4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfбензалкония. В настоящее время в спермицидах содержится от 52,5 мг до 230 мг различных химических агентов.
Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок в тех случаях, когда спермициды не используются при каждом половом контакте. Это один из наименее эффективных методов контрацепции. Спермициды, содержащие высокие дозы химических агентов, более эффективны, чем те, которые содержат низкие его дозы. Возможность возникновения беременности в течение 6 мес составляет 22% для спермицидов, содержащих 52,5 мг ноноксинола-9, 16% - для содержащих 100 мг и 14% - для 150 мг.
Однако личные характеристики женщин и их репродуктивное поведение могут оказаться более важными, чем состав и характеристики спермицидов.
Восстановление фертильности после отмены метода происходит сразу же.
При применении спермицидов необходимо пользоваться прилагаемой инструкцией.
Различные виды влагалищных таблеток и свечей вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 1020 мин до коитуса. Это необходимо для того, чтобы началось их расплавление.
Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками. Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. В этом случае нет необходимости в выжидании определенного времени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток.
Контрацептивная пленка - размерами 2x2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9. Вводится в задний свод влагалища за 10-15 мин до полового акта и там растворяется.
Контрацептивные губки - это натуральные морские губки, которые используются в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 1970-х гг. были созданы губки из натурального коллагена и синтетические губки, пропитанные спермицидом.
Вагинальная противозачаточная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в цервикальный канал шейки матки, задерживая
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
сперму в губке, и выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке.
Губки состоят из полиуретана, импрегнированного ноноксинолом-9 или хлоридом бензалкония, поэтому при использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах. Губки упаковываются в индивидуальные герметические емкости, которые обеспечивают необходимую влажность. Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 часов после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность. Повторное использование губки не рекомендуется, так как в результате ее промывания удаляется значительное количество спермицида, и, следовательно, снижается эффективность. Губку можно вводить за сутки до полового акта и оставлять во влагалище до 30 ч.
Как и любой другой метод контрацепции, спермициды имеют свои положительные и отрицательные стороны.
Преимущества:
1)спермициды удобны и просты в применении;
2)их действие кратковременно;
3)не вызывают системных побочных эффектов;
4)доступны для большинства стран мира;
5)дешевле, чем другие виды современных контрацептивов;
6)женщина самостоятельно может контролировать их использование. Недостатки:
1)имеют невысокую по сравнению с гормональными и внутриматочными контрацептивами эффективность. Частота незапланированных беременностей, наступивших в течение 1 года использования спермицидных средств при типичном применении, составляет 29%, при абсолютно правильном - 18%;
2)могут обладать местным раздражающим действием;
3)некоторые спермициды, особенно пенообразующие, могут создавать дискомфорт при половом контакте;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
4)повышенная чувствительность и аллергические реакции наблюдаются у 1-5% женщин;
5)некоторые женщины считают этот метод контрацепции неприемлемым для себя;
6)профилактика ИППП не обеспечивается.
Спермициды, в частности ноноксинол-9, неэффективны в качестве бактериального средства и могут увеличить восприимчивость к ВИЧ, если используются более чем 2 раза в день. Спермициды действуют как цитотоксины и зачастую травмируют эпителий влагалища и шейки матки. Частое их использование может привести к изменению флоры влагалища и повысить риск развития инфекции мочевыводящих путей. ВОЗ считает, что использование спермицидов у женщин с высоким риском развития ВИЧ-инфекции противопоказано и относится к категории приемлемости 4, женщины, которые уже инфицированы, относятся к категории 3.
30.3.2. Механические средства барьерной контрацепции
Основным механизмом действия механических барьерных средств является создание барьера для проникновения сперматозоидов в матку. К механическим средствам предохранения от беременности относятся диафрагмы, шеечные и цервикальные колпачки, губки и кондомы.
ДИАФРАГМА
Диафрагма - это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки. Благодаря этому диафрагма обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки (гонорея, хламидиоз) и снижает риск возникновения воспалительных заболеваний шейки матки и органов малого таза.
Диафрагма должна подбираться индивидуально и вводиться обученным персоналом. После установки диафрагмы для проверки умения женщины правильно ею пользоваться рекомендуется повторное посещение врача.
Применение диафрагмы вместе со спермицидами более эффективно защищает от беременности, чем использование только диафрагмы. Обычно диафрагмы используются со спермицидным кремом, который вводится в купол диафрагмы, обращенный к влагалищной части шейки матки, кромки ее также необходимо смазать перед началом полового сношения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Женщина должна уметь проверять положение диафрагмы, а также знать правила ее обработки и хранения. Правильно расположенная во влагалище диафрагма покрывает шейку, местно удерживает спермициды, препятствует проникновению сперматозоидов.
Диафрагма вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должна находиться во влагалище более 24 ч. После использования ее следует тщательно промыть и хранить в закрытом контейнере.
Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок, когда диафрагма не используется при каждом половом контакте. При типичном использовании диафрагмы в сочетании со спермицидами частота незапланированной беременности составляет 16 случаев на 100 женщин в течение года, при идеальном - 6 случаев.
Диафрагма может в некоторой степени защищать от некоторых ИППП, однако не должна рассматриваться как средство профилактики.
Опасность инфицирования мочевыводящих путей при использовании диафрагмы может быть сопряжена с повышенным риском для женщин, страдающих подострым бактериальным эндокардитом (категория 2).
Противопоказания:
•половой инфантилизм;
•опущение стенок влагалища и матки, снижение тонуса мышц тазового дна;
•старые, плохо заживающие разрывы промежности;
•очень емкое влагалище (диафрагмы выпадают);
•острый воспалительный процесс половых органов;
•высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией (категория 4 для диафрагмы установлена ввиду возможных проблем, связанных со спермицидами, а не из-за самой диафрагмы);
•ВИЧ-инфицированные и женщины со СПИДом (категория 3 для диафрагмы установлена ввиду возможных проблем, связанных со спермицидами, а не из-за самой диафрагмы);
•синдром токсического шока (категория 3);
•аллергия на латекс (категория 3 - не относится к пластиковым диафрагмам);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• аллергия на спермициды (категория 3).
ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ КОЛПАЧКИ
Современный цервикальный колпачок изготовляется из латекса и выполняет функцию барьера для шейки матки. Часто используется вместе со спермицидами, причем спермицидный препарат наносится на его внутреннюю поверхность таким образом, чтобы он занимал примерно четверть или треть объема колпачка. Внутренняя поверхность ободка также должна быть смазана спермицидным кремом. Соответствующий тип и размер колпачка определяются во время осмотра по форме, размеру шейки матки и визуальному ее сравнению с размерами колпачка.
Рекомендации по использованию колпачков такие же, как и при использовании диафрагмы. Колпачок вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должен находиться во влагалище более 24 ч. После использования его следует тщательно промыть и хранить в закрытом контейнере.
Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности наиболее высок, когда цервикальный колпачок со спермицидами не используется при каждом половом контакте. У рожавших женщин при типичном использовании представляет собой один из наименее эффективных методов контрацепции; частота незапланированной беременности составляет 32 случая на 100 женщин в течение года, при идеальном и постоянном использовании - 20 случаев. Контрацептивный эффект выше у нерожавших женщин. При типичном использовании шеечного колпачка в сочетании со спермицидами частота незапланированной беременности составляет 16 случаев на 100 женщин в течение года, при идеальном - 9 случаев.
Восстановление фертильности после отмены метода происходит сразу же. Профилактика ИППП не обеспечивается.
Противопоказания:
•острые воспалительные заболевания половых органов;
•подозрение на беременность;
•первые 6 нед после родов и абортов во II триместре беременности (неприемлемо для диафрагм и колпачков до завершения процесса инволюции);
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•опущение стенок влагалища и матки;
•половой инфантилизм;
•фиксированный загиб матки;
•аномалии развития шейки матки (неприменимо, категория 4);
•синдром токсического шока в анамнезе (категория 3);
•CIN и РШМ (категория 4);
•высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией (категория 4 для диафрагмы установлена ввиду возможных проблем, связанных со спермицидами, а не из-за самого цервикального колпачка);
•ВИЧ-инфицированные и женщины со СПИДом (категория 3 для колпачка установлена ввиду возможных проблем, связанных со спермицидами, а не из-за самого колпачка);
•аллергия на латекс (категория 3 - не относится к пластиковым диафрагмам);
•аллергия на спермициды (категория 3).
ПРЕЗЕРВАТИВЫ
Наиболее эффективным путем профилактики заражения ВИЧ и ИППП является использование презервативов.
Мужские и женские презервативы, выполненные из латекса, являются механическим барьером для проникновения сперматозоидов, вирусных и бактериальных инфекций во влагалище.
Женский кондом
Женский кондом состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище.
Эффективность метода зависит от пользователя: непостоянное и неправильное использование, соскальзывание и разрыв презерватива могут привести к незапланированной беременности и/или заражению ИППП. При типичном характере применения частота незапланированной беременности составляет 21 случай на 100 женщин в течение 1 года. При постоянном и правильном (идеальном) применении женского презерватива частота незапланированной беременности составляет 5 случаев на 100 женщин в течение 1 года.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Восстановление фертильности происходит сразу после отмены метода.
Мужской презерватив
Среди всех пар, использующих какой-либо метод планирования семьи, третья часть прибегает к методу контрацепции, требующему активного участия мужчины - презервативам (около 398 млн).
Контрацептивный эффект обеспечивается за счет создания механического барьера, препятствующего попаданию сперматозоидов во влагалище. Помимо этого, презервативы препятствуют передаче болезнетворных микроорганизмов, содержащихся в сперме, на половом члене или во влагалище, здоровому партнеру.
При типичном характере применения мужских презервативов частота незапланированной беременности составляет 15 случаев на 100 женщин в год. При систематическом и правильном применении презервативов частота незапланированной беременности составляет 2 случая на 100 женщин в год.
Наиболее частой причиной безуспешного применения барьерных методов контрацепции являются, как правило, ошибки в их использовании.
Латексные презервативы предназначены для однократного применения.
Большинство производимых презервативов упаковываются со смазкой. Это упрощает надевание презерватива и его использование. Смазки обычно изготавливают на водяной или силиконовой основе, но только не на жировой.
Факторы, влияющие на прочность презервативов:
•срок хранения;
•качество упаковки;
•условия хранения.
Недопустимо пользоваться презервативом, если упаковка нарушена, смазка высохла, цвет неравномерный или измененный, а также, если презерватив слишком липкий.
Преимущества использования презервативов:
•эффективны при правильном использовании;
•доступны;
•предохраняют от заражения ВИЧ и ИППП;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•не оказывают системного влияния на организм;
•могут приобретаться без рецепта врача;
•используются при лечении бесплодия, вызванного присутствием АСАТ;
•применяются в виде профилактических средств при редких случаях наличия у женщин аллергических реакций на сперму;
•используются для поддержания эрекции (если существуют проблемы);
•снижают вероятность развития бесплодия и РШМ.
Недостатки:
•применение их может снижать остроту ощущений при половом акте как у мужчин, так и у женщин;
•применение кондома связано с половым актом, требует дополнительных действий и высокого уровня мотивации поведения от пары;
•при сухости слизистой оболочки влагалища, наличии складок на презервативе или при индивидуальной чувствительности к резине могут развиваться явления раздражения как в области наружных половых органов женщины, так и во влагалище;
•недостатком барьерных методов контрацепции является то, что часто они применяются непостоянно и неправильно, в результате чего снижается их эффективность.
Существуют группы женщин, которым применение барьерных методов контрацепции является наиболее показанным:
•пациенткам с повышенным риском возникновения ИППП;
•женщинам, которым противопоказаны гормональный и внутриматочный методы контрацепции;
•кормящим женщинам;
•женщинам позднего репродуктивного возраста;
•женщинам, редко и нерегулярно живущим половой жизнью;
•женщинам, применяющим другие методы контрацепции при случайной половой связи;
•женщинам, партнеры которых страдают ускоренной эякуляцией.
Нежелательно использовать барьерные методы контрацепции женщинам:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•с аллергической реакцией на латекс или спермициды;
•с опущением матки и стенок влагалища, фиксированным загибом матки, несостоятельностью мускулатуры промежности, цистоили ректоцеле, со свищами влагалища (диафрагмы, губки, колпачки);
•имеющим в анамнезе синдром токсического шока (диафрагмы, губки, колпачки);
•после родов - в течение 6 нед (диафрагмы, губки, колпачки);
•имеющим в анамнезе рецидивирующие урогенитальные инфекции
(диафрагма, колпачки);
•с аномалиями развития гениталий;
•в случае если половые партнеры страдают нарушением эрекции.
30.4. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (ЕСТЕСТВЕННЫЕ) МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Программы планирования семьи предусматривают использование методов контрацепции, которые основаны на физиологических особенностях фертильной (когда может наступить беременность) и нефертильной (когда беременность маловероятна) фаз менструального цикла, а также метод прерванного полового акта.
Достаточная информированность и осведомленность женщины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит, и наступлении беременности) в течение всего менструального цикла (в период от первого дня менструального кровотечения до начала следующей менструации) позволяет избежать непланируемой беременности. Для этого необходимо последовательное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следующих показателей циклически протекающих физиологических изменений в ее организме: ректальной температуры тела; количества и свойств цервикальной слизи; продолжительности менструальных циклов.
Анализ степени изменения исследуемых параметров позволит идентифицировать период наибольшей фертильности. Следует подчеркнуть, что для успешного применения физиологических (естественных) методов контрацепции требуются самодисциплина, тщательный учет и запись вышеперечисленных показателей.
Физиологические методы контрацепции можно использовать, если женщины имеют регулярный менструальный цикл, не могут или не хотят использовать другие современные методы контрацепции, в том числе по
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
религиозным или этическим убеждениям. Такие методы могут использовать пары, имеющие к ним стойкую мотивацию, готовые избегать половых контактов более недели в течение каждого цикла и тщательно наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной фазы. Кроме того, при наличии всех вышеперечисленных условий эти способы могут применять половые партнеры в ситуациях, когда современные методы контрацепции им недоступны.
Физиологические методы контрацепции обладают как преимуществами, так и недостатками.
Преимущества:
•возможность использовать как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщин в наступлении беременности;
•отсутствие побочных эффектов;
•методы контрацепции бесплатны;
•в реализации методов принимает участие партнер;
•повышение уровня самопознания женщины (супругов);
•большее удовлетворение от полового контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар).
Недостатки:
•необходимость постоянного и ежедневного ведения наблюдений (не менее 3-4 менструальных циклов);
•трудности в определении фертильной фазы женщины/пары в первые месяцы использования метода, например в интерпретации состояния цервикальной слизи;
•определенные обязательства обоих партнеров, необходимость воздержания или применения прерванного полового контакта, использование барьерных методов контрацепции на протяжении фертильной фазы цикла;
•зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний и заболеваний, сопровождающихся изменениями температуры тела и т.д.;
•отсутствие защиты от ИППП;
•нередко неуверенность в эффективности используемого метода.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi