4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•Неполное пересечение протока.

•Вазэктомия - достаточно безопасная процедура, сопряженная лишь с небольшими неудобствами для пациента. Операция, несомненно, предпочтительнее аналогичных методов женской контрацепции. Кроме того, при желании пациента можно провести реканализацию семявыносящих протоков, что приводит к восстановлению фертильности в достаточно большом проценте случаев.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ

Физические методы

Использование ультразвука. Можно блокировать сперматогенез с помощью ультразвука. Однако возникающие при этом изменения необратимы, в силу чего ультразвук нельзя использовать в целях контрацепции.

Тепловое воздействие. На сперматогенез и созревание сперматозоидов отрицательно влияет тепло. Нагревание яичек до температуры тела приводит к снижению количества и функции сперматозоидов.

Методы народной медицины

ВОЗ создала специальную комиссию для изучения средств народной медицины в Южной Америке и Азии, однако не удалось обнаружить веществ, обладавших эффективным контрацептивным эффектом с отсутствием побочного действия.

ГОРМОНАЛЬНАЯ МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Принципы гормональной мужской контрацепции

Подавление выработки ЛГ и ФСГ.

Элиминация внутритестикулярного тестостерона.

Введение тестостерона для поддержания андрогенных эффектов.

◊ Тестостерон - идеальное средство для гормональной мужской контрацепции. Этот гормон подавляет гипофизарную секрецию ЛГ и ФСГ, вследствие чего клетки Лейдига, соседствующие с семенными канальцами, прекращают выработку тестостерона, и необходимый для сперматогенеза уровень андрогенов в яичках резко уменьшается. В то же время экзогенно вводимый тестостерон обеспечивает сохранность вторичных половых признаков.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Существуют этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующему действию тестостерона. Азооспермия развилась всего у 2/3 лиц европеоидной расы и у 90% китайских добровольцев.

◊Тестостерон в сочетании с гестагенами. Ежедневный прием 0,5 мг ЛНГ в сочетании с еженедельными инъекциями тестостерона энантата приводит к более быстрому и выраженному подавлению сперматогенеза, чем одни только инъекции тестостерона энантата.

◊Тестостерон в сочетании с агонистами ГнРГ. Гормональная мужская контрацепция предполагает подавление секреции гонадотропинов. Для этой цели можно использовать агонисты гонадолиберина. При их длительном введении секреция ЛГ и ФСГ возрастает, но через некоторое время прекращается.

◊Тестостерон в сочетании с антагонистами ГнРГ. В отличие от агонистов гонадолиберина, антагонисты этого рилизинг-гормона обратимо блокируют рецепторы гонадолиберина, эффективно подавляя секрецию ЛГ и ФСГ и тем самым сперматогенез.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Исследования направлены на создание антифертильной вакцины, которая должна быть эффективной, действовать обратимо и не вызывать побочных явлений при кратковременном и длительном применении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди экспериментальных методов мужской контрацепции наиболее перспективными с точки зрения эффективности, практичности и приемлемости являются гормональные. Веймарский манифест ведущих исследователей в области мужской контрацепции призвал фармацевтические фирмы к активной поддержке работ в этом направлении. Реализацию таких программ можно ожидать в ближайшем будущем.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Федеральное Государственное учреждение «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. М., 2012. С. 178.

2.Репродуктивное здоровье. Сборник статистических данных Минздрава России. М., 2013. С. 10-11.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Порядок оказания помощи по профилю «Акушерство и гинекология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 № 572н.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 720-722.

5.Руководство по контрацепции / под ред. В.Н. Прилепской. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 31-38.

6.Кузнецова И.В.. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012. № 4. С. 62-67.

7.Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции : пер. с англ. / под ред. В.Н. Прилепской. 2009. С. 28-105.

8.МакВей Э., Джилбоуд Дж., Хамбег Р. Репродуктивная медицина и планирование семьи: практическое руководство / под ред. В.Н. Прилепской, Г.Т. Сухих. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 367 с.

9.Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. A WHO Family Planning Cornerstone. Geneva, 2015. P. 268.

10.Lopez L.M., Tolley E.E., Grey T.W., Chen M. Brief educational strategies for improving contraception use in young people. Review Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 30 March 2016.

11.Aslam R.W., Hendry M., Carter B., Noyes J., et al. Interventions for preventing unintended repeat pregnancies among adolescents. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 29 January 2015.

12.Durand M., Koistinen R., Chirinos M., et al. Hormonal evaluation and midcycle detection of intrauterine glycodelin in women treated with levonorgestrel as in emergency contraception // Contraception. 2010 Dec. Vol. 82, N 6. P. 526-533.

13.Meng C.-X., Marions L., Bystrom B., et al. Effects of oral and vaginal administration of levonorgestrel emergency contraception on markers of endometrial receptivity // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25, N 4. P. 874-883.

14.Lopez L.M., Kaptein A.A., Helmerhorst F.M. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 2. CD006586.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

15.Lopez L.M., et al. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 4. CD003552.

16.Tang J.H., Mody S., Lopez L.M., Krashin J. Hormonalandintrauterine methods for contraception for womenaged 25 years and younger. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 17 August 2015.

17.Lopez L.M., Bernholc A., Hubacher D., Stuart G., et al. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 6. CD003036.

18.Lopez L.M., Bernholc A., Zeng Y., Allen R.H., et al. Interventions for pain with intrau-terine device insertion. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 29 July 2015.

19.Grimes D.A., Lopez L.M., Raymond E.G., Halpern V., et al. Spermicide used alone for contraception. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 5 December 2013.

20.Lopez L.M., Otterness C., Chen M., Steiner M., et al. Behavioral interventions for improving condom use for dual protection. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. Firstpublished: 26 October 2013.

21.Motaze N.V., Okwundu C.I., Temfack E., Mboudou E. Male versus female condoms for contraception. Review. Cochrane Fertility Regulation Group. First published: 13 June 2013.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 12. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Глава 31. Бесплодный брак

Проблема бесплодного брака является чрезвычайно актуальной в нашей стране. По данным популяционных исследований последних лет, уже с начала третьего тысячелетия его частота на территории РФ стабильно перевалила за пресловутый рубеж в 15%, определенный ВОЗ как уровень, при котором бесплодный брак по влиянию на демографические показатели опережает суммарное воздействие невынашивания беременности и перинатальных потерь. Цифры сегодняшнего дня - 1821%, это означает, что каждая пятая супружеская пара в стране хочет, но не может иметь детей! Не может - без оказания им соответствующей помощи, без использования всего арсенала, которым располагает современная медицина для эффективного и быстрого преодоления инфертильности.

Современная концепция ведения бесплодных пар базируется на постулатах как можно более ранней верификации причин бесплодия и максимально быстрого использования адекватных лечебнооздоровительных методов, включая ВРТ. Принято считать, что 40-60% бесплодных браков обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5-6% - мужчины, в 27-48% - обоюдными нарушениями, у 5% пар причину инфертильности выявить не удается. При стабильной частоте традиционных вариантов женского бесплодия - эндокринного, трубноперитонеального, эндометриоз-ассоциированного, в последнее десятилетие существенно возросла роль сочетанных форм и мужского фактора, прежде всего в силу улучшения современных диагностических возможностей. При этом ученые-исследователи и клиницисты единодушны во мнении, что в основе патогенеза трудновыявляемых форм, равно как и низкой эффективности их преодоления, зачастую лежат морфофункциональные нарушения эндометрия, приводящие к дефектам его рецептивности, что на практике недооценивается как врачами амбулаторного звена, так и работающими в клиниках ЭКО. Поэтому принципиальное значение имеют как быстрота реализации программы обследования и лечения обоих супругов, так и ее полноценность, позволяющая детализировать причины инфертильности и вовремя использовать весь необходимый спектр ВРТ.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

В целом эта идеология соответствует Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ Минздрава России № 572 от 12.11. 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования ВРТ)», однако реализация его нередко нарушается в силу предшествующего «опыта» и недопонимания современных реалий. Конкретные недостатки, как правило, типичны.

1.При первичном обращении супружеской пары репродуктивного возраста, не имеющей беременности в течение года половой жизни без использования средств предохранения, врач женской консультации не проводит полноценного обследования в течение месяца, предусмотренного «Порядком». Вместо этого женщину обследуют «на все инфекции», «на гормоны», используя порой методы, не имеющие доказательной базы и не предусмотренные «Порядком». Необоснованное лечение несуществующих болезней (гарднереллез, микоплазмоз) длится месяцами при отсутствии данных о воспалении! Теряется время на необходимое: установление фертильности мужа, подтверждение наличия овуляции и уточнения проходимости маточных труб у женщины.

2.Не умея стимулировать овуляцию, пациентку долгое время как при проходимых маточных трубах, так и без исследования их проходимости, что в целом порочно, ведут самостоятельно или необоснованно посылают к гинекологу-эндокринологу, а не на специализированный прием по бесплодию. В лучшем случае супругам рекомендуют ЭКО, однако при должном ведении у7из 10 пар возможно естественное восстановление фертильности.

3.Запоздалая диагностика эндометриоза как причины бесплодного брака.

4.Все усилия врача сосредоточены на женщине, а супруг по различным причинам может оставаться необследованным/недообследованным. Выявление причины бесплодного брака и его лечение в территориальной женской консультации должно ограничиваться 6 мес, после чего надлежит собрать консилиум для направления супружеской пары в специализированное учреждение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Лабыгина А.В. Основные клинико-патогенетические варианты женского эндокринного бесплодия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Иркутск, 2010. 39 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

2.Информационно-методическое письмо от 27.02.2015 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году».

3.Крутова В.А. Основные клинико-патогенетические варианты женского эндокринного бесплодия: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2016. 39 с.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 863-875.

5.Федеральная служба государственной статистики [Электронный ресурс]: офиц. сайт. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru.

6.Barlow D., et al. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems // NICE Clinical Guideline. 2013. 562 p.

31.1. ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ

Трубное бесплодие обуславливают анатомо-функциональные нарушения маточных труб, перитонеальное - спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином - трубноперитонеальное бесплодие.

КОД ПО МКБ-10

N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

На долю трубноперитонеального бесплодия приходится 20-30% всех случаев женского бесплодия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной непроходимости маточных труб могут быть их функциональные расстройства и/или органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомо-морфологических изменений.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при добровольной ХС), сдавлении патологическими образованиями.

К нарушению функции маточных труб приводят:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и ГА различного происхождения);

•стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом;

•локальное накопление биологически активных веществ

(простагландинов, тромбоксана А2, интерлейкинов и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области малого таза, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесенные ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, наружный генитальный эндометриоз.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики трубноперитонеального бесплодия имеет значение анамнез: указания на перенесенные ИППП и воспалительные заболевания половых органов, выполнявшиеся оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнера.

Трубноперитонеальное бесплодие можно заподозрить у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановления естественной фертильности в течение 3-6 мес после начала адекватно подобранной гормональной терапии.

При гинекологическом обследовании о трубноперитонеальном бесплодии свидетельствуют признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища.

Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/ отсутствие трубноперитонеального бесплодия, служит диагностическая лапароскопия. Ее обязательно проводят при подозрении на трубноперитонеальное бесплодие и/или эндометриоз, независимо от результатов ГСГ (если такое исследование проводилось).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Диагностическую лапароскопию назначают пациентам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 3-6 мес гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия. Диагностическую лапароскопию используют и у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удается заподозрить при исходном поликлиническом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

В лечении трубноперитонеального бесплодия используют оперативную лапароскопию с восстановительной терапией в послеоперационном периоде и стимуляторами овуляции, ЭКО.

Лапароскопические реконструктивно-пластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с трубноперитонеальным бесплодием, не имеющим противопоказаний к хирургическому лечению. ЭКО используют при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивно-пластических операций (у пациенток с отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), после констатации неэффективности преодоления трубноперито-неального бесплодия с применением эндохирургии, а также у пациенток старше 35 лет.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивно-пластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращенном ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).

Противопоказания к хирургическому лечению трубноперитонеального бесплодия с целью восстановления естественной фертильности:

•возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет;

•острые и подострые воспалительные заболевания;

•эндометриоз III-IV степени по классификации AFS;

•спаечный процесс в малом тазу III-IV степени по классификации Hulka;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•перенесенные ранее реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;

•туберкулез внутренних половых органов.

Выполнение реконструкции трубы при гидросальпинксе имеет смысл лишь при его небольших размерах (менее 25 мм), отсутствии выраженного спайкообразования в области придатков и при наличии фимбрий.

При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальных отделах, при абсолютном трубном бесплодии (при отсутствии маточных труб, туберкулезном поражении внутренних половых органов) рекомендуют ЭКО.

В послеоперационном периоде для повышения эффективности эндоскопических операций могут быть использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты). Продолжительность физиотерапевтического лечения составляет 1 мес. В период применения физиотерапии и в течение 1-2 мес после ее завершения обязательна контрацепция.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ

При отсутствии беременности в течение ближайших 3 мес целесообразно переходить к лечению с использованием индукторов овуляции, назначаемых в 4-6 циклах. Общая продолжительность лечения трубноперитонеального бесплодия с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать 1 года, после чего при сохраняющейся инфертильности рекомендуют направлять на ЭКО.

ПРОГНОЗ

Зависит от выраженности спаечного процесса.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика бесплодия включает следующие мероприятия:

•уменьшение количества абортов и их осложнений;

•профилактика ИППП, использование барьерных методов контрацепции;

•своевременная диагностика и лечение ИППП;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi