4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле. Если женщина планирует беременность непосредственно после отмены КОК, она должна заблаговременно (за 3 мес) позаботиться о приеме витаминов группы В (особенно фолиевой кислоты), синтез которых во время приема КОК снижается. Исключение относится к препаратам Ярина+ и Джес+, содержащих метафолин в своем составе.

•Одновременное применение антибиотиков, антиретровирусных препаратов, а также противосудорожных препаратов в большинстве случаев создает угрозу снижения контрацептивного эффекта КОК. При необходимости одновременного приема следует дополнительно использовать презерватив и обратиться к врачу для решения вопроса о приемлемости метода.

•При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще одну таблетку.

•Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

•При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД более 160/100 мм рт.ст. необходимо прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

•Женщина должна быть проинформирована о том, что использование КОК, пластыря или вагинального кольца не защищает от ИППП/ВИЧинфекции и других болезней, передаваемых половым путем.

30.1.2. Трансдермальные контрацептивные системы

Трансдермальная контрацептивная система «Евра» представляет собой тонкий кусочек гибкого пластика. Из пластыря непрерывно высвобождаются в кровь два гормона - ЭЭ и норэлгестромин (аналог орального норгестимата).

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон: ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота.

В течение одного менструального цикла используют три пластыря, каждый из которых наклеивают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

По дозам поступающих в кровь гормонов система «Евра» соответствует низкодозированным КОК. Режим приема «Евра» соответствует монофазному стандартному режиму 21+7.

Механизм действия идентичен механизму действия КОК. Главным противозачаточным эффектом контрацептивного пластыря является подавление овуляции. Эффективность метода зависит от пользователя: риск наступления незапланированной беременности повышается, когда женщина запаздывает с заменой пластыря или удлиняет безгормональный интервал.

Трансдермальный путь введения не снижает активности этинильных стероидов, входящих в состав «Евра», в отношении печеночного биосинтеза. Поэтому безопасность применения контрацептивного гормонального пластыря рассматривается в контексте тех же категорий, которые существуют для оральной контрацепции. Одновременное применение лекарственных средств, усиливающих активность микросомальных ферментов печени, снижает противозачаточную эффективность «Евра», так же как и КОК. Возникновение рвоты или диареи при использовании «Евра» не требует дополнительных методов предохранения.

Главные преимущества применения «Евра» связаны с удобством его использования.

Недостатки:

•эффективность пластыря снижается у женщин с массой тела 90 кг и более;

•отсутствие анонимности контрацептивного выбора;

•возможность отклеивания пластыря;

•если отклеивание пластыря не замечено женщиной в течение 48 ч, противозачаточный эффект утрачивается;

•возможность местных побочных реакций.

30.1.3. Гормоносодержащее вагинальное контрацептивное кольцо «НоваРинг»

«НоваРинг» - гибкое кольцо, помещаемое во влагалище. Из кольца непрерывно высвобождаются два гормона - ЭЭи этоногестрел (аналог орального дезогестрела). Высвобождаемые гормоны всасываются через стенки влагалища и попадают в кровоток.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет «НоваРинг». Кольцо вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед оно находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. При использовании кольца позднее 5-го дня от начала менструации в течение первых 7 дней его применения необходимо использовать дополнительную контрацепцию.

Основной механизм действия идентичен механизму действия КОК и состоит в подавлении овуляции. По суточной дозе ЭЭ, циркулирующей в крови, влагалищный гормональный контрацептив эквивалентен микродозированному КОК. Фармакологическим преимуществом «НоваРинг», как и пластыря «Евра», является создание постоянной концентрации действующих веществ в кровотоке. Противопоказания к использованию «НоваРинг» идентичны таковым при приеме КОК.

Считается, что «НоваРинг» имеет те же профилактические и лечебные эффекты, которые характерны для КОК, содержащих прогестины нортестостеронового ряда. Если женщина желает отсрочить наступление менструации, «НоваРинг» можно использовать в пролонгированном режиме, вводя новое кольцо во влагалище непосредственно после извлечения предыдущего кольца. Пролонгированный или непрерывный режим приема можно использовать в лечебных целях (профилактика рецидивов эндометриоза).

Преимущества:

•хороший контроль цикла;

•простой контроль режима приема;

•отсутствие необходимости ежедневного приема таблеток или еженедельного переклеивания пластыря;

•низкая частота ошибок приема обусловливает повышение контрацептивной надежности;

•возможность самостоятельного использования (без участия медицинского персонала);

•в некоторых исследованиях описано улучшение качества сексуальной жизни.

Недостатки:

• наличие дополнительного противопоказания - нарушение анатомии влагалища (риск экспульсии контрацептива);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• возможное увеличение белей, связанных с раздражением слизистой оболочки влагалища.

Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что у женщин с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями на ранних стадиях использование влагалищного кольца не ухудшает течения заболевания.

Комбинированные гормональные контрацептивы, зарегистрированные в РФ, представлены в табл. 30.1.

Таблица 30.1. Комбинированные гормональные контрацептивы (название и состав препаратов)

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

30.1.4. Прогестиновые оральные контрацептивы

ПОК - таблетки, содержащие малые дозы синтетического прогестагена. В упаковке содержится 28 или 35 активных таблеток, которые принимают ежедневно в одно и то же время. Прогестиновые таблетки не содержат эстрогена, что обеспечивает возможность их применения кормящими матерями, а также женщинами, которым эстрогены противопоказаны. Кроме того, ПОК следует предлагать как метод выбора женщинам, у которых непереносимость КОК (побочные реакции) обусловлена эстрогенным компонентом.

Среди ПОК дезогестрелсодержащие препараты (Лактинет) обладают рядом лечебно-профилактических свойств, связанных с контролем роста эндометрия при его доброкачественных пролиферативных заболеваниях и дисменореей. Эти особенности сопоставимы с таковыми у КОК. Уникальным лечебным свойством дезогестрелсодержащих ПОК, отличающим их от комбинированных контрацептивов, является возможность купирования или значительного снижения частоты и интенсивности приступов менструальной мигрени. Менструальная мигрень - особый вид мигрени без ауры, отличается сопряженностью приступов с менструацией и подразделяется на «чистую» менструальную мигрень, возникающую исключительно во время менструации, и менструально-ассоциированную мигрень. Второй вариант мигрени характеризуется возникновением приступов не только во время

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

менструации, но и в другие дни цикла, с преимущественной частотой в перименструальные дни. Мигрень без ауры является относительным противопоказанием к назначению КОК в зависимости от возраста женщины и связи с приемом препаратов. Непрерывный режим применения ПОК, содержащих дезогестрел, обладает доказанным лечебным эффектом при менструальной мигрени и безопасен с позиций сосудистого риска.

Основной механизм контрацептивного действия ПОК заключается в сгущении цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов к яйцеклетке, и изменении эндометрия. У дезогестрелсодержащих контрацептивов установлен дополнительный механизм контрацептивного действия - подавление овуляции более чем в 90% циклов. Остальные ПОК, объединенные в группу мини-пили, подавляют овуляцию не более чем в 40% циклов, что несколько снижает их противозачаточную надежность. При правильном использовании мини-пили частота наступления беременности составляет 5 на 100 женщин в течение года по сравнению с 1 при применении КОК («ошибка» метода).

Восстановление фертильности после отмены метода происходит немедленно.

РЕЖИМ ПРИЕМА ПРОГЕСТИНОВЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

ПОК принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. Эффективность зависит от пользователя: риск наступления беременности повышается в тех случаях, когда женщина нарушает режим приема таблеток, поэтому рекомендуют тщательно его соблюдать. Отклонение во времени приема не должно быть более 3 ч для мини-пили (ПОК, содержащие линестренол или ЛНГ) и 12 ч для дезогестрела. У кормящих матерей при типичном характере применения метода на 100 женщин, принимающих ПОК в течение первого года, обычно приходится от 3 до 10 случаев незапланированной беременности. При ежедневном приеме таблеток в одно и то же время на 100 женщин, применяющих ПОК в первый год, приходится менее 1 случая незапланированной беременности (9 на 1000).

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТИНОВЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Нарушения менструального цикла (оцениваются в 90-дневный референсный период): аменорея - отсутствие кровянистых выделений; редкие - 1-2 эпизода кровянистых выделений в 90-дневный интервал;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

частые - 6 и более эпизодов кровянистых выделений в 90-дневной интервал; продолжительные - более 14 дней (ВОЗ, 2006).

•Тошнота, рвота.

•Депрессия.

•Снижение либидо.

•Увеличение массы тела.

•Головная боль, головокружение.

•Угревая сыпь.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИЕМУ ПРОГЕСТИНОВЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•К абсолютным противопоказаниям (категория 4) относят только РМЖ в настоящее время.

•Относительные противопоказания к приему ПОК (категория 3).

◊Высокий риск для здоровья женщины в случае наступления нежелательной беременности. Однако это не относится к дезогестрелсодержащим препаратам, эффективность которых сопоставима с КОК.

◊Хирургическое лечение ожирения в анамнезе, сопровождаемое укорочением функциональной длины тонкой кишки.

◊Острый ТГВ/ТЭЛА.

◊Ишемическая болезнь сердца, в том числе после оперативного лечения.

◊Инсульт (в том числе в анамнезе).

◊Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.

◊Мигрень с аурой, возникшая на фоне приема ПОК.

◊РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.

◊ВИЧ-инфицированные женщины, получающие антиретровирусную терапию усиленными ритонавиром ингибиторами протеаз.

◊Декомпенсированный цирроз печени.

◊Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.

◊Осложненная трансплантация внутренних органов.

◊Сопутствующая терапия противосудорожными препаратами (кроме ламотриджина), рифампицином или рифабутином.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ПРОГЕСТИНОВЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Первичное назначение. Прием таблеток следует начать в первый день менструального цикла (в первый день менструального кровотечения). Принимать следует по 1 таблетке 1 раз в день ежедневно, в порядке, указанном на упаковке. Прием каждой последующей таблетки из упаковки начинают немедленно после окончания предыдущей, без какого-либо перерыва.

•ПОК могут быть назначены сразу после аборта. ПОК могут быть назначены через 3 нед после родов у некормящих женщин или у кормящих женщин через 6 нед после родов.

Эффективность ПОК составляет, по данным различных источников, от 0,3- 0,8 случаев беременности на 100 женщин в год.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТКАМ, ПРИНИМАЮЩИМ ПРОГЕСТИНОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Не пропускать прием таблеток.

Принимать препарат в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая достаточным количеством воды.

Если прием таблетки был пропущен в первую неделю их применения и при этом было половое сношение в течение недели, предшествовавшей пропуску таблеток, следует продумать вопрос о возможности наступления беременности.

Одновременное применение некоторых антибиотиков, антиретровирусных препаратов, а также противосудорожных препаратов может снизить контрацептивный эффект ПОК. При необходимости одновременного приема следует дополнительно использовать презерватив и обратиться к врачу для решения вопроса о приемлемости метода.

При продолжающихся межменструальных кровотечениях после третьего цикла следует обратиться к врачу для установки причины их возникновения.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Женщина должна быть проинформирована о том, что использование ПОК не защищает от ИППП/ВИЧ-инфекции и других болезней, передаваемых половым путем.

30.1.5. Подкожные имплантаты

Имплантаты - небольшие стержни размером со спичку, высвобождающие в кровь прогестин - искусственный аналог естественного прогестерона. Введение имплантата осуществляется прошедшим специальную подготовку медицинским работником посредством выполнения небольшой хирургической операции, в результате которой имплантат помещают под кожу верхней трети плеча. Имплантаты не содержат эстрогена и, соответственно, могут применяться кормящими матерями, а также женщинами, которым противопоказаны эстрогенсодержащие контрацептивы. Это один из наиболее эффективных и продолжительных по своему контрацептивному эффекту методов - менее 1 случая незапланированной беременности на каждые 100 женщин, применяющих метод в течение первого года (5 случаев на 10000 женщин). Восстановление фертильности происходит сразу после отмены метода.

В РФ зарегистрированы «Импланон» и «Импланон НКСТ» (рентгеноконтрастный аналог) - имплантаты для подкожного применения. Одностержневой контрацептивный препарат помещен в иглу стерильного одноразового аппликатора, который содержит 68 мг этоногестрела. Длительность действия - до 3 лет (не подвергается биологическому распаду, поэтому имплантат нельзя оставлять в месте введения в течение >3 лет).

Преимущества:

•самая высокая контрацептивная эффективность, превосходящая женскую и мужскую стерилизацию;

•отсутствие необходимости ежедневного приема;

•быстрое восстановление фертильности после отмены;

•возможность применения у женщин различного возраста;

•снижение частоты дисменореи.

Недостатки:

• невозможность самостоятельного использования (введение и удаление проводит врач);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi