4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•Ановуляторное бесплодие (у молодых женщин с проходимыми трубами - только при неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем стимуляции овуляции и лечебнодиагностической лапароскопии).

•Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.

•Бесплодие неясного генеза (после подтвержденной неэффективности методов, направленных на достижение беременности естественным путем).

•Неэффективность применения методов восстановления естественной фертильности в течение года у пациенток младше 36 лет и в течение 6 мес у женщин старше 36 лет.

•Возраст пациентки старше 38 лет.

Условия для проведения

Стандартное ЭКО с учетом показаний к его применению может быть использовано у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным овариальным резервом, т.е. с сохранной способностью яичников отвечать на стимуляторы овуляции, которые не имеют противопоказаний к беременности и родам.

Перед использованием стандартной процедуры ЭКО с целью обеспечения условий для максимального увеличения ее эффективности необходимо устранить любые отклонения от нормы, которые:

•снижают рецептивность эндометрия;

•создают угрозу нормальному течению беременности.

Для этого уделяется особое внимание возможному наличию у пациентки внутриматочных заболеваний, опухолевых образований яичников, гидросальпинкса, миомы с диаметром узлов более 4 см, признаков некомпенсированных эндокринопатий. Такого рода нарушения подлежат обязательной коррекции перед началом использования стандартного ЭКО.

Методика выполнения

Стандартная программа ЭКО включает следующие последовательно проводимые этапы лечения.

• Стимуляция суперовуляции с целью получения большего количества зрелых ооцитов для последующего оплодотворения. Стимуляция суперовуляции проводится с помощью различных типов стимуляторов

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

овуляции, используемых по тем или иным схемам. Данный этап может включать гормональный (по уровню эстрадиола и прогестерона) мониторинг и, в обязательном порядке, включает УЗ-мониторинг роста фолликулов и введение разрешающей дозы триггера овуляции (ХГЧ или агониста ГнРГ) при достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм.

•Пункция фолликулов (пунктируются все фолликулы диаметром >15 мм) под УЗ-контролем яичников через 35-36 ч после введения овуляторной дозы триггера овуляции, выделение из фолликулярной жидкости ооцитов; пункция проводится под кратковременной внутривенной анестезией трансвагинальным доступом под эхографическим контролем.

•Оплодотворение ооцитов, подразумевающее выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов (при олигоспермии используются различные методы обогащения спермы), и инсеминация ооцитов путем введения в среду не менее 50-100 тыс. сперматозоидов на 1 ооцит, при общем объеме среды 1 мл.

•Удаление с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч

культивирования; контроль оплодотворения по наличию двух пронуклеусов в ооците (обнаруживаемые при этом полиплоидные зиготы элиминируют).

•Культивирование эмбрионов в течение 2-3 сут (до стадии 2-4 или 6-8 бластомеров) или 5 сут (до стадии бластоцисты).

•Перенос эмбрионов подразумевает морфологический отбор лучших эмбрионов на день переноса. Перенос 1-2 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы, по желанию пациентки, могут быть подвергнуты криоконсервации и использоваться в повторных нестимулированных циклах ЭКО).

•Поддержка лютеиновой фазы с помощью препаратов прогестерона:

◊у всех пациенток до подтверждения/исключения биохимической беременности на 14-16-й день после переноса эмбриона;

◊у женщин с положительным тестом на β-ХГЧ - до подтверждения клинической беременности по данным УЗИ на 21-28-й день после переноса эмбриона;

◊при констатации развивающейся беременности - продолжение назначения препаратов прогестерона решается индивидуально (

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

микронизированный прогестерон в капсулах интравагинально в дозе 200-600 мг в сутки).

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ + ИНТРАЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКАЯ ИНЪЕКЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДА В ООЦИТ

ЭКО + ИКСИ отличается от стандартного ЭКО только технологией оплодотворения ооцитов, все остальные этапы этих программ идентичны. Методика ИКСИ предусматривает микроманипуляционное интрацитоплазматическое введение в ооцит единственного сперматозоида.

Показания

•Абсолютные показания:

◊бесплодие, обусловленное мужским фактором, при критических нарушениях сперматогенеза;

◊отсутствие оплодотворения (при использовании обычной инсеминации) в предшествующих попытках стандартной процедуры ЭКО;

◊ВИЧ-инфицированные супружеские пары.

•Относительные показания:

◊старший возраст пациентов;

◊малое число полученных ооцитов;

◊длительное бесплодие;

◊отсутствие эмбрионов хорошего качества, полученных в стандартной программе ЭКО.

Дополнительные методы получения мужских гамет

При отсутствии сперматозоидов в эякуляте, но их наличии в яичке или его придатке возможно получение мужских гамет (с целью последующего использования в программе ЭКО + ИКСИ) с помощью специальных методик (микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса/транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса/чрескутанная пункционная биопсия яичка/экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата).

• Микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса (microepididimal sperm aspiration) предусматривает забор спермы из эпидидимиса через небольшой надрез.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса

(percutaneous epididimal aspiration). В сравнении с микрохирургической аспирацией спермы из эпидидимиса методика транскутанной тонкоигольной аспирации спермы из эпидидимиса более проста в техническом исполнении и менее инвазивна.

•Экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата (testicular sperm extraction after surgical biopsy), полученного микрохирургическим путем. Как и микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса, относится к «открытым» методам и в данном случае предусматривает биопсию яичка через небольшой надрез.

•Чрескутанная пункционная биопсия яичка (testicular sperm

aspiration) представляет из себя закрытую методику экстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С ООЦИТАМИ ДОНОРА

ЭКО с ооцитами донора назначают, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты, или выделяемые ооциты являются некачественными, неспособными к оплодотворению и развитию полноценной беременности. При этом возможно выполнение переноса как свежеполученных, так и размороженных эмбрионов, получаемых из донорских ооцитов.

Показания

•Абсолютные показания:

◊дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46, ХХ); смешанная форма (кариотип 46, XY); синдром Шерешевского-Тернера (кариотип 45, ХО);

◊синдром преждевременного истощения или синдром резистентных яичников;

◊хирургическая аменорея вследствие удаления яичников, лучевой или химиотерапии;

◊естественная менопауза.

•Относительные показания

◊снижение овариального резерва, когда в предыдущих попытках стимуляции функции яичников ооциты не получены или же получены некачественные, неспособные к оплодотворению яйцеклетки;

◊возможность передачи потомству по женской линии генетических заболеваний, подтверждаемая при генетическом обследовании.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Методика выполнения

В рамках программы ЭКО с ооцитами донора выполняют:

•лечение с целью получения ооцитов у женщины-донора, которое проводят с применением стандартного ЭКО, включающего все необходимые манипуляции, назначаемые на дотрансферном этапе (см. выше);

•полученные из ооцитов донора эмбрионы переносят женщинереципиенту либо в текущем лечебном цикле после предварительной синхронизации циклов донора-реципиента, либо подвергают их криоконсервации с целью отсроченного переноса уже готовых эмбрионов, полученных из ооцитов донора (например, при невозможности переноса эмбриона из-за неподготовленности эндометрия у женщины-реципиента или иных причин);

•подготовку эндометрия у пациенток-реципиентов с аменореей в циклах ЭКО с ооцитами донора со свежими или размороженными эмбрионами осуществляют с использованием ЗГТ под УЗ-контролем состояния эндометрия (начало использования эстрогенов при планировании переноса свежих эмбрионов - со 2-го дня стимулированного цикла у донора; при планировании переноса размороженных эмбрионов - в любой день);

•у пациенток-реципиентов с сохранной функцией яичников при использовании ЭКО с ооцитами донора со свежими эмбрионами предварительно проводят синхронизацию циклов донора и реципиента;

•у пациенток-реципиентов с сохранной функцией яичников и подтвержденной способностью эндометрия к циклическим превращениям при использовании ЭКО с ооцитами донора с размороженными эмбрионами их перенос может выполняться в естественном менструальном цикле (сразу после подтверждения овуляции) или после предварительной эстрогенной подготовки, в обоих случаях назначают поддержку посттрансферного периода препаратами прогестерона;

•перенос эмбрионов и последующие этапы программы ЭКО с ооцитами донора не отличаются от стандартного ЭКО.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ЭМБРИОНАМИ

Криоконсервации подвергают оставшиеся эмбрионы хорошего качества, не используемые в текущем цикле стандартного ЭКО или ЭКО с ооцитами

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

донора, либо все свежеполученные эмбрионы при невозможности их безотлагательного переноса. Размороженные эмбрионы, как правило, переносят в последующих нестимулированных циклах при готовности эндометрия, подтверждаемой по данным УЗИ. У пациенток-реципиентов программы ЭКО с ооцитами донора с аменореей переносу эмбрионов предшествует этап подготовки эндометрия с использованием ЗГТ.

Показания к криоконсервации эмбрионов в текущем цикле ЭКО:

•оставшиеся эмбрионы хорошего качества в текущем цикле ЭКО, которые могут быть использованы в последующих нестимулированных циклах;

•неготовность эндометрия к нидации переносимых эмбрионов по данным УЗИ;

•угроза раннего СГЯ (у пациенток стандартной программы ЭКО);

•осложнения (например, внутрибрюшное кровотечение) при трансвагинальной пункции;

•острые инфекционные заболевания или обострения хронических заболеваний, а также изменение репродуктивных планов пациентки (желание продолжить лечение с применением ЭКО в более отдаленной перспективе) на этапах лечения, непосредственно предшествующих переносу эмбрионов.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫМИ ООЦИТАМИ

Криоконсервации при выполнении стандартного ЭКО могут быть подвергнуты не только эмбрионы, но и ооциты. После размораживания ооцитов продолжают выполнять последующие этапы стандартного ЭКОИКСИ, как и со свежеполученными ооцитами.

Показания к криоконсервации ооцитов

• Желание пациентки сохранить собственный генетический материал в следующих ситуациях:

◊при сознательном откладывании деторождения на более поздний репродуктивный возраст;

◊при необходимости использования гонадотоксичной терапии по поводу злокачественных, аутоиммунных и иных заболеваний.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ ЦИКЛАХ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Программа ЭКО в естественном цикле предусматривает забор созревающего в естественных условиях единственного ооцита, его оплодотворение in vitro и перенос полученного эмбриона пациентке.

Аргументами за использование программы ЭКО в естественном цикле являются:

•низкая стоимость процедуры из-за отсутствия необходимости использования индукторов овуляции;

•отсутствие риска многоплодия (и связанного с этим риска преждевременных родов);

•отсутствие риска СГЯ;

•отсутствие этических проблем, связанных с «лишними» эмбрионами (их замораживанием, донацией, редукцией при многоплодной беременности или манипуляциями с научными целями).

Показания

•Высокий риск СГЯ (при развитии СГЯ в предшествовавших стандартных циклах ЭКО).

•Активный репродуктивный возраст с высокими показателями овариального резерва.

•Противопоказания к стимуляции яичников.

•Отсутствие ответа на индукторы фолликулогенеза при сохраненном менструальном цикле.

•Желание женщины, связанное, в основном, с целью гарантированного недопущения многоплодной беременности, со стремлением использовать самый недорогой вариант ЭКО, религиозные причины.

Условия для проведения

Процедуру ЭКО в естественном цикле возможно выполнять лишь при наличии у пациентки регулярного овуляторного менструального цикла у молодых женщин. Женщины с нерегулярным менструальным циклом не подходят для программы ЭКО в естественном цикле, что является ее существенным недостатком в сравнении со стандартным ЭКО. У женщин старшего репродуктивного возраста нецелесообразно проведение ЭКО в естественном цикле. В случаях наличия возможности для стимуляции яичников и получения более одного ооцита у женщин старшего репродуктивного возраста следует проводить стимуляцию яичников перед переходом к ЭКО с ооцитами донора.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Методика выполнения

При реализации программы ЭКО в естественном цикле:

•необходим УЗ-мониторинга с 5-6-7-го дня менструального цикла для определения наличия/отсутствия растущего фолликула;

•УЗ-мониторинг для отслеживания роста доминантного фолликула и определения времени назначения трансвагинальной пункции, которая может быть проведена без в/венной анестезии. При ЭКО в естественном цикле возможно определение пика эндогенного ЛГ с помощью мочевых тестов на овуляцию;

•при отсутствии по результатам теста пика эндогенного ЛГ вводят 5000 МЕ ХГЧ и через 35-36 ч после этого выполняют пункцию преовуляторного фолликула; при положительном тесте на пик ЛГ целесообразно выполнять пункцию фолликула незамедлительно;

•после пункции доминантного фолликула и получения ооцита остальные этапы процедуры ЭКО в естественном цикле аналогичны стандартному ЭКО;

•в рамках ЭКО в естественном цикле могут быть применены методики, практикуемые при мужском секреторном бесплодии (ИКСИ);

•в отношении необходимости поддержки лютеиновой фазы после ЭКО в естественном цикле существуют разноречивые мнения, хотя большинство специалистов рекомендуют проводить поддержку препаратами прогестерона.

Комбинированный перенос эмбрионов в программе экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле

При неполучении ооцита в естественном цикле или увеличении шансов на имплантацию возможно проводить перенос дополнительно и криоэмбриона.

ПРОГРАММА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ СУРРОГАТНОЙ МАТЕРИ

ЭКО суррогатной матери предполагает вынашивание и рождение ребенка женщиной, которой имплантировали в полость матки эмбрион, полученный in vitro из мужских и женских гамет генетических родителей.

Показания

• Врожденное (синдром Рокитанского-Кюстнера) или приобретенное (экстирпация, надвлагалищная ампутация) отсутствие матки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Невосстановимое повреждение матки и/или репродуктивного тракта, делающее невозможным имплантацию эмбриона и вынашивание беременности (синдром Ашермана, повреждение эндометрия - механическое, химическое, радиационное, множественная миома матки и/или аденомиоз, не подлежащие эффективной хирургической коррекции).

•Наличие у женщины соматических заболеваний, при которых противопоказаны вынашивание беременности и роды.

Условия

•Репродуктивный возраст женщины и наличие функционально полноценных яичников, из которых можно получить достаточное для осуществления программы ЭКО с суррогатной матерью число качественных ооцитов.

•Фертильная сперма супруга/полового партнера или возможность получения у него сперматозоидов, способных оплодотворить яйцеклетку.

•Полная информированность обоих супругов о медицинских и юридических аспектах программы, наличие достаточной информации у мужа и жены о женщине - суррогатной матери.

•Наличие суррогатной матери.

Требования, предъявляемые к суррогатной матери

•Возраст не старше 35 лет.

•Наличие собственных детей.

•Отсутствие соматических, психических и гинекологических заболеваний.

•Полная информация о медицинских и юридических аспектах программы.

•Полная информация о возможных осложнениях.

•Письменное согласие на участие в программе «суррогатное материнство».

•Если женщина замужем, то ее супруг тоже должен иметь полную информацию и подписать письменное согласие.

Методика выполнения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•С начала выполнения ЭКО суррогатной матери при использовании свежих эмбрионов проводят синхронизацию менструальных циклов у генетической и суррогатной матери с использованием оральных контрацептивов, препаратов прогестерона или агонистов ГнРГ.

•Далее у генетической матери стимулируют овуляцию, получают ооциты, выполняют их инсеминацию спермой мужа/партнера, культивируют эмбрионы в полном соответствии со стандартной программой ЭКО (в необходимых случаях для оплодотворения ооцитов может быть использована методика ИКСИ).

•Перенос эмбрионов суррогатной матери выполняют на 3-5-й день лютеиновой фазы, что зависит от степени развития эмбрионов.

•Число переносимых эмбрионов должно обсуждаться с обеими женщинами, до сведения которых необходимо донести информацию о том, что перенос одного эмбриона снижает частоту наступления беременности, а перенос нескольких опасен в плане наступления многоплодной беременности. Оставшиеся эмбрионы криоконсервируют.

•После переноса эмбрионов суррогатной матери она должна вестись как пациентка стандартной программы ЭКО.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА/СКРИНИНГ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Преимплантационная генетическая диагностика/преимплантационный генетический скрининг позволяет своевременно выявлять изолированные генные и хромосомные дефекты ооцитов и эмбрионов, а также определять пол эмбриона для предупреждения сцепленных с полом наследственных заболеваний (таких, как гемофилия).

Показания

Преимплантационную генетическую диагностику/преимплантационный генетический скрининг целесообразно назначать:

•в случаях рождения детей с наследственными заболеваниями и пороками развития в анамнезе;

•при присутствии в кариотипе сбалансированных хромосомных аберраций;

•при указаниях на наличие в прошлом двух и более неудачных попыток ЭКО и плохого качества получаемых эмбрионов, пузырного заноса;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi