжелая степень встречается в 30%.

Спонтанное развитие СГЯ почти всегда связано с беременностью. Синдром чаще развивается при сроке беременности 5-12 нед. Степень тяжести СГЯ при этом может расцениваться как средняя и тяжелая.

Симптомы, связанные с СГЯ, могут варьировать в различной степени в зависимости от степени тяжести. Так, легкие формы сопровождаются увеличением размеров яичников, ощущением тяжести, вздутия живота.

Тяжелые формы сопровождаются состояниями, требующими госпитализации пациентов в специализированные лечебнопрофилактические учреждения и этиотропной, патогенетической, иногда интенсивной терапии (табл. 31.3).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Таблица 31.3. Классификация синдрома гиперстимуляции яичников

(Vloeberghsetal., Elsevier 2012)

Ожидаемыми факторами развития СГЯ могут служить:

•возраст пациентки моложе 33 лет;

•СГЯ в анамнезе;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•астенический тип телосложения;

•более 10 антральных фолликулов (СПКЯ, мультифолликулярные яичники);

•АМГ >3,5 нг/мл;

•E2 >3000-4000 пг/мл;

•носительство генотипа G/G полиморфизма гена рецептора ФСГ [FSHR 2039 G>A (Ser680Asn)].

Меры профилактики

Первичная профилактика - «лучшее лечение СГЯ».

•Выбор «мягких» протоколов стимуляции с низкой курсовой дозой гонадотропинов.

•ЭКО в естественном цикле.

•Замена триггера овуляции, отказ от введения препаратов ХГЧ, введение агонистов ГнРГ.

•Криоконсервация (витрификация) эмбрионов с последующим переносом в полость матки в нестимулированном цикле.

•Введение препаратов анти-ГнРГ 0,75 мг/пк однократно, или 0,25 мг/пк в течение 4-5 дней после трансвагинальной пункции, введение препаратов карберголина.

Многоплодная беременность. Многоплодная беременность является прямым следствием технологии ВРТ - переноса нескольких эмбрионов с целью повышения вероятности наступления беременности.

Есть страны, где запрещен перенос более 2 эмбрионов, а перенос одного эмбриона поддерживается различными способами, вплоть до оплаты государством 6 попыток ЭКО (Бельгия). В России законодательно разрешен перенос не более 2 эмбрионов.

Частота многоплодия остается высокой, и это заставляет работать врачарепродуктолога совместно с эмбриологом над переходом к селективному переносу одного эмбриона.

Пути решения:

• селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• преимплантационный генетический скрининг с целью определения генетически здорового эмбриона для переноса его в полость матки (Российская ассоциация репродукции человека, 2013).

Самопроизвольные прерывания беременности. Многочисленные исследования показали, что частота спонтанного прерывания беременности после ЭКО/ ИКСИ не выше общепопуляционной (до 20%). ИКСИ не оказывает статистически значимого влияния на процесс вынашивания беременности.

Увеличение частоты самопроизвольного прерывания беременности после ВРТ связано с отягощенным акушерским анамнезом пациенток, поздним репродуктивным возрастом супружеской пары, при многоплодной беременности и др.

Меры профилактики:

•перенос не более 2 эмбрионов;

•селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;

•преимплантационный генетический скрининг с целью определения генетически здорового эмбриона.

Эктопическая (внематочная) беременность. Риск возникновения эктопической беременности при проведении программ ВРТ несколько выше общепопуляционного (1-1,6%) и достигает 5%, что связано с тем, что бесплодие может быть ассоциировано с определенными проблемами имплантации, а также теми или иными заболеваниями маточных труб.

К факторам риска возможно отнести:

•хроническое воспаление органов малого таза;

•спаечный процесс в малом тазу;

•эндометриоз.

Не исключено, что перенос нескольких эмбрионов в полость матки также может способствовать возникновению эктопической беременности.

Отличительной особенностью эктопических беременностей после ЭКО является относительно высокая частота редких локализаций, таких как интерстициальная беременность, беременность в культе удаленной трубы, шеечная беременность, а также гетеротопические беременности, например, сочетание маточной и трубной, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении этой патологии.

Меры профилактики:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•селективный перенос 1 эмбриона в полость матки;

•преимплантационный генетический скрининг с целью определения генетически здорового эмбриона;

•ограничение использования схем индукции суперовуляции с антиэстрогенами, так как снижение пролиферации эндометрия может являться одной из причин патологической имплантации эмбриона;

•активная позиция по наблюдению за пациентками после переноса эмбрионов и выявлению внематочной беременности на ранних сроках.

Осложнения, требующие оперативного вмешательства, в процессе реализации программ ВРТ встречаются не часто, тактика ведения больных и хирургического вмешательства принципиально не отличается от общепринятой. Важным является стремление сохранить репродуктивные органы и беременность, если она наступила.

Травмы (сосудистые, висцеральные). Во время трансвагинальной пункции яичников существует некоторый риск травмировать матку, кишечник, мочевой пузырь, мочеточники или близлежащие крупные сосуды (1 на 2500 попыток). Этот риск минимален, однако при выраженном спаечном процессе и нарушенной топографии органов малого таза врачу следует быть настороженным.

Кровотечение. Кровотечение из стенки влагалища (0,5-8,6%) в месте введения пункционной иглы обычно незначительное, останавливается самостоятельно. При повышенной кровоточивости вполне достаточно непродолжительного прижатия тканей тампоном на корнцанге или введения гемостатической губки.

Кровотечение из ткани яичника (0,02-0,35%) - одно из самых грозных осложнений, чаще развивается в первые сутки после пункции. Внутрибрюшное кровотечение другой этиологии - наиболее редкое осложнение, встречающееся в 0,00-0,35% наблюдений.

Факторы риска:

•нефизиологическое увеличение размеров стимулированного яичника;

•повышенная васкуляризация тканей стимулированного яичника;

•нарушение целостности истонченных тканей яичника пункционной иглой. Риск внутрибрюшного кровотечения существенно повышен у пациенток с коагулопатиями (тромбоцитемия, болезнь Виллебранда, тромбофилии, дефицит XI фактора), что необходимо выявлять при

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi