4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•своевременная диагностика и лечение гинекологических заболеваний;

•пропаганда здорового образа жизни;

•своевременное планирование детородной функции;

•развитие детской и подростковой гинекологии и андрологии;

•рациональное ведение родов и послеродового периода;

•реабилитационные мероприятия в ранние сроки после гинекологических операций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 704-724.

2.Кулаков В.И., Назаренко Т.А., Волков Н.И. Бесплодный брак: современные подходы к диагностике и лечению (серия «Библиотека врача-специалиста») / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. 774 с.

3.Манухин И.Б., Петрович Е.А. Инновационный подход к лечению трубноперитонеального бесплодия // Гинекология. 2010. № 3. С. 15-20.

4.Фетисова И.Н., Посисеева Л.В., Поляков А.С. Наследственные факторы при различных формах нарушения репродуктивной функции супружеской пары. Иваново, 2009. 238 с.

5.Филиппова Г.Г. Репродуктивная психология: психологическая помощь бесплодным парам при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. 2014. № 3 (5). URL: http://medpsy.ru/ climp.

31.2. ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Однако с позиций современных представлений о патогенезе и морфологии наружного генитального эндометриоза его более правильно определять как заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия в сочетании с признаками клеточной активности в местах поражения, и разрастанием его, приводящим к образованию спаек и/или нарушению физиологических процессов.

КОД ПО МКБ-10

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

N80 Эндометриоз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наружный генитальный эндометриоз встречается у 5-10% женщин репродуктивного возраста, частота его выявления при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, колеблется от 20 до 50%. Средний возраст женщин при установлении диагноза составляет 27,2±7,5 лет, начала заболевания - 20,1±6,8 лет. В России заболевание занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных процессов и миомы матки и составляет 10% в структуре общей заболеваемости, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе женщин и снижая качество жизни в связи с болевым синдромом, бесплодием, боязнью рецидива, длительного медикаментозного лечения и его побочных эффектов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (СМ. ГЛАВУ 12.3)

Следующие факторы при наружном генитальном эндометриозе, которые ведут к бесплодию: нарушение анатомии тазовых органов, эндокринной системы, патологические гормональные и клеточно опосредованные функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогения, хроническое воспаление и иммунные нарушения. К молекулярным механизмам бесплодия при эндометриозе следует отнести его многоуровневое негативное влияние на последовательные этапы формирования фолликулов, ооцитов, процессы оплодотворения, раннего эмбриогенеза и имплантации.

Фолликулогенез при наличии наружного генитального эндометриоза характеризуется нарушениями стероидогенеза, синтеза простагландинов, присутствием повышенного количества иммунокомпетентных клеток (В- лимфоцитов, NK-клеток, измененным соотношением моноцитов/макрофагов). Отмечаются дистрофические процессы в тека- и гранулезных клетках фолликулов, изменение состава фолликулярной жидкости, повышенный апоптотический индекс клеток гранулезы, дегенерация ооцитов. Провоспалительные изменения фолликулярной жидкости оказывают влияние на оогенез, при этом отмечается удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размеров доминантных фолликулов, активация апоптоза клеток кумулюса.

При исследовании гистопрепаратов фрагментов яичников обнаружено снижение числа как примордиальных, так и растущих фолликулов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Причем имеется зависимость количественного снижения от стадии распространения заболевания. Отмечено большое число фолликулов с различными признаками дегенерации. Обнаружено усиление фолликулярного отбора и скорости атрезии фолликулов в корковом слое яичников, особенно при наличии эндометриоидных кист. Анализ причин нарушения фолликулогенеза в яичниках больных эндометриозом невозможен вне связи с многогранными аспектами патогенеза этого заболевания. Широко обсуждается измененный гормональный и иммунный статус пациенток с данной патологией. Так, показаны недостаточный выброс ЛГ в преовуляторный период, несвойственные нормальному менструальному циклу выбросы ЛГ, его пониженная концентрация в фолликулярной жидкости, повышение уровня ФСГ в течение всего менструального цикла, гиперэстрогения, недостаточность функциональной активности желтого тела, ановуляция, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, сочетание эндометриоза с ГА, галактореей и др.

На процесс оплодотворения может оказывать негативное влияние измененный состав перитонеальной жидкости, которая нарушает подвижность сперматозоидов, препятствует адекватной акросомальной реакции и прикреплению к zonae pellucida. Ранние этапы эмбриогенеза также подвержены особому влиянию эндометриоза, при этом могут наблюдаться аномалии дробления, ядерные и цитоплазматические нарушения, аномальный хэтчинг, эпигенетическое репрограммирование эмбриона, функциональная незрелость zonae pellucida. В перитонеальной жидкости женщин с наружным генитальным эндометриозом отмечено повышенное содержание активированных макрофагов, обладающих высокой антиспермальной активностью, интерлейкинов, туморнекротизирующего фактора, протеаз, антиэндометриальных аутоантител, лимфоцитов, простагландинов, ухудшающих перистальтику и транспортную функцию труб.

Нарушения рецептивности эндометрия (снижение экспрессии молекул адгезии, дисрегуляция экспрессии генов секреторной трансформации, предецидуализация эндометрия вследствие повышенного синтеза простагландинов) приводят к нарушению процесса имплантации и так называемому «эндометриальному бесплодию». При этом эндометрий пациенток с наружным генитальным эндометриозом может иметь нормальную гистологическую структуру, но содержать изменения на молекулярном уровне в период «окна имплантации». Это проявляется в снижении количества пиноподий, дисбалансе молекулярных рецепторов, снижении ряда молекулярных маркеров рецептивности, как LIF, НОХА 10,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

гликоделина А, интегринов. При этом выраженность этих изменений коррелирует с тяжестью наружного генитального эндометриоза и наиболее выражена у пациенток с эндометриоидными кистами яичников.

Таким образом, эндометриоз приводит к альтерации функции ооцита, сперматозоида, эмбриона, эндометрия вследствие дефектного синтеза факторов роста рецепторов, что приводит к нарушению трансдукции.

Полагают, что при ЭКО происходит освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных компонентов перитонеальной жидкости. Прогрессирование наружного генитального эндометриоза ухудшает прогноз наступления беременности.

Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывается ряд показателей предложенного Adamson G.D. индекса фертильности при эндометриозе. Индекс фертильности при эндометриозе является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение. С помощью него можно предсказать наступление беременности у пациенток с наружным генитальным эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить время и сразу же переходить к методам ВРТ в случае неблагоприятного прогноза. Необходимым условием для расчета индекса фертильности является лапароскопически подтвержденный эндометриоз с заключением хирурга, оценившего функции главных анатомических структур, участвующих в репродукции. Разработаны специальные таблицы для интраоперационного определения степени нарушения функции органов малого таза при прогнозировании вероятности наступления беременности.

ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИОЗ-АССОЦИИРОВАННОГО БЕСПЛОДИЯ

Как уже было отмечено, первым этапом является эндоскопическая диагностика, биопсия (при необходимости), хирургическое вмешательство с удалением пораженной ткани (кист яичников, лазеро-, криоили термодеструкция очагов эндометриоза, разделение спаек) с максимальным сохранением яичниковой ткани, а точнее - овариального резерва для женщин детородного возраста, планирующих реализацию репродуктивной функции. Абляция эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью улучшения фертильности при минимальной и умеренной степенях эндометриоза является более эффективной по сравнению с диагностической лапароскопией.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

В последние годы особое внимание уделяется бесплодию при тяжелых формах наружного генитального эндометриоза. Проблемой является запоздалая диагностика заболевания. От момента появления первых жалоб до окончательной диагностики заболевания даже в развитых странах проходит в среднем 6,8 года. Ведущие исследователи и хирурги придерживаются тактики органосохраняющих реконструктивнопластических операций у пациенток репродуктивного возраста при распространенных формах инфильтративного эндометриоза с минимальным воздействием на очаги эндометриоза смежных органов. Неудовлетворительные результаты проводимого лечения при тяжелых формах инфильтративного эндометриоза, наличие резидуального эндометриоза, а также отсутствие статистически убедительных данных о значительном улучшении репродуктивной функции женщин после перенесенных «паллиативных» операций привели к расширению показаний для более радикальных операций на органах малого таза при этой форме заболевания. Любое паллиативное вмешательство приводит к быстрому распространению процесса с усугублением болевого синдрома и необходимости повторной операции, всегда более сложной и травматичной.

Длительность медикаментозного лечения наружного генитального эндометриоза определяется особенностями клинической картины заболевания и конечными целями, реализующимися в процессе лечения (наступление беременности). Кумулятивная частота наступления беременности в течение первого года ожидаемого зачатия, а именно после завершения комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза, не превышает 50% даже при минимальных формах эндометриоза и снижается на 4% каждый последующий год даже при благоприятном прогнозе реализации репродуктивной функции. При более тяжелой стадии поражения кумулятивная частота наступления беременности, как правило, не превышает 20%.

Тактика ведения пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием должна быть активной, так как шансы на наступление беременности максимальны в первые 6-12 мес после операции. У женщин до 35 лет с проходимыми маточными трубами и фертильной спермой мужа на наступление беременности отводится 12 мес. Отслеживается овуляция (так называемое программируемое зачатие), при отсутствии результата - отказ от выжидательной тактики и проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа или донора, которая значительно увеличивает частоту наступления беременности и родов, особенно при использовании препаратов гонадотропинов для

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

стимуляции овуляции. После 3-4 циклов стимуляции и инсеминации вероятность зачатия характеризуется эффектом плато, поэтому после нескольких неудачных циклов рекомендуется переходить к лечению с использованием методов ВРТ.

Показаниями к использованию методов ВРТ непосредственно после завершения лечения (хирургического и, при необходимости,

медикаментозного) являются: сочетание наружного генитального эндометриоза с трубно-перитонеальным фактором; субфертильная сперма мужа; возраст женщины более 35 лет; длительный анамнез бесплодия при безуспешности других методов ле чения.

Поскольку наружный генитальный эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, существуют опасения относительно негативного влияния супрафизиологического уровня эстрогенов при проведении программы ЭКО. Однако риск повторного проявления заболевания не должен являться причиной отказа от использования методов ВРТ после хирургического лечения, так как даже при III-IV стадии кумулятивная частота рецидива не увеличивается после проведения стимуляции суперовуляции.

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Лапароскопическая цистэктомия перед проведением программы ЭКО рекомендована при размерах кист более 3 см с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам при проведении трансвагинальной пункции яичников, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процессы овуляции и оплодотворения. Необходимо учитывать высокую вероятность снижения овариального резерва. В случае невозможности исключить злокачественный процесс оперативное вмешательство проводится при любых размерах образования.

С учетом высокой частоты рецидивирования кист, риска снижения овариального резерва женщинам репродуктивного возраста следует рекомендовать использование методов ВРТ в самые короткие сроки после оперативного лечения, в том числе и с целью криоконсервации ооцитов или эмбрионов и последующего использования собственного генетического материала для реализации репродуктивной функции.

Аденомиоз и ВРТ. При аденомиозе I-II ст. распространения не требуется дополнительного лечения перед проведением ЭКО. Консервативные и хирургические методы лечения при выраженных формах и диффузно-

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

узловых поражениях малоэффективны для создания благоприятных условий имплантации и развития беременности, частота наступления которой не превышает 10-15% как при естественном зачатии, так и при проведении ЭКО.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Как указывалось выше, для пациенток, которым планируется использование методов ВРТ, целесообразна медикаментозная терапия. При минимальных и умеренных стадиях распространения заболевания с целью достижения антигонадотропного эффекта возможно использование оральных контрацептивов, прогестагенов в течение 3 мес перед программой ЭКО, особенно тогда, когда при использовании активно-выжидательной тактики беременность не наступила. У женщин с сохраненным овариальным резервом предпочтительным является использование «ультрадлинных» и «длинных» протоколов.

В случае использования «ультрадлинного» протокола один из агонистов ГнРГ в депонированной форме вводится последовательно, по 1 инъекции один раз в 28 дней, начиная с 1-го или 20-21-го дня менструального цикла.Через 28 дней после 3-й инъекции начинают ежедневное введение препарата в дозе 0,1 мг с возможным сокращением дозы через 14 дней, при начале стимуляции гонадотропинами, до 0,05 мг с целью снижения продолжительности стимуляции и суммарной дозы используемых препаратов гонадотропинов. В последние годы «ультрадлинный» протокол используется, когда существует высокая частота рецидива заболевания при нецелесообразности проведения повторного оперативного вмешательства. В «длинном» протоколе производится однократное введение депонированной формы агонистов ГнРГ или ежедневное введение препарата с середины лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции.Не существует убедительных данных о предпочтительном использовании мочевых или рекомбинантных препаратов гонадотропинов у пациенток с эндометриозом.

Преимуществами использования агонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у женщин с наружным генитальным эндометриозом являются: более синхронное созревание фолликулов, повышение показателей имплантации и частоты наступления беременности при ЭКО и переносе эмбриона. Происходит более выраженное подавление функции гипоталамо-гипофизарной системы при использовании

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

депонированных форм, что негативно сказывается на функциональной активности желтых тел яичников и требует более длительной и интенсивной медикаментозной поддержки в период после переноса эмбрионов в полость матки.

Применение метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) не имеет явных преимуществ перед стандартным ЭКО при нормальных показателях спермограммы. При получении 3 и менее ооцитов и наличии субфертильной спермы ИКСИ повышает шансы наступления беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Адамян Л.В. Эндометриоз. Диагностика, лечение и реабилитация // Клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013.

2.Адамян Л.В. и др. Фолликулогенез при некоторых формах эндометриоза // Пробл. репродукции. 2009. № 1. С. 78-85.

3.Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

4.Adamson G.D., Pasta D.J. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system // Fertil. Steril. 2010. Vol. 94, N 5. P. 1609-1615.

5.Ferrero S. et al.Aromatase and endometriosis: estrogens play a role // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2014. Vol. 1317. P. 17-23.

6.Leone Roberti Maggiore U., et al. A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes // Hum Reprod. Update. 2016. Vol. 22, N 1. P. 70-103.

7.Campo S., Campo V., Benagiano G. Adenomyosis and infertility // Reprod. Biomed. Online. 2012. Vol. 24, N 1. P. 35-46.

8.Da BroiM.G., Navarro P.A. Oxidative stress andoocytequality: ethiopathogenic mechanisms of minimal/mildendometriosis-related infertility // Cell Tissue Res. 2016. Vol. 364, N 1. P. 1-7.

9.Kitajima M. et al., Enhanced follicular recruitment and atresia in cortex derived from ovaries with endometriomas // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101, N 4. P. 1031-1037.

10.Rahmioglu N., et al. Genetic variants underlying risk of endometriosis: insights from meta-analysis of eight genome-wide association and replication datasets // Hum. Reprod. Update. 2014. Vol. 20, N 5. P. 702-716.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

11.Management of women with enometriosis. ESHRE Endometriosis Guideline Development Group // Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. 2013. P. 57-62.

12.Somigliana E., Garcia-Velasco J.A. Treatment of infertility associated with deep endometriosis: definition of therapeutic balances // Fertil. Steril. 2015. Vol. 104, N 4. P. 764-770.

13.Bratila E., et al. The assessment of immunohistochemical profile of endometriosis implants, a practical method to appreciate the aggressiveness and recurrence risk of endometriosis// Rom. J. Morphol. Embryol. 2015. Vol. 56, N 4. P. 1301-1307.

31.3. МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ

Матка является органом, в котором происходят имплантация и последующее развитие беременности, в связи с чем патология матки может быть причиной бесплодия, обусловливая маточные формы бесплодия (код N97.2 по МКБ-10), которые могут вызывать следующие заболевания и патологические состояния: миома, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия, синехии, пороки развития матки, гипоплазия эндометрия, гипоплазия матки, редко встречаемые формы, такие как инородные тела матки, патология положения, а также патология шейки матки (состояния после конизации, трахелэктомии, а также цервикальные факторы бесплодия).

МИОМА МАТКИ

Согласно популяционным исследованиям, среди женщин с первичным бесплодием миома матки выявляется у каждой третьей, а каждая пятая женщина с миомой матки страдает бесплодием. Роль миомы как фактора развития бесплодия определяется ее локализацией, размерами и количеством миоматозных узлов. В настоящее время не вызывает сомнений, что наличие субмукозной миомы матки приводит к бесплодию, а в редких случаях наступления беременности при наличии субмукозного узла - к проблемам вынашивания беременности. В настоящее время единственная тактика при наличии субмукозной миомы матки - это удаление миоматозного узла. В отношении миомы матки с субсерозным расположением узла специалисты сходятся во мнении, что такое расположение не оказывает негативного влияния на результаты ЭКО. Наличие больших размеров субсерозного узла может приводить к нарушению процессов естественного зачатия (при расположении узла вблизи маточной трубы) или иметь негативные последствия при прогрессировании беременности (перешеечные узлы больших размеров).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Интерстициальная миома матки представляет собой наиболее сложную локализацию для определения влияния на фертильность и выбор тактики ведения таких пациенток. Принято считать, что интерстициальная миома матки размером до 4 см или множественные интерстициальные узлы небольших размеров не оказывают негативного влияния на процесс наступления беременности и, следовательно, не являются противопоказанием к проведению ЭКО. Большой размер интерстициального узла, множественная интерстициальная миома матки с размером узлов более 4 см, деформирующих полость матки и/или с центростремительным ростом одного из узлов, представляет достаточно тяжелое осложнение для достижения беременности. При таких ситуациях тактика определяется не только размерами узлов и деформацией полости, но и состоянием овариального резерва. При этом вопрос тактики должен определяться коллегиально, при участии не только специалистов репродуктолога и хирурга, но и акушера-гинеколога, который будет в последующем принимать участие в введении беременности у данной пациентки. При принятии решения в пользу оперативного лечения, которое будет служить этапом подготовки к последующему использованию методов ВРТ, принимается во внимание состояние овариального резерва. При сохраненном овариальном резерве сначала проводится органосберегающее оперативное лечение, после которого определяется время начала использования программ ВРТ. При сниженном овариальном резерве перед проведением оперативного лечения проводится стимуляция овуляции в программе ЭКО с последующей криоконсервацией полученных эмбрионов и только после этого проводится оперативное лечение, после которого через 4-6 мес возможно проведение переноса криоконсервированных эмбрионов и/или программы ЭКО. При резко сниженном овариальном резерве, когда планируется использование донорских ооцитов, оперативное лечение проводится на первом этапе.

Таким образом, у пациенток с миомой матки и бесплодием при приоритете достижения беременности выбор метода лечения определяется характером локализации и размером узла, а также состоянием овариального резерва. При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения перед проведением ЭКО следует придерживаться следующих принципов.

Допустимо использовать ЭКО без предварительной хирургической подготовки при наличии недеформирующих полость матки одного или нескольких интерстициальных миоматозных узлов, субсерозных узлов

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi