4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Медьсодержащие ВМС могут быть использованы в течение 5 дней (120 ч) после незащищенного полового акта в качестве средства неотложной (экстренной) контрацепции. Однако в случае, когда можно рассчитать время овуляции, медьсодержащие ВМС могут быть при необходимости введены по истечении 5 дней после полового контакта, но не более чем через 5 дней после овуляции (до 19-го дня при 28-дневном менструальном цикле), таким образом избегая установки после возможной имплантации.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРОГЕСТИНАМИ

Для прогестагенной экстренной контрацепции используют два режима приема ЛНГ:

•по 0,75 мг 2 раза с интервалом 12 ч («Постинор», «Эскинор-Ф»). Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой;

•дозу 1,5 мг ЛНГ («Эскапел») принимать однократно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта, однако допустимо использование в течение 96 ч.

С целью экстренной контрацепции высокоэффективны антигестагены, например мифепристон в дозе 10 мг - 1 таблетка (препарат Гинепристон®).

В случае незащищенного полового акта, неверной схемы приема орального контрацептива, неправильного использования презерватива или химических средств контрацепции и др., применяя Гинепристон®, можно предотвратить риск незапланированной беременности. Он не оказывает негативного влияния на функцию яичников, так как кратковременно блокирует рецепторы прогестерона, быстро выводится из организма. Одну таблетку Гинепристона®принимают в течение 72 ч (3 дней) после незащищенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. Препарат разрешен к применению для экстренной контрацепции у девочек-подростков.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приеме таблеток, содержащих суммарно на прием 100 мкг ЭЭ и 0,5 мг ЛНГ. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой.

Противопоказания:

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•беременность;

•состояния, при которых противопоказаны эстрогены. Основные побочные эффекты:

•тошнота;

•рвота;

•масталгия;

•кровотечение.

Несмотря на высокую контрацептивную эффективность экстренной контрацепции, постоянно применять данный метод нельзя - его применяют только в экстренных случаях!

30.2. ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная контрацепция - один из наиболее распространенных и эффективных методов предупреждения нежелательной беременности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различные виды ВМК, которые по популярности уступают только гормональным пероральным контрацептивам. В России данный метод контрацепции по частоте использования занимает второе место: 10,3% женщин репродуктивного возраста используют различные виды ВМК.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ВМК подразделяют на медикаментозные и немедикаментозные.

•Немедикаментозные (инертные, или нейтральные) изготавливают из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В настоящее время в России не используются.

•Медикаментозные содержат медь, серебро, золото, платину или прогестины.

МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

В эндометрии при использовании ВМК развивается так называемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризуемое лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматических клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки, наиболее выраженными в местах прилегания ВМК к участкам эндометрия. Кроме того, наблюдают

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менструального цикла, что характерно для недостаточности лютеиновой фазы. ВМК, содержащие прогестины, кроме асептического воспаления, вызывают раннюю трансформацию и атрофию эндометрия, сгущают цервикальную слизь, чем затрудняют пенетрацию сперматозоидов. До настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМК.

Теории механизма действия ВМК:

•теория абортивного действия;

•теория асептического воспаления;

•теория энзимных нарушений и подавления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки;

•теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди.

Нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирующую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМК играют роль несколько механизмов.

ПРЕИМУЩЕСТВА

•Высокая эффективность.

•Отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщины.

•Быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК.

•Отсутствие связи с половым актом.

•Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

•Экономическая выгода:

◊ВМК вводят однократно на длительный срок;

◊низкая стоимость метода.

•Нет необходимости в регулярном приеме таблеток.

•Отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, что необходимо при приеме пероральных контрацептивных средств.

НЕДОСТАТКИ

• Усиление менструальных выделений и болей в первые несколько месяцев при применении медьсодержащих ВМК.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Возможность спонтанной экспульсии и перфорации в момент введения.

•Увеличение риска воспалительных заболеваний органов малого таза в 1-й месяц использования ВМК с последующим бесплодием.

•Введение и удаление ВМК требует посещения гинеколога.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Противопоказания к применению ВМК определяются критериями приемлемости и безопасности использования. Согласно этим критериям, всех пользователей контрацепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории. Причем под состоянием предложено понимать как биологические особенности пользователя, в том числе возраст и репродуктивный анамнез, так и различные патологические процессы и заболевания. К категории I должны относиться лица, состояние которых позволяет пользоваться методом контрацепции без ограничений при любых обстоятельствах. К категории II - пользователи, у которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск его использования. К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его использования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средство недоступны или неприемлемы. Назначение метода контрацепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения. Категорию IV составляют лица, которым из-за высокого риска расстройства здоровья противопоказано использование метода контрацепции.

Метод внутриматочной контрацепции противопоказан женщинам:

•в послеродовом периоде от 48 ч до 4 нед как кормящим, так и не кормящим женщинам (категория ВОЗ 3);

•с послеродовым сепсисом (категория ВОЗ 4);

•с острым тромбофлебитом (категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 2 - для медьсодержащего);

•с антифосфолипидным синдромом (категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 1 - для медьсодержащего);

•с гестационной трофобластической болезнью (категория ВОЗ 3-4);

•с РШМ в ожидании терапии (категория ВОЗ 4);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•с РЭ в настоящий момент (категория 4);

•с РЯ в настоящий момент (категория 3);

•с миомой матки, деформирующей ее полость (категория 4);

•с любыми врожденными и приобретенными аномалиями матки, приводящими к деформации ее полости (категория 4);

•с наличием ИППП в настоящий момент (категория ВОЗ 4) или имеющим риск заражения ИППП (несколько сексуальных партнеров и/или частые ИППП в прошлом) (категория ВОЗ 3);

•с кровянистыми выделениями неясной этиологии (до установления диагноза) (категория ВОЗ 4);

•с установленным туберкулезом половых органов (категория ВОЗ 4);

•с тяжелым декомпенсированным циррозом печени (категория 3 для проге-стинсодержащего ВМК и категория 2 - для медьсодержащего);

•с гепатоцеллюлярной аденомой и злокачественной гепатомой

(категория 3 для прогестинсодержащего ВМК и категория 1 - для медьсодержащего);

•с ВИЧ инфицированием, находящихся на антиретровирусной терапии (категория ВОЗ 2-3);

•с осложненной несостоятельностью трансплантата внутренних органов (острая или хроническая), с васкулопатией пересаженного сердца (категория ВОЗ 3).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН ДО ВВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Перед введением ВМК необходимо провести соответствующее медицинское обследование.

Сбор анамнеза в целях исключения возможных противопоказаний к введению ВМК.

Микроскопическое и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища и шейки матки. Цитологический скрининг. Обследование на ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С).

ВРЕМЯ И МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Время введения ВМК.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊По данным экспертов ВОЗ, ВМК можно вводить в любой день менструального цикла.

◊Общепринятым временем для введения ВМК считают 4-8-й день менструального цикла, когда слизистая оболочка матки менее ранима, а канал шейки матки приоткрыт, что облегчает введение ВМК. Менструация является надежным признаком отсутствия беременности. Кровянистые выделения, возникающие сразу после процедуры, не вызывают дискомфорта у пациентки, так как менструация еще продолжается.

◊ВМК может быть введен сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности при отсутствии признаков воспаления или кровотечения. Если в указанные сроки это не осуществлено, введение ВМК рекомендуют отложить до наступления очередной менструации.

◊Возможно одновременное прерывание нежелательной беременности и введение ВМК в полость матки. Допускается введение ВМК в послеродовом периоде (в течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМК не введен, процедуру следует провести через 4-6 нед после родов.

•Этапы введения ВМК.

◊Влагалищное исследование и зондирование полости матки.

◊ВМК в асептических условиях с помощью проводника вводят в

полость матки, оставляя контрольные нити во влагалище, которые помогают контролировать положение ВМК в полости матки и своевременно диагностировать его экспульсию. Как правило, введение ВМК не вызывает болевых ощущений, нет необходимости в обезболивании. Женщины хорошо переносят процедуру.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ, ИСПОЛЬЗУЮЩИМИ ВНУТРИМАТОЧНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

•В течение первой недели после введения ВМК не рекомендуют половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку.

•Первый контрольный осмотр врач проводит через 7-10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМК установлен правильно.

•В целях уточнения расположения ВМК в полости матки может быть проведено УЗИ.

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ С ПОМОЩЬЮ МЕДЬСОДЕРЖАЩИХ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Эффективность данного метода - одна беременность на 5000 случаев использования.

Режим использования. ВМК вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта.

Противопоказания

Пациентки с высоким риском развития воспалительных заболеваний половых органов, в первую очередь ИППП, повышенный риск которых возникает при наличии большого количества половых партнеров, случайных половых связей и изнасилования.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Осложнения, связанные с введением ВМК, чаще наблюдают у пациенток с нарушением менструального цикла в анамнезе, хроническими ВЗОМТ в стадии ремиссии и при недоучете противопоказаний к введению ВМК.

Осложнения внутриматочной контрацепции принято делить на три группы:

•осложнения, возникающие в момент введения ВМК;

•в процессе контрацепции;

•после извлечения ВМК.

Наиболее частыми из них являются болевой синдром, экспульсия ВМК, ВЗОМТ и кровотечения.

•Осложнения, возникающие в момент введения ВМК.

◊Разрыв шейки матки.

◊Маточное кровотечение:

—перфорация матки;

—вазовагусный рефлекс (коллапс).

•Осложнения, возникающие в процессе контрацепции.

◊Болевой синдром и экспульсия ВМК. Незначительные боли в нижних отделах живота могут появляться сразу после введения ВМК, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменструальном периоде и во время менструации наблюдают в 9,6- 11% случаев. Экспульсию ВМК и болевой синдром чаще наблюдают у молодых нерожавших женщин, что обусловлено повышенной

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

сократительной активностью матки. С возрастом, увеличением количества родов и абортов их частота снижается. Экспульсия чаще происходит в течение первых дней или 1-3 мес после введения ВМК. В дифференциальной диагностике причин болевого синдрома основную роль отводят УЗИ и гистероскопии, позволяющим точно определить положение ВМК в полости матки или за ее пределами.

◊ Воспалительные заболевания органов малого таза. На фоне медьсодержащих ВМК ВЗОМТ (возникают в 3,8-14,3% случаев) могут проявляться в виде эндо- и экзоцервицитов, эндометритов, пельвиоперитонита или тазового абсцесса. Чаще всего воспалительный процесс связан с обострением ранее имевшегося хронического заболевания половых органов. Вопрос об удалении спирали и проведении антибактериальной терапии решают индивидуально для каждой женщины.

◊Менометроррагии. После введения ВМК в первые 5-10 дней у женщин, как правило, появляются незначительные или умеренные кровянистые или серозные выделения, не требующие специального лечения. Возможно появление межменструальных кровянистых выделений (в 1,5-24% случаев), которые чаще возникают у женщин с нарушением менструального цикла, а также при наличии искусственных абортов в анамнезе. Вопрос о назначении терапии решают индивидуально. Если обильное кровотечение во время менструации сопровождается болью и не прекращается на фоне медикаментозной терапии, ВМК следует удалить.

◊Наступление беременности. Несмотря на то, что ВМК признаны высокоэффективными, в 0,5-2% случаев может наступить беременность. Приблизительно в 1/3 случаев наступление беременности связывают с полной или частичной экспульсией ВМК.

•Осложнения, возникающие после извлечения ВМК.

◊Хронические эндометриты и сальпингоофориты.

◊Бесплодие.

◊Внематочная беременность.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Желание женщины.

•Истечение срока использования.

•Менопауза (год спустя после последней менструации).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Медицинские показания:

◊беременность;

◊боли;

◊кровотечение, угрожающее жизни женщины;

◊ВЗОМТ, острые или обострение хронических;

◊рак тела или шейки матки;

◊перфорация матки или частичная экспульсия ВМК.

МЕТОДИКА ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•ВМК рекомендуют извлекать во время менструации с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

•Перед удалением предварительно проводят влагалищное исследование.

•Шейку матки обнажают в зеркалах, затем ее и влагалище обрабатывают любым антисептиком. Контрольные нити ВМК захватывают корнцангом или пинцетом и, медленно потягивая, извлекают его. При отрыве нитей показана гистероскопия или удаление ВМК с помощью крючка.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРИЕМЛЕМОСТЬ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Добавление меди, золота или серебра в стержень ВМК позволило снизить частоту возможных осложнений в 2-9 раз. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМК, по данным ВОЗ, она составляет 93,8%.

Эффективность медьсодержащих ВМК при типичном применении составляет 0,8 беременностей на 10 женщин в течение 1 года, при абсолютно правильном - 0,6. Эффективность ВМК, содержащих прогестин, при типичном применении составляет 0,2 на 100 женщин в течение 1 года, при абсолютно правильном - 0,2. Доля женщин, продолжающих использовать метод к концу первого года, составляет 78-80%.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Фертильность у большинства женщин после удаления ВМК восстанавливается сразу же после его удаления: частота запланированных беременностей в течение 12 мес достигает 72-96%.

Защита от ИППП не обеспечивается.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

30.3. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

В настоящее время в связи с быстрым ростом числа ИППП и патологии шейки матки популярность барьерных методов значительно возросла во всем мире (исключая спермициды).

Использование механических барьерных методов контрацепции позволяет не только предотвратить трансмиссивные инфекции, но и снизить риск их последствий: заболевания шейки матки, бесплодие, опухоли, обусловленные СПИД (лимфома, саркома Калоши), и др. Поэтому многие текущие программы планирования семьи предусматривают их обязательное применение, не только как контрацептивных, но и, возможно, профилактических средств. В мире существует множество вариантов различных барьерных методов контрацепции. Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы:

•диафрагмы;

•женский кондом;

•шеечный противозачаточный колпачок;

•спермицидная пена;

•спермицидные суппозитории;

•пенящиеся таблетки;

•спермицидные пасты и гели;

•спермицидные губки.

По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.

30.3.1. Спермициды

Эффективность всех барьерных методов контрацепции в большей мере определяется тщательностью их использования.

Спермициды - это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку, которые состоят из двух компонентов: химического, токсического для сперматозоидов, и носителя, или основы.

Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9, менфегол и хлорид

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi