4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Методы планирования семьи, основанные на отслеживании фертильности, предусматривают определение фертильных дней в течение менструального цикла либо путем наблюдения за признаками фертильности (такими, как цервикальная секреция и базальная температура), либо подсчетом дней цикла. Эти методы требуют от женщины умения определить начало и окончание фертильного периода менструального цикла. Женщина может использовать один или сразу несколько способов определения начала и окончания фертильного периода.

К методам, основанным на отслеживании фертильности, относятся календарные (ритмические) методы (метод календарных ритмов, метод стандартных дней) и симптоматические методы (метод базальной температуры, метод цервикальной слизи, симптомотермальный метод).

Календарный метод предусматривает непрерывный учет дней менструального цикла для определения времени начала и окончания фертильного периода.

Симптоматические методы основаны на отслеживании признаков готовности женского организма к зачатию, а именно характера цервикальной слизи и базальной температуры тела.

КАЛЕНДАРНЫЙ (РИТМИЧЕСКИЙ) МЕТОД

Календарный (ритмический) - это метод определения фертильной фазы на основании ежедневных наблюдений за менструальным циклом. Использовать этот способ нужно при регулярном менструальном цикле. При нерегулярном менструальном цикле не следует использовать этот метод, поскольку крайне сложно определить время наступления овуляции, а значит, и период фертильности.

Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать половых сношений или пользоваться дополнительными методами контрацепции (прерванный половой акт, барьерные методы).

Согласно данным, приведенным в Медицинских критериях приемлемости и безопасности методов контрацепции ВОЗ в 2009 г. и Национальных медицинских критериях приемлемости методов контрацепции в 2012 г., эффективность естественных (ритмических) методов контрацепции при типичном его использовании составляет 25 беременностей, наступивших в течение 1 года использования у 100 женщин, при идеальном его использовании эта цифра составляет от 3 до 9 (для метода стандартных дней - 5, для овуляционного метода - 3).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

В период кормления грудью методы отслеживания фертильности могут быть менее эффективны, чем в другое время. В первые 6 мес после родов

уженщин, которые кормят грудью и у которых отсутствуют менструации, функция яичников недостаточна для проявления выраженных признаков фертильности и гормональных изменений (категория D). Однако по истечении некоторого времени и по мере перехода младенца с грудного молока на другие продукты питания вероятность фертильности увеличивается (категория С - для симптоматических и симптотермального методов и категория D - для календарных методов). После возобновления менструаций после родов женщина может обнаруживать признаки фертильности (в частности оценить состояние цервикальной слизи) и использовать симптоматические методы (категория С). Если после родов

унее уже 3 раза были менструации, она может пользоваться календарными методами (категория С). До нормализации менструального цикла необходимо рекомендовать барьерный метод. У женщин, которые не кормят грудью, в течение первых 4 нед после родов функция яичников также недостаточна для проявления выраженных признаков фертильности, поэтому эту группу женщин относят к категории D. После 4 нед послеродового периода у женщин, не кормящих грудью, функция яичников, как правило, в достаточной степени восстанавливается для проявления признаков фертильности и гормональных изменений, особенно если у женщины прошло 3 менструации после родов, она может пользоваться методами отслеживания фертильности (категория А - для симптоматических методов, категория D - для календарных).

У женщин после аборта фертильность восстанавливается быстро. Они могут начинать пользоваться календарными методами, если после аборта

уних была хотя бы одна менструация (категория С - для симптоматических методов, категория D - для календарных). До этого времени женщинам следует рекомендовать методы контрацепции, пригодные в постабортный период.

Если женщина отмечает нерегулярные менструальные циклы, методы отслеживания фертильности ненадежны, поэтому таким пациентам следует рекомендовать применение барьерных методов контрацепции до восстановления регулярности менструаций. Пациентка нуждается в обследовании и, в зависимости от диагноза, возможно, в лечении (категория D).

Женщины, предъявляющие жалобы на усиление влагалищных выделений, относятся к классу D для симптоматических методов. Прежде чем рекомендовать симптоматический метод контрацепции, необходимо

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

обследование и лечение. Использование календарных методов допустимо (категория А).

Отдельный интерес представляют женщины, применяющие лекарственные средства. Прием некоторых видов препаратов, регулирующих эмоциональное состояние, таких как литиевые, трициклические антидепрессанты и седативные средства, а также некоторых антибиотиков и противовоспалительных средств может оказать влияние на регулярность менструального цикла или признаки фертильности. Следует тщательно изучить ситуацию и предложить использование барьерных методов контрацепции до установки степени воздействия этих препаратов или прекращения их приема (категория

C/D).

Повышенная температура также может затруднить интерпретацию базальной температуры, но не влияет на цервикальную секрецию (категория А). В связи с этим применение метода контрацепции, основанного на измерении базальной температуры, следует отложить до тех пор, пока не пройдет острая стадия заболевания (категория D). Методы измерения температуры также не подходят женщинам с постоянно повышенной температурой. Кроме того, некоторые хронические заболевания влияют на регулярность менструального цикла, затрудняя использование календарных методов отслеживания (категория С).

МЕТОД ЛАКТАЦИОННОЙ АМЕНОРЕИ

Консенсус, достигнутый на совещании в Беладжио, заложил научную основу для определения состояний, при которых грудное вскармливание может использоваться в качестве безопасного и эффективного способа регуляции рождаемости. При использовании метода лактационной аменореи необходимо соблюдать 3 принципа:

1)отсутствие менструации;

2)ребенок находится полностью на грудном вскармливании;

3)с момента родов прошло не более 6 мес.

Исключительно грудное вскармливание предполагает, что ребенок питается исключительно грудным молоком (т.е. помимо грудного молока в рацион ребенка не входят никакие другие жидкости, включая воду или прикорм).

ВОЗ рекомендует метод лактационной аменореи до возраста ребенка полных 6 мес. Для обеспечения метода лактационной аменореи

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

промежутки между кормлениями в дневное и ночное время не должны превышать 4 и 6 ч соответственно.

Основным преимуществом этого метода остается то, что грудное молоко является источником идеально сбалансированного питания для ребенка и обеспечивает защиту от различных заболеваний.

Метод лактационной аменореи неприемлем у ВИЧ-инфицированных женщин. Рекомендуется избегать кормления грудью.

Чтобы избежать неблагоприятного воздействия на здоровье ребенка, грудное вскармливание не рекомендуется женщинам, принимающим антиметаболиты, бромокриптин, некоторые антикоагулянты, кортикостероиды (в высокой дозе), циклоспорин, эрготамин, литий, психотропные средства, радиоактивные препараты, резерпин.

Грудное вскармливание не рекомендуется у детей с дефектами развития. В эту группу входят врожденные дефекты ротовой полости, челюстей или твердого нёба; гипотрофия или недоношенность новорожденных, требующие проведения интенсивной терапии, некоторые нарушения метаболизма у новорожденных, которые могут затруднять процесс кормления грудью.

Метод, основанный на использовании лактационной аменореи, не защищает от ИППП/ВИЧ. При наличии риска рекомендуется использование презервативов.

Женщины, имеющие абсолютные противопоказания к беременности, должны в обязательном порядке уведомляться, что метод лактационной аменореи не подходит для них, поскольку дает относительно высокий процент нежеланных беременностей.

ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ

Прерванный половой акт представляет собой традиционный метод регуляции рождаемости. Суть данного метода состоит в том, что мужчина полностью извлекает половой член из влагалища и отводит его на достаточное расстояние от наружных половых органов женщины до начала семяизвержения. При этом сперма не попадает во влагалище, таким образом исключается контакт между сперматозоидом и яйцеклеткой.

Метод прерванного полового акта может рекомендоваться в тех случаях, когда:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•партнеры имеют достаточно высокую мотивацию и способны эффективно пользоваться данным методом;

•религиозные или философские принципы и убеждения, которых придерживается данная пара, не допускают использования других методов контрацепции;

•партнеры вступили в половой акт, не имея в своем распоряжении каких-либо других средств контрацепции.

Партнеры нуждаются во временном методе контрацепции до начала приема постоянного метода контрацепции.

Преимущества:

•не влияет на грудное вскармливание;

•метод не связан с финансовыми затратами;

•не требует использования химических веществ;

•не оказывает отрицательного воздействия на здоровье партнеров.

Метод прерванного полового акта не прощает неправильного использования, и его эффективность целиком зависит от готовности и способности половых партнеров прибегать к этому методу при каждом половом контакте.

Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления непланируемой беременности наиболее высок тогда, когда мужчина не успевает извлекать половой член из влагалища перед эякуляцией при каждом половом контакте. При типичном его использовании метод относится к разряду наименее эффективных методов контрацепции. Частота незапланированных беременностей при типичном его использовании составляет 27 случаев на 100 женщин в год. При абсолютно правильном использовании - около 4.

Восстановление фертильности после отмены метода происходит сразу. Профилактика ИППП не обеспечивается.

Особенности консультирования следующие.

• Техника применения. Перед половым актом мужчине следует помочиться и тщательно помыть головку полового члена. Перед эякуляцией мужчина должен извлечь половой член из влагалища и извергнуть сперму на достаточном удалении от наружных половых органов женщины. Перед повторным половым актом мужчине необходимо вновь помочиться.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Полноценное освоение техники применения метода может потребовать времени. Паре необходимо предложить использовать другой метод контрацепции до тех пор, пока пара не обучится правильному его использованию.

•Некоторым мужчинам трудно пользоваться этим методом. К ним относятся мужчины, которые не всегда способны контролировать момент приближения эякуляции, и мужчины, страдающие преждевременной эякуляцией.

•При себе необходимо иметь средства экстренной контрацепции.

30.5. ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Методы хирургической стерилизации (ХС) получили широкое распространение в большинстве стран мира. Доля их ежегодно увеличивается, доказав свою надежность и эффективность.

В России добровольная ХС разрешена с 1991 г. (приказы Минздрава РФ № 484, 1990 г. и № 303, 1993 г.).

Показание к ХС - желание супружеской пары предотвратить фертильность, а также непереносимость других методов контрацепции.

К медицинским показаниям стерилизации относятся все заболевания, при которых наступление беременности и роды абсолютно противопоказаны (заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, костно-мышечной систем, психические и генетические заболевания).

Показания к ХС в основном относительные и постоянно пересматриваются.

Предоперационная подготовка и обследование не имеют специфичности и соответствуют любой гинекологической операции.

Оперативное вмешательство лучше проводить в ранней пролиферативной фазе, после родов в период от 24 до 38 ч или на 8-й неделе послеродового периода. Сочетать искусственное прерывание беременности и ХС нецелесообразно.

При сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях ХС выполняется в период их ремиссии.

В настоящее время стерилизация лапароскопическим доступом - наиболее распространенный метод ХС. Основными средствами, применяемыми для окклюзии маточных труб, являются электрический ток

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

(моно- и биполярный) и механические приспособления; кольца Юна и зажимы Хульки-Клеменса и Фильше.

Наиболее распространенным методом ХС в настоящее время является биполярная коагуляция маточных труб как более безопасный и надежный. При биполярной коагуляции маточных труб ток проходит между двумя близко расположенными браншами, таким образом зона коагуляции локализована и четко ограниченна. Это исключает поражение близлежащих тканей.

Коагуляция маточной трубы осуществляется на расстоянии не менее 2 см от матки без захвата мезосальпинкса. Выполняется несколько захватов трубы в течение 3-5 с, зона коагуляции достигает 15 мм. Вероятность реканализации значительно уменьшается при рассечении маточной трубы в зоне коагуляции. При кровотечении из рассеченных отделов маточных труб проводится их дополнительная коагуляция. Осложнения при биполярной коагуляции встречаются крайне редко; ожоги - в 0,04- 0,01% наблюдений, кровотечения из мезосальпинкса - в 0,16-0,5%, частота наступления беременности - в 0,1-0,4%.

Одним из методов ХС является униполярная (моно-) коагуляция маточных труб. Методика заключается в захвате маточной трубы монополярными щипцами до самого мезосальпинкса, на расстоянии 3-4 см от матки, сдавление трубы, а затем - коагуляция маточной трубы в течение 5 с. При этом тканевая жидкость в области воздействия закипает, коагулированная часть трубы выглядит обугленной. При полноценной коагуляции бранши щипцов как бы рассекают трубу.Некоагулированную ткань проксимального отдела культи коагулируют дополнительно, во избежание формирования маточно-перитонеального свища.

В настоящее время монополярная коагуляция применяется только в случаях отсутствия других возможных методов ХС, это обусловлено возможным термическим поражением окололежащих тканей (кишечник, сосуды, мочевой пузырь). Температура в зоне монополярной коагуляции достигает 300-400 °С, в результате возникает возможность ожогов соседних органов и тканей. Избежать этого частично возможно наложением пневмоперитонеума и промыванием зоны коагуляции физиологическим раствором.

Механические методы стерилизации осуществляют с помощью колец Юна, клипсов или скобок Хульки-Клеменса, Фильше. Выбор того или иного метода зависит от возможностей и оснащенности клиники. Пациенткам с обширным спаечным процессом, отечными,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

малоподвижными и склерозированными маточными трубами механические средства стерилизации противопоказаны. Молодым пациенткам, которые не исключают в будущем восстановление репродуктивной функции, показаны скобки Хульки-Клеменса или Фильше, во всех других случаях - наложение колец Юна.

Для наложения силиконовых колец Юна необходим аппликатор с браншами для захвата трубы эластическим кольцом. Маточную трубу захватывают в наиболее подвижной ее части, в средней трети, затягивают в просвет инструмента и кольцо надевают на петлю трубы и пережимают ее. Развитие ишемии в области кольца может вызвать развитие болевого синдрома. Плотные или переполненные кровью маточные трубы (ранний послеродовый период) могут легко прорезаться и кровить. Механическую стерилизацию можно проводить с помощью скобок Фильше или Хульки-Клеменса. Скобки Фильше изготавливаются из титана и с внутренней стороны покрыты силиконом, скобки Хульки-Клеменса изготовляют из рентгеноконтрастных пластмасс и накладываются специальным лапароскопическим аппликатором. Скобки накладывают только в перпендикулярном направлении, таким образом, чтобы они перекрывали весь просвет маточной трубы, на расстоянии 2,5-3 см от маточного угла. Преимуществом данного метода является незначительное (4 мм) повреждение маточной трубы. При неправильной аппликации скобки могут сместиться, просвет трубы перекрыт будет не полностью, что приводит к неэффективности стерилизации.

Существенным недостатком механических методов стерилизации являются специальные эндоскопические инструменты и достаточно дорогие расходные материалы, что значительно ограничивает широкое их использование.

Абдоминальный доступ при ХС самостоятельно используется крайне редко, предпочтение отдается лапароскопическому доступу, при наличии соответствующего эндоскопического оборудования, инструментов и квалификации хирургов. Стерилизация путем рассечения маточных труб при чревосечении, как правило, выполняется после операции кесарева сечения или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами на органах малого таза или брюшной полости.

Одним из наиболее надежных методов ХС является стерилизация по Дюцману (1911 г.). Маточную трубу растягивают, в бессосудистом месте рассекают брюшину под маточной трубой на протяжении 2-3 см. Отрезок маточной трубы над рассеченной брюшиной иссекают, концы маточной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

трубы лигируют, после чего расслаивают листки широкой связки, куда погружают концевые участки маточной трубы. Концами нитей перевязанных участков труб прошивают листки широкой связки изнутри кнаружи, прокалывая листки широкой связки на расстоянии 1-1,5 см от места перевязки трубы, и нити завязывают. При этом пересеченные концы трубы оказываются экстраперитонеально развернутыми в разные стороны. В дальнейшем были предложены другие методики ХС, но технически они более сложные, а эффективность их не превосходит вышеописанные методы.

В настоящее время при чревосечениях для ХС используется электрокоагуляция маточных труб. Коагуляция используется как самостоятельный метод, так и в сочетании с лигированием пересеченных и коагулированных отделов маточных труб.

Ведение послеоперационного периода после ХС не отличается от ведения больных после неосложненных гинекологических операций, пациентка может быть выписана домой на 2-4-е сутки после вмешательства, работоспособность восстанавливается на 7-10-е сутки после операции.

Технические неудачи метода ХС встречаются наиболее часто после операций, выполненных неопытным хирургом, и связаны со следующими причинами: принятие круглой связки матки за маточную трубу, выполнение ХС только с одной стороны, неадекватная коагуляция или лигирование маточной трубы, неправильное наложение скобок или кольца.

Показатель наступления беременности после ХС приблизительно одинаков при всех методах и не превышает 3%.

30.6. МУЖСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В последнее время значительно возрос интерес к мужской контрацепции. Готовность мужчин применять те или иные методы контрацепции зависит от национальных обычаев и доступности средств контрацепции.

Требования, предъявляемые к контрацептивным средствам для мужчин:

•эффективность, соответствующая женским контрацептивам;

•приемлемость для обоих партнеров;

•доступность и невысокая стоимость;

•быстрота и обратимость действия;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•отсутствие побочных эффектов (в особенности отсутствие влияния на мужской облик, потенцию);

•отсутствие влияния на потомство.

Мужские методы контрацепции можно разделить на:

•не препятствующие созреванию сперматозоидов;

•угнетающие сперматогенез;

•препятствующие попаданию сперматозоидов в женские половые пути.

Методами контрацепции для мужчин остаются такие способы, как периодическое воздержание, презерватив, прерванный половой акт, вазэктомия.

ВАЗЭКТОМИЯ

Цель операции заключается в создании непроходимости семявыносящих протоков(обструкции), надежно предотвращающей миграцию сперматозоидов навсегда или на желаемый для пациента срок. Вмешательство проводят в амбулаторных условиях. Правильно проведенная вазэктомия - один из самых надежных методов контрацепции. Положительного результата достигают более чем в 99% наблюдений.

Этапы операции

Местным анестетиком инфильтрируют оба семенных канатика. Их расположение устанавливают пальпаторно через кожу мошонки и при необходимости проводят более глубокую местную анестезию.

Убедившись в эффективности анестезии, небольшими щипцами через кожу зажимают семенной канатик и производят разрез мошонки длиной

0,5-1,0 см.

Семявыносящий проток отделяют от оболочки и удерживают двумя зажимами. Затем из него вырезают участок длиной около 1 см и фиксируют его в формалине. Концы протока перевязывают и прижигают электрокоагулятором.

Разрез мошонки ушивают непрерывным швом. Точно такую же операцию проводят с другой стороны.

Причины неэффективности метода

•Реканализация протока.

•Исходное удвоение протока.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi