4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

восстановиться в течение нескольких лет. В течение срока от полугода до двух лет пациентам рекомендуют воздержаться от зачатия ребенка в связи с возможностью мутагенного эффекта на сперматозоиды радиационного воздействия. Даже в случаях, когда яички экранированы, радиационное воздействие на области ниже диафрагмы потенциально может привести к развитию бесплодия, что связано с образованием и попаданием в местный кровоток свободных радикалов.

— Орхит. Наиболее частой причиной изолированного орхита являются поражения вирусами паротита, эхо-вирусами, а также арбовирусами группы В. Среди других возможных причин развития приобретенных поражений яичка в литературе упоминаются серповидно-клеточная анемия, коллагенозы, гранулематозные процессы (лепра и саркоидоз). Способствуют развитию бесплодия употребление алкоголя и курение.

•Несмотря на тщательное обследование, примерно у 25% больных не удается установить причину бесплодия.

•Подъяичковые формы мужского бесплодия - в большинстве случаев имеет место нарушение транспорта сперматозоидов по протоковой системе, которое может быть как приобретенным, так и врожденным. Данные нарушения являются причиной бесплодия примерно в 7% случаев. Кроме того, может иметь место нарушение

подвижности сперматозоидов в связи со структурными нарушениями или другими поражениями.

◊Муковисцидоз является самым распространенным генетическим заболеванием в европеоидной популяции. При данном заболевании часто имеет место двустороннее отсутствие семявыносящего протока. Кроме того, одноили двустороннее отсутствие семявыносящего протока может иметь место и в отсутствие муковисцидоза.

◊Приобретенная обструкция семявыносящих протоков. Наиболее часто развивается в результате инфекционного поражения, в том числе хламидийного, гонорейного и туберкулезного. Другими причинами обструкции может являться травма, в том числе ятрогенное повреждение при проведении оперативных вмешательств на органах мошонки и малого таза.

◊Ретроградная эякуляция. Данное состояние связано с нарушением закрытия шейки мочевого пузыря в момент эякуляции. Причинами ретроградной эякуляции могут являться оперативные вмешательства на предстательной железе, прямой кишке и забрюшинном пространстве, прием антагонистов альфа-адренорецепторов, СД, рассеянный склероз и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

травмы спинного мозга. Диагноз устанавливают на основании обнаружения сперматозоидов в моче после эякуляции.

◊Синдром нарушения подвижности ресничек эпителия. Может быть изолированным или быть частью синдрома Картагенера, включающего также полную инверсию внутренних органов. В связи со структурными нарушениями реснички сперматоцитов и клеток эпителия дыхательных путей теряют способность к совершению колебательных движений. У пациентов имеют место синуситы, бронхоэктазы и бесплодие.

◊Антиспермальные антитела (АСАТ). АСАТ могут поражать сперматозоиды и приводить к нарушению их подвижности, что затрудняет достижение сперматозоидами яйцеклетки. Наличие АСАТ у пациента или партнерши может иметь место в качестве основной причины бесплодия (изолированное иммунное бесплодие), на долю которого приходится до 10% бесплодных браков, или являться сопутствующим состоянием при различных заболеваниях генитальной сферы (в первую очередь при варикоцеле, обструкции семявыносящих протоков и воспалительных заболеваниях).

ДИАГНОСТИКА

При сборе жалоб и анамнеза необходимо уделять особое внимание наличию у пациента заболеваний и факторов риска, способных являться причиной нарушений сперматогенеза. Также важно выяснить уровень знаний больного о физиологических аспектах оплодотворения (табл.

31.2).

Таблица 31.2. Обследование больных мужским бесплодием

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Исследование гормонального статуса

УЗИ органов мошонки

Другие методы обследования, нацеленные на выявление специфических нарушений

Важнейшим этапом обследования мужчины, страдающего бесплодием, является выполнение спермограммы. Для оценки результатов данного исследования наиболее широко в настоящее время применяются критерии ВОЗ. Согласно этим критериям, нормой считают концентрацию сперматозоидов более 15х106/мл, количество прогрессивно подвижных сперматозоидов (а+б) 32% и более, а морфологически нормальных - 4% и более по Крюгеру. При этом снижение концентрации сперматозоидов ниже нормальных значений называют олигозооспермией, количества прогрессивно подвижных сперматозоидов - астенозооспермией, числа морфологически нормальных сперматозоидов - тератозооспермией. При полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте устанавливается диагноз азооспермии, а при отсутствии эякулята - аспермии. Содержание лейкоцитов по данным спермограммы не должно превышать 1х106/мл, превышение этого показателя (пиоспермия) указывает на наличие воспалительного процесса.

Учитывая высокую вариабельность показателей спермограммы, для получения объективной картины у каждого пациента в настоящее время рекомендуют выполнять не менее двух последовательных исследований.

Еще одним немаловажным показателем спермограммы является наличие или отсутствие АСАТ в эякуляте (MAR тест <50%). Данное исследование является обязательным для исключения иммунного бесплодия.

У мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, при этом эта функция снижается очень постепенно. С возрастом изменения обычных параметров спермы проявляются в сокращении объема спермы, уменьшении общего количества сперматозоидов, ухудшении подвижности и морфологии сперматозоидов. При этом концентрация сперматозоидов достоверно не меняется. Многие изменения до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Этиология таких изменений связана с накоплением с возрастом сопутствующих заболеваний, таких как сосудистая недостаточность (диабет, артериальная гипертензия), хронические инфекции (простатит и др.), ожирение, гормональная недостаточность. Однако до конца этиология все еще четко не определена. С возрастом уменьшается количество и качество сперматозоидов, увеличивается

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

количество сперматозоидов с большими ядерными вакуолями (более 50% объема ядра), значительно возрастает степень фрагментации ДНК сперматозоидов (TUNEL, p<0,05), что влияет не только на фертильность, но и на репродуктивные способности пары. Поэтому в данных случаях рекомендуются дополнительные исследования эякулята (фрагментация ДНК, оценка зрелости сперматозоидов, окислительный стресс, акросомальная реакция) для оценки функциональной способности сперматозоидов.

При наличии показаний, а именно различные виды патозооспермии, выполняются комплексное андрологическое обследование, включая исследование уровней гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогена, прогестерона, пролактина, ингибина Б), УЗИ органов мошонки, генетические исследования и другие. Генетические исследования расширили дифференциальную диагностику азооспермии. В последнее время приобретает все большее значение исследование участка AZF Y- хромосомы. Микроделеции данного участка приводят к выраженной патоспермии и необструктивной азооспермии. Также пациентам с азооспермией целесообразно проводить исследования кариотипа и наличие мутаций гена CFTR.

Вслучае азооспермии, когда получение сперматозоидов происходит хирургическим путем, выполняют гистологическую оценку биоптатов с целью подтверждения диагноза азооспермии. Гистопатологический анализ биоптатов показывает следующее: нормосперматогенез; гипосперматогенез; остановку созревания половых клеток; аплазию половых клеток (аплазия герминативных клеток); склероз канальцев или сочетание этих патологий. В настоящее время диагностическую биопсию с целью одной лишь гистопатологической оценки проводить нецелесообразно, так как это может повлечь за собой удаление зоны очагового сперматогенеза и вызвать появление рубцовых изменений, вследствие чего понизить шансы на успешное извлечение сперматозоидов в будущем.

ЛЕЧЕНИЕ

Влечении мужского бесплодия выделяют два основных подхода. Первым является этиотропный подход, т.е. лечение, нацеленное на устранение причины заболевания. Второй - эмпирический и нацелен на коррекцию патогенетических механизмов нарушения сперматогенеза, которые являются общими для большинства форм бесплодия.

При пиоспермии большинство авторов считают оправданной антибактериальную терапию с учетом резистентности. Гормональные

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

нарушения подлежат соответствующей терапии, направленной на их коррекцию.

В настоящее время хирургические вмешательства и, прежде всего, венозная микрохирургия считаются стандартным методом лечения нарушений сперматогенеза у больных варикоцеле.

При варикоцеле часто причину мужского бесплодия установить не удается, и лечение носит эмпирический характер.

Среди различных методов эмпирического лечения мужского бесплодия видное место занимают гормональные препараты. Хорошо известно, что андрогены и, прежде всего, тестостерон играют важную роль в формировании мужской половой системы и вторичных признаков. В то же время роль тестостерона в сперматогенезе является сложной, и при введении в больших дозах он подавляет синтез сперматозоидов в результате угнетения выделения ЛГ и ФСГ по механизму отрицательной обратной связи. Поэтому использование тестостерона в лечении мужского бесплодия не только не повышает вероятности зачатия, но нередко ухудшает показатели сперматогенеза.

Наиболее оправданным с патогенетической точки зрения является применение при мужском бесплодии гонадотропных препаратов, т.е. веществ, обладающих качествами ФСГ и/или ЛГ. Но ни один из препаратов, включая хориональный гонадотропин, менопаузальный гонадотропин и рекомбинантные ЛГ и ФСГ, не продемонстрировал статистически достоверного увеличения вероятности зачатия в качестве эмпирической стимуляции, т.е. речь идет о применении подобных препаратов у мужчин без гормональных нарушений (при наличии которых они, естественно, высокоэффективны). Схожая ситуация имеет место и в случае с другими широко применяемыми в клинической практике препаратами для лечения мужского бесплодия, антиэстрогенами кломифеном и тамоксифеном.

Учитывая значимое влияние окислительного стресса в патогенезе мужского бесплодия, применение антиоксидантов в лечении данного заболевания оправдано как в качестве монотерапии, при легкой патозооспермии, так и в комбинации с основным лечением.

Наиболее эффективным является ИКСИ, которое позволяет достичь имплантации примерно у 60-65% при применении эякулята и 50-60% при использовании спермы, полученной хирургическим путем.

Отдельное место в лечении мужского бесплодия занимают пациенты с азооспермией. Эффективность большинства применяемых в настоящее

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

время в лечении азооспермии медикаментозных препаратов остается невысокой. В связи с этим, в зависимости от вида азооспермии (обструктивная и необструктивная), применяется биопсия яичек.

Пациенты с обструктивной азооспермией могут иметь детей либо после хирургической коррекции препятствия, которая может обеспечить наступление беременности естественным способом и устранить необходимость в помощи репродуктивных технологий; либо после извлечения сперматозоидов из различных отделов мужской репродуктивной системы для дальнейшего ЭКО/ИКСИ. Для получения сперматозоидов из яичка при обструктивной азооспермии используются различные пункционные и хирургические методы: транскутанная тонкоигольная аспирация спермы из эпидидимиса (percutaneous epididymal sperm aspiration), чрескутанная пункционная биопсия яичка

(testicular sperm aspiration), аспирация сперматоцеле (spermatocele aspiration), микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса

(microsurgical epididymal sperm aspiration), экстракция сперматозоидов из тестикулярного биоптата (testicular sperm extraction). Пункционные методы изъятия сперматозоидов в прогностическом плане менее эффективны, чем открытые, особенно в случаях очагового сперматогенеза. Не всегда качество сперматозоидов, полученных пункционным методом при обструктивной азооспермии, является пригодным для ИКСИ. В случае отсутствия сперматозоидов в пунктате возникает необходимость перехода на открытые методы биопсии. Для пациентов с необструктивной азооспермией предпочтение отдается открытым видам биопсии: стандартной и/или микроэкстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата (microsurgical testicular sperm extraction). Недостаток экстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата состоит в том, что удаление больших фрагментов тканей яичка может вызвать временное или постоянное ухудшение уже нарушенного образования андрогенов и привести к тяжелому гипогонадизму. Лабораторное исследование большого количества ткани яичек занимает много времени, и при этом можно пропустить редкие сперматозоиды среди множества клеток и фрагментов ткани. Принцип микроэкстракции сперматозоидов из тестикулярного биоптата - выявление областей активного сперматогенеза под микроскопом. В идеале биопсия при необструктивной азооспермии должна давать максимальный шанс на получение достаточного количества тестикулярных сперматозоидов хорошего качества, которые можно сразу использовать для ИКСИ или криоконсервировать для ИКСИ в будущем. Следует минимизировать

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

повреждение яичек для сохранения андрогенной активности и шанса на успех следующих попыток извлечения.

ПРОГНОЗ

Зависит от выраженности процесса нарушения сперматогенеза.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика заключается в предупреждении и эффективном лечении воспалительных заболеваний урогенитального тракта, а также раннем выявлении и коррекции гормональных нарушений и сосудистой дисплазии. Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, а также исключение препаратов, потенциально негативно влияющих на фертильность.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jarvi K., Lo K., Fischer A., Grantmyre J., et al. CUA Guideline: The workup of azoospermic males // Can. Urol. Assoc. J. 2010. Vol. 4, N 3. P. 163-167.

31.5. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Методы ВРТ предназначены для обеспечения искусственного зачатия с использованием выделенного генетического материала - только спермы или одновременно ооцитов и спермы.

Методы ВРТ включают:

•искусственную инсеминацию (ИИ) спермой мужа или донора;

•ЭКО, выполняемое как в стандартном варианте, так и в различных модификациях с применением многочисленных дополнительных методик.

Объем обследования супружеской пары перед началом использования любых методов ВРТ регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования ВРТ, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

31.5.1. Искусственная инсеминация

ИИ - введение спермы после ее предварительной подготовки в полость матки пациентки с целью наступления беременности. ИИ можно проводить спермой мужа или донора.

Показания к ИИ спермой мужа:

• со стороны мужчины:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции;

◊олигоспермия с сохранением нормальной подвижности и морфологии сперматозоидов;

•со стороны женщины:

◊анатомические изменения шейки матки;

◊вагинизм;

◊наличие АСАТ в цервикальной слизи (в настоящее время ИИ спермой мужа в такой клинической ситуации рекомендуют лишь при невозможности применения ЭКО).

Показания к ИИ спермой донора:

•со стороны мужчины:

◊азооспермия или олигоастенозооспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов (в настоящее время указанные варианты тяжелого секреторного мужского бесплодия возможно преодолевать путем применения модификации ЭКО-аспирации сперматозоидов из яичка-ИКСИ - см. ниже);

◊неблагоприятный медико-генетический прогноз;

•со стороны женщины:

◊отсутствие полового партнера.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Процедуру ИИ можно назначать женщинам репродуктивного возраста (желательно не старше 36 лет) с сохраненным овариальным резервом при обязательном сохранении проходимости хотя бы единственной маточной трубы.

ИИне проводят при наличии признаков воспаления наружных и внутренних половых органов, той или иной внутриматочной патологии (синехий, полипов, гиперплазии эндометрия), миомы (деформирующей полость матки), опухолевых образований яичников (серозных, дермоидных, эндометриоидных цистаденом). При нарушениях овуляции (хроническая ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) процедуру

ИИвыполняют на фоне использования индукторов овуляции.

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Различают следующие методы введения спермы - интрацервикальный и внутриматочный. Каждый из этих способов ИИ имеет свои преимущества и недостатки.

При интрацервикальном способе существует вероятность поражения сперматозоидов АСАТ, присутствующими в наибольших концентрациях именно в цервикальной слизи при наличии женского иммунологического бесплодия. Наличие АСАТ является показанием только к внутриматочному введению спермы. При нормальной анатомии шейки предпочтительнее интрацервикальный вариант ИИ, поскольку введение спермы в матку может способствовать поступлению в нее инфекции и, кроме того, нередко вызывает ее болезненные сокращения.

ИИ проводят амбулаторно 1-2 раза в течение менструального цикла на 12-14-й день цикла (при 28-дневном цикле). Процедура может выполняться как в естественных циклах, так и на фоне применения стимуляторов овуляции (кломифенцитрата или гонадотропинов в комбинации с ХГЧ), используемых в том же режиме, что и у пациенток с овуляторными нарушениями. Назначение в циклах с ИИ индукторов фолликулогенеза увеличивает шанс наступления беременности даже у женщин с нормальной овуляцией.

При использовании ИИ спермой мужа она собирается путем мастурбации после полового воздержания от 2 до 5 дней. Для отмывки сперматозоидов и выделения фракции прогрессивно-подвижных сперматозоидов применяют метод центрифугирования в градиенте плотности Перколла. К полученному осадку, состоящему на 95% из прогрессивно подвижных сперматозоидов, добавляют 10-кратный объем культуральной среды (содержащей HEPES) и вновь центрифугируют, затем надосадочную жидкость убирают и наслаивают 0,2-0,3 мл культуральной среды и в таком виде взвесь мужских гамет используют для инсеминации.

Для ИИ спермой донора применяют донорскую криоконсервированную сперму. Доноры отбираются и обследуются согласно существующему приказу о донорах спермы.

Перед ИИ спермой донора, так же как и при ИИ спермой мужа, проводят тест на пенетрацию in vitro для выявления АСАТ в цервикальной слизи. Наличие АСАТ в шеечной слизи является показанием к внутриматочному введению спермы.

При ИИ спермой мужа и ИИ спермой донора вводят сперму через катетер (без фиксации шейки матки) в цервикальный отдел шейки или

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

внутриматочно в количестве 0,2-0,4 мл. После манипуляции женщина остается в покое в течение 20-30 мин.

Курс лечения с использованием ИИ предусматривает назначение этой процедуры не более чем в 4-5 менструальных циклах. Существует мнение, что если беременность не наступает в 4-5 лечебных циклах с ИИ, дальнейшее использование этого метода преодоления бесплодия бесперспективно и следует переходить к применению ЭКО.

Пациенткам с признаками недостаточности лютеиновой фазы после проведения процедуры ИИ рекомендуется введение препаратов, поддерживающих функцию желтого тела (препаратов прогестерона в таблетированной или вагинальной форме).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСКУССТВЕННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Согласно последнему отчету Регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека, частота беременности после ИИ спермой мужа составляет на 1 лечебный цикл 15,8%, ИИ спермой донора - 24,9%. Причиной неудач в циклах с ИИ в основном является несоблюдение условий для ее проведения, отсутствие показаний к ее применению, неудовлетворительные параметры используемой спермы.

Течение беременности и родов после применения ИИ оказывается таким же, как и при естественном зачатии, пороки развития плода регистрируются не чаще, чем в популяции.

31.5.2. Экстракорпоральное оплодотворение

Все существующие варианты выполнения программ ЭКО предусматривают манипуляции с выделенными женскими и мужскими гаметами для получения эмбрионов in vitro с последующим их переносом женщине, вынашивающей беременность.

СТАНДАРТНОЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Стандартное ЭКО является базовым методом, на основе которого разработаны различные модификации, учитывающие конкретные клинические ситуации, диктующие необходимость внесения тех или иных корректив на дотрансферном этапе.

Показания

• Отсутствие или глубокие анатомические изменения обеих маточных труб.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi