4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•отсутствие анонимности контрацептивного выбора (имплантат может быть виден - крайне редко);

•на месте введения препарата может развиться фиброз, абсцесс, образоваться шрам;

•возможность местных побочных реакций.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ИМПЛАНТАТА

•Первичное назначение. Имплантат следует ввести в течение первых 5 дней, но самое позднее - в 5-й день менструального кровотечения. Перед введением имплантата следует исключить беременность.

•Введение и удаление препарата (по желанию женщины в любое время или в конце 3-летнего периода применения) проводится в асептических условиях врачом, прошедшим обучение и владеющим соответствующими методиками.

•После введения локализация имплантата должна быть подтверждена пальпаторно. При невозможности точно установить локализацию препарата или сомнении следует уточнить, где находится имплантат, с использованием визуализирующих методик (УЗИ, КТ, МРТ). Пока не подтверждено наличие имплантата, следует применять негормональные (барьерные) методы контрацепции.

•При переходе с КОК имплантат предпочтительно ввести на следующий день после приема последней активной таблетки КОК.

•После аборта или выкидыша в I триместре имплантат следует ввести немедленно или в течение 5 дней после аборта; после аборта или выкидыша во II триместре имплантат должен быть введен между 21-м и 28-м днем после аборта.

•После родов при грудном вскармливании имплантат следует ввести по завершении 4 нед после родов. Женщине следует применять барьерный метод контрацепции в течение 7 дней после введения имплантата. Если в течение этого периода были половые контакты, следует исключить беременность.

•После родов при отсутствии грудного вскармливания имплантат следует ввести между 21-м и 28-м днем послеродового периода.

•При правильном введении имплантата в рекомендуемые сроки дополнительный метод контрацепции не требуется. При отклонении от рекомендуемого периода введения имплантата всегда следует предупреждать женщину о необходимости применения барьерного

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

метода контрацепции в течение 7 дней. Если в течение этого периода были половые контакты, необходимо исключить беременность.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТКАМ, ПРИМЕНЯЮЩИМ ИМПЛАНТАТЫ

•Женщина должна быть проинформирована о возможности удаления имплантата в любое время по ее желанию и необходимости его удаления через 3 года использования.

•После введения имплантат должен определяться пальпаторно.

•При отклонении от рекомендуемого периода введения имплантата необходимо применять дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если в течение этого периода были половые контакты, необходимо исключить беременность.

•Женщинам с предрасположенностью к хлоазме следует избегать воздействия солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время применения препарата.

•Имплантат может вызывать различные нарушения менструального цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях после третьего цикла следует обратиться к врачу для установления причины их возникновения.

•Женщина должна быть проинформирована о том, что использование имплантата не защищает от ИППП/ВИЧ-инфекции и других болезней, передаваемых половым путем.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИМПЛАНТАТА

•Головная боль, головокружение.

•Акне.

•Болезненность в молочных железах, боль в груди.

•Нерегулярные менструации.

•Увеличение или снижение массы тела.

•Эмоциональная лабильность, нервозность.

•Депрессия.

•Галакторея.

•Снижение либидо.

•Тошнота, рвота.

•Запоры, диарея.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•АГ.

•Аллергические реакции.

•Образование кровоподтека, незначительное местное раздражение, боль или зуд в месте введения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИМПЛАНТАТА

•К абсолютным противопоказаниям (категория 4) относят только РМЖ в настоящий момент.

•Относительные противопоказания (категория 3).

◊Лактация менее 6 нед после родов.

◊Острый ТГВ/ТЭЛА.

◊Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения.

◊Инсульт (в том числе в анамнезе).

◊Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.

◊Мигрень с аурой в любом возрасте на фоне применения имплантата.

◊Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения причины.

◊РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.

◊Декомпенсированный цирроз печени.

◊Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.

◊Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.

◊Осложненная трансплантация внутренних органов.

•Состояния, требующие особого контроля при приеме КОК (категория

2).

◊АГ с систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более, и/или диастоли-ческим давлением 100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием гипертензивной

◊АГ с систолическим давлением 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическим 90-99 мм рт.ст.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊Заболевания сосудов (ишемическая болезнь сердца, сопровождаемая стенокардией, болезни периферических сосудов, сопровождаемые хромотой, гипертензивная ретинопатия, транзиторные ишемические атаки).

◊Совокупность двух и более факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний (АГ, курения, СД, ишемической болезни сердца, заболеваний сосудов, ожирения).

◊ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется.

◊ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3

мес.

◊Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией (операции продолжительностью более 30 мин).

◊Выявленные тромбогенные мутации (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеинов S, C и антитромбина).

◊Подтвержденная гиперлипидемия.

◊Вторичная болезнь Рейно с волчаночным антикоагулянтом.

◊Системная красная волчанка без наличия антифосфолипидных антител, включая состояния, сопровождаемые тяжелой тромбоцитопенией и необходимостью иммуносупрессивной терапии.

◊Мигрень без очаговой неврологической симптоматики (ауры) в любом возрасте.

◊Мигрень с аурой в анамнезе до применения имплантата.

◊Нерегулярные и/или обильные или продолжительные менструации.

◊CIN и РШМ (в период ожидания терапии).

◊Недиагностированное образование молочной железы (до установления диагноза, которое должно произойти как можно скорее).

◊Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с РМЖ (например, BRCA 1/2). В ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 1-ю при индивидуальной оценке риска.

◊Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин. В ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 1-ю при индивидуальной оценке риска.

◊СД независимо от наличия ангиопатий и длительности заболевания.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря независимо от клинических проявлений, состояние после холецистэктомии.

◊Холестаз, ранее связанный с приемом КОК.

◊Доброкачественные опухоли печени.

◊Неосложненные случаи трансплантации внутренних органов.

◊Сопутствующая терапия противосудорожными препаратами (кроме ламотриджина), рифампицином или рифабутином.

Сточки зрения решения проблемы незапланированной беременности, угрожающей жизни и здоровью женщин, имплантаты могут быть использованы у пациенток с осложненными приобретенными пороками сердца (категория 1), СД (категория 2, независимо от тяжести течения и давности заболевания), РЭ и РЯ (в ожидании начала лечения, категория 1), эпилепсией (категория 1), АГ (систолическое АД >160 мм рт.ст. или диастолическое АД >100 мм рт.ст., категория 2), ВИЧ-инфекцией (категории 1-2, с учетом риска лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластической болезнью (категория 1), серповидноклеточной анемией (категория 1), ИППП (категория 1), системной красной волчанкой (без наличия антифосфолипидных антител, категория 2), тромбогенными мутациями (категория 2), туберкулезом (категория 1).

30.1.6. Гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы

В настоящее время в отечественной практике широко используют ЛНГВМС «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов с удобствами и длительным действием ВМК. «Мирена» состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе. Вертикальный стержень ВМС является резервуаром диаметром 2,8 мм и длиной 19 мм и содержит ЛНГ. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, через которую высвобождается 20 мкг ЛНГ в сутки. Длительность использования ЛНГ-ВМС - 5 лет, хотя результаты наблюдательных исследований демонстрируют сохранение противозачаточного потенциала до 7 лет использования.

Основной механизм действия - сгущение слизистого отделяемого цервикального канала, что предупреждает проникновение спермы в матку. Второй механизм действия - предупреждение оплодотворения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

яйцеклетки вследствие угнетения подвижности сперматозоидов в матке и маточных трубах. Третий механизм действия ЛНГ-ВМС связан с локальным влиянием ЛНГ на эндометрий, что проявляется торможением пролиферации, атрофией эпителия и децидуоподобной реакцией стромы. Эти изменения обеспечивают невозможность имплантации. ЛНГ оказывает незначительное системное действие, проявляющееся в подавлении овуляции в небольшом числе циклов. Овуляторные циклы на фоне использования ЛНГ-ВМС сохраняются у 85-95% женщин.

ЛНГ-ВМС являются одним из наиболее надежных методов контрацепции: на 100 женщин, применяющих метод в течение первого года, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (2 случая на 1000 пользователей). Незначительный риск наступления незапланированной беременности продолжает сохраняться и по истечении первого года после введения ЛНГ-ВМС. Такой риск существует на протяжении всего периода использования ЛНГ-ВМС: в течение 5 лет менее 1 случая на 100 женщин (от 5 до 8 случаев на 1000 женщин).

Восстановление фертильности после удаления ЛНГ-ВМС происходит практически сразу.

Защита от ИППП не обеспечивается, но риск возникновения восходящей инфекции тазовых органов снижается за счет сгущения цервикальной слизи.

«Мирена» обладает рядом положительных неконтрацептивных эффектов: уменьшает объем менструальной кровопотери, выраженность дисменореи, в том числе при генитальном эндометриозе, снижает риск развития железодефицитной анемии. Продемонстрирован выраженный антипролиферативный эффект ЛНГ-ВМС в лечении гиперпластических процессов эндометрия. У женщин с обильными кровотечениями, обусловленными миомой, не деформирующей полость матки, или аденомиозом, применение «Мирены» эффективно в контроле кровопотери и профилактике железодефицитной анемии. Показания к назначению ЛНГ-ВМС во многих странах, помимо контрацепции, включают идиопатическую меноррагию и защиту эндометрия от гиперплазии при проведении МГТ.

В РФ для использования ЛНГ-ВМС зарегистрированы три показания: контрацепция; идиопатическая меноррагия; профилактика гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.

С учетом лечебных преимуществ метода «Мирена» является средством первого выбора у женщин, страдающих обильными маточными

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

кровотечениями. Следует рассматривать ЛНГ-ВМС как средство первого выбора для контрацепции в перименопаузе, с учетом возможности применения ее в виде компонента МГТ.

Преимущества:

•очень высокая контрацептивная эффективность;

•хорошая переносимость;

•минимальное системное влияние на организм;

•отсутствие необходимости ежедневного приема;

•быстрое восстановление фертильности после отмены. Недостатки:

•невозможность самостоятельного использования (введение и удаление проводит врач);

•возможность местных побочных реакций.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Редко использование «Мирены» сопровождается изменениями настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, появлением акне, прибавкой массы тела. Выраженность этих побочных эффектов обычно менее значима, чем при использовании прогестагенных контрацептивов с системным механизмом действия.

Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12-30% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют лечения и удаления ЛНГ-ВМС. Тем не менее, учитывая тот факт, что функциональные кисты могут маскировать возникновение истинной опухоли яичника, при выявлении овариального образования показан динамический УЗ-контроль на протяжении 3 мес. Если за период наблюдения киста не подвергается обратному развитию и не уменьшается в размерах, следует провести обследование и оперативное лечение соответственно алгоритму ведения пациенток с подозрением на опухоль яичника. Перед хирургическим лечением ЛНГ-ВМС рекомендуется извлечь.

Возможные нарушения менструального цикла:

•ациклические маточные кровотечения;

•олиго- и аменорея.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Даже при наличии ациклических кровотечений суммарная кровопотеря на фоне применения «Мирены» за сопоставимые промежутки времени снижается наиболее существенно по сравнению с плацебо, кровоостанавливающими средствами (транексамовая кислота, НПВС), другими гормональными контрацептивами. Наступление аменореи для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией может рассматриваться как преимущество метода. Аменорея при использовании ЛНГ-ВМС обусловлена выраженным действием прогестина на эндометрий и не связана с подавлением фолликулогенеза. После извлечения ЛНГ-ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВНУТРИМАТОЧНЫМ ВВЕДЕНИЕМ

Экспульсия (самопроизвольное изгнание) ВМС у 20% пациенток происходит в течение первого года контрацепции. Экспульсия часто протекает бессимптомно. К возможным симптомам относится дискомфорт во влагалище, боль, мажущие кровяные выделения, диспареуния, удлинение нитей ВМК, обнаружение ВМК во влагалище. Учитывая возможность отсутствия симптоматики, женщинам рекомендуют проверять наличие нитей ВМК в течение первых месяцев использования контрацептива.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛСОДЕРЖАЩЕЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СИСТЕМЫ

•Абсолютные противопоказания (категория 4).

◊Послеродовой сепсис.

◊Период после септического аборта.

◊Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии в настоящий момент.

◊Злокачественная трофобластическая болезнь.

◊РМЖ в настоящий момент.

◊РЭ в настоящий момент.

◊РШМ в настоящий момент.

◊Миома матки с деформацией полости матки.

◊Анатомические аномалии, ассоциированные с деформацией полости матки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊Воспалительные заболевания органов таза в настоящий момент.

◊Гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея в настоящее время.

◊Установленный тазовый туберкулез.

•Относительные противопоказания (категория 3).

◊Первые 4 нед после родов.

◊Острый ТГВ/ТЭЛА.

◊Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения.

◊Инсульт (в том числе в анамнезе).

◊Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.

◊Мигрень с аурой, возникшая на фоне применения ЛНГ-ВМС.

◊Трофобластическая болезнь.

◊РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.

◊РЯ в настоящее время.

◊Очень высокий риск ИППП.

◊Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин.

◊СПИД.

◊Декомпенсированный цирроз печени.

◊Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.

◊Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.

◊Осложненная трансплантация внутренних органов.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКАМИ

B течение 1-го месяца после введения «Мирены» необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМК установлен правильно.

Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес в течение 1 года, в последующем - 1 раз в год.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование - пальпаторно проверять положение нитей ВМК. При их отсутствии необходимо выполнить трансвагинальное УЗ-сканирование.

Необходимо объяснить пациентке, что при повышении температуры тела, появлении болей в низу живота, патологических выделений из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

30.1.7. Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании, неудаче другого контрацептивного метода. B этих и подобных случаях экстренную контрацепцию можно рассматривать как реальную альтернативу аборту. Bместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности. Экстренную контрацепцию называют еще посткоитальной, «пожарной» или «аварийной» контрацепцией. B качестве средств экстренной контрацепции в настоящее время применяют прогестины или КОК, медьсодержащие внутриматочные средства, антипрогестины (мифепристон в дозе 10 мг).

Гормональные таблетки могут быть предназначены специально для этой цели - чисто прогестиновые (содержащие 1,5 мг ЛНГ в одной или двух дозах), в качестве доступной альтернативы могут применяться КОК (метод Юзпе). Исследования показали, что таблетки на основе только ЛНГ вызывают меньше побочных эффектов и являются более эффективными, чем комбинированные таблетки.

Основной механизм действия заключается в нарушении условий для имплантации плодного яйца. Эффективность: на 100 женщин, воспользовавшихся таблетками экстренной контрацепции прогестинового ряда, приходится 1 незапланированная беременность. Обеспечивают надежное предохранение от беременности только в тех случаях, когда их принимают в течение 5 дней (120 ч) после незащищенного полового контакта. Чем раньше женщина начинает принимать таблетки после незащищенного полового контакта, тем выше эффективность данного средства контрацепции. Не нарушают течения существующей беременности.

Профилактика ИППП не обеспечивается.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi