4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•Лечебное действие при андрогензависимых дерматопатиях.

•Предотвращение рецидивов эндометриоза и лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом (при применении в непрерывном режиме).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Снижение риска развития РЭ и яичников, а также колоректального рака.

•Снижение риска возникновения доброкачественных заболеваний молочной железы.

•Снижение риска развития миомы матки.

•Снижение риска железодефицитной анемии.

•Снижение риска внематочной беременности.

•Снижение риска пороков развития плода и осложнений беременности, ассоциированных с гипергомоцистеинемией.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Отдельные виды КОК классифицируются в зависимости от дозы и качественной характеристики эстрогенного компонента, групповой принадлежности прогестина в составе КОК, комбинации эстрогена и прогестина в цикле приема и режима использования КОК.

•По количеству ЭЭ:

◊низкодозированные - ЭЭ не более 30-35 мкг/сут;

◊микродозированные - ЭЭ 15-20 мкг/сут (предусматривает классификация в РФ).

•По виду эстрогенного компонента:

◊содержащие ЭЭ;

◊содержащие эндогенный эстрадиол.

•B зависимости от схемы комбинации эстрогена и прогестина:

◊монофазные - с неизменной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и прогестина:

—режим 21+7, где 21 - активная таблетка, 7 -таблетка без КОК;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

—режим 24+4, где 24 - активная таблетка, 4 - таблетка без КОК;

◊многофазные - с вариабельным соотношением эстрогена и прогестина в активных таблетках одного цикла:

—трехфазные - 3 вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестина;

—четырехфазные - режим динамического дозирования (Клайра) - 4 вида таблеток, из которых 2 вида (4 таблетки) содержат только эндогенный эстрадиол (3 мг и 1 мг), 2 вида содержат 2 мг эндогенного эстрадиола и 2 или 3 мг диеногеста. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестина за счет трехступенчатого увеличения его дозы в течение цикла.

МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ

КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Подавление овуляции.

•Сгущение шеечной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов.

•Изменения эндометрия, препятствующие имплантации.

Механизм действия КОК одинаков для всех препаратов. Противозачаточный эффект обеспечивает главным образом гестагенный компонент. Эстрогенный компонент в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла - отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТИНОВ

Термин «прогестины» определяет группу стероидных гормонов, обладающих свойствами, сходными со свойствами эндогенного прогестерона. Прогестины, входящие в состав КОК, характеризуются более выраженным действием на гипофиз (антигонадотропный эффект) по сравнению с эндогенным прогестероном.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТИНОВ

• Противозачаточный эффект прогестинов обеспечивается их влиянием на секрецию гонадотропинов посредством механизма отрицательной обратной связи.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Антиэстрогенный эффект прогестинов обеспечивает торможение роста доминантного фолликула и снижение преовуляторного выброса эстрадиола, что служит дополнительным механизмом подавления овуляции.

•Эпителий эндометрия подвергается регрессии, а стромальный компонент - децидуальной трансформации. Прогестагенная активность в отношении эндометрия более выражена у прогестинов - производных нортестостерона.

ОСТАТОЧНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ЭФФЕКТЫ ПРОГЕСТИНОВ

•Взаимодействие с андрогеновыми рецепторами связано с активацией или конкурентным ингибированием. Остаточная андрогенная активность, свойственная производным нортестостерона, за исключением диеногеста, может вызывать негативные метаболические эффекты у предрасположенных женщин. В редких случаях на фоне применения КОК с производным нортестостерона наблюдаются андрогензависимые изменения кожи (жирная себорея, угревая сыпь). В большинстве случаев КОК имеют антиандрогенный потенциал влияния на кожу благодаря эффекту ЭЭ, приводящему к увеличению синтеза в печени глобулина, связывающего половые гормоны.

•Взаимодействие (активация) с рецепторами глюкокортикоидов (ЦПА, медроксипрогестерона ацетат) может неблагоприятно отражаться на жировом и углеводном обмене у женщин с исходными нарушениями метаболизма. Выраженность глюкокортикоидного эффекта снижается в цепочке ЦПА-медроксипрогестерона ацетат-ХМА. Назначая КОК женщинам с нарушениями углеводного и/или жирового обмена, следует учитывать это обстоятельство.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИЕМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Быстропроходимые побочные эффекты могут возникать в течение первых 2-3 мес приема КОК у 10-40% женщин, в последующем их частота снижается до 5-10%, или они полностью исчезают.

•Общие:

◊головная боль, головокружение;

◊повышение АД;

◊дискомфорт в ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

◊напряжение, болезненность молочных желез (мастодиния, масталгия);

◊нервозность, раздражительность, депрессия;

◊снижение полового влечения и другие расстройства сексуальной функции;

◊прибавка массы тела.

•Нарушения менструального цикла:

◊межменструальные кровянистые выделения (кровомазанье или кровотечение);

◊аменорея во время или после приема КОК.

•Если побочные эффекты сохраняются более 3-4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

•Осложнения приема КОК (возникают редко, обычно при наличии предрасположенности):

◊венозная тромбоэмболическая болезнь: ТГВ и ТЭЛА;

◊артериальный тромбоз (инфаркт миокарда, инсульт).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания (категория 4)

•Венозная тромбоэмболическая болезнь (ТГВ и ТЭЛА): текущее (острое) состояние или анамнестические данные.

•Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией во время (операции продолжительностью >30 мин) или после операции. Использование комбинированных гормональных контрацептивов должно быть прекращено по крайней мере за 4 нед до плановой операции, предполагающей иммобилизацию.

•Установленный полиморфизм генов свертывающей системы крови

(фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеинов S, C и антитромбина).

• Артериальная гипертензия с систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более, и/или диастолическим давлением 100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием гипертензивной ретинопатии. К артериальной гипертензии высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

(категория 4) также следует относить: рефрактерные гипертонические кризы; aртериальную гипертензию в сочетании с атеросклерозом коронарных, сонных и периферических артерий; aртериальную гипертензию в сочетании с ассоциированными клиническими состояниями (инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака, перенесенное нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность); aртериальную гипертензию при метаболическом синдроме и СД; aртериальную гипертензию плюс 3 фактора и более сердечно-сосудистого риска [курение, дислипидемия, гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, абдоминальное ожирение (окружность талии >80 см)].

•Ишемическая болезнь сердца, инсульт (в том числе в анамнезе), стентирование в анамнезе, заболевания сосудов, сопровождаемые хромотой, гипертензивная ретинопатия, транзиторные ишемические атаки.

•Мигрень с аурой в любом возрасте или появление мигрени без ауры на фоне КОК в возрасте старше 35 лет.

•Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе).

•Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.

•Курение более 15 сигарет в сутки в возрасте старше 35 лет.

•Совокупность двух и более факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний (артериальной гипертензии, курения, СД, ишемической болезни сердца, заболеваний сосудов, ожирения).

•Острый вирусный гепатит или обострение хронического гепатита, сопровождаемое цитолизом (повышение уровней печеночных трансаминаз).

•Декомпенсированный цирроз печени.

•Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.

•Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.

•Тяжелое течение СД с ангиопатиями (микро- и макроангиопатия, нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и/или длительность заболевания более 20 лет.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•РМЖ в настоящее время, а также подозрение на него.

•Лактация - первые 6 нед после родов.

•Осложненная трансплантация внутренних органов.

Относительные противопоказания (категория 3)

•Адекватно контролируемая (регулярный прием антигипертензивных препаратов) гипертензия с систолическим давлением менее 140 мм рт.ст. и/или диастолическим менее 90 мм рт.ст.

•Артериальная гипертензия с систолическим давлением 140-159 мм

рт.ст. и/или диастолическим 90-99 мм рт.ст.

•Подтвержденная гиперлипидемия.

•Осложненные (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит) заболевания клапанного аппарата сердца.

•Вторичная болезнь Рейно с волчаночным антикоагулянтом.

•Мигренозная головная боль, появившаяся на фоне приема КОК, мигрень без ауры у женщин старше 35 лет, мигрень с аурой у женщин до

35 лет.

•Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.

•Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.

•Холестаз, ранее связанный с приемом КОК.

•РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.

•Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов: фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).

•Прием рифампицина или рифабутина (влияют на микросомальные ферменты печени).

•Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин усиленными ритонавиром ингибиторами протеаз.

•Лактация от 6 нед до 6 мес после родов.

•Послеродовой период без лактации до 3 нед.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Хирургическое лечение ожирения в анамнезе, сопровождаемое укорочением функциональной длины тонкого кишечника (только для КОК; для контрацептивного пластыря и вагинального кольца - категория

1).

•Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле.

•Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с риском РМЖ (например, BRCA 1/2). B ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 2-ю при индивидуальной оценке риска.

•Хронические воспалительные заболевания кишечника

(неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) при сопутствующих факторах риска тромбозов (активное заболевание, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация, применение глюкокортикоидов, витаминодефицит, потеря жидкости).

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» восстанавливается быстро. По данным рандомизированных исследований, 87-88% женщин в течение 1 года, до 92% - в течение 2 лет способны забеременеть, что соответствует популяционным показателям (EURAS, 2007). Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

У большинства пациенток овуляция и менструальная функция восстанавливаются сразу после отмены КОК. У 1% женщин после отмены КОК менструация восстанавливается в течение 3 мес. Примерно у 2% после прекращения приема КОК может наблюдаться аменорея продолжительностью более 6 мес (post-pill

amenorrhoea, синдром гиперторможения). Поскольку аменорея встречается у той же доли женщин в популяции репродуктивного возраста, синдром гиперторможения не рассматривается как самостоятельное заболевание. При отсутствии менструаций в течение 3 мес после отмены КОК необходимо инициировать обследование по алгоритму поиска причины аменореи.

ВЫБОР КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

КОК подбирают женщинам индивидуально, с учетом особенностей соматического и гинекологического здоровья, данных персонального и семейного анамнеза. Первые месяцы после начала приема КОК являются периодом адаптации организма к гормональной перестройке. B этот период возможен недостаточный контроль менструального цикла, а также появление других побочных эффектов. Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3-4 мес, рекомендуется смена контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЖЕНЩИН, ПРИМЕНЯЮЩИХ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

•При отсутствии жалоб и побочных реакций на фоне применения контрацепции женщина проходит плановое диспансерное наблюдение.

•Ежегодное гинекологическое обследование, включающее оценку риска заражения ИППП (сбор анамнеза и общий осмотр), и цитологический цервикальный скрининг.

•Ежегодное пальпаторное обследование молочных желез и/или УЗИ молочных желез, у женщин старше 40 лет - маммография (первая маммография - в 35-36 лет).

•Определение ИМТ [масса тела (кг)/рост (м2)] при каждом посещении врача.

•Измерение АД и ЧСС при каждом посещении врача.

•Дополнительные визиты к врачу и обследования проводятся по показаниям при развитии побочных эффектов или появлении иных жалоб.

•При жалобах на нарушения менструального цикла в виде отсутствия или скудных кровотечений отмены необходимо исключить беременность и провести УЗИ органов малого таза. При наличии межменструальных кровяных выделений, которые сохраняются свыше трех циклов или появляются после длительного адекватного контроля цикла, следует исключить следующие состояния:

◊выяснение несоблюдения схемы приема таблеток;

◊выявление органических заболеваний матки и придатков, воспалительных заболеваний половых органов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•При выявлении органических и воспалительных причин решение о продолжении, прекращении приема КОК или переходе на другой препарат принимается индивидуально.

•При беременности прием КОК прекращается; наступление беременности на фоне КОК не является поводом для ее прерывания.

•Показания для отмены КОК:

◊мигрень, в том числе без ауры, появившаяся на фоне КОК;

◊повышение АД, соответствующее артериальной гипертензии (140/90 мм рт.ст. и более);

◊формирование камней в желчном пузыре;

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Первичное назначение.

•Использование КОК можно начинать в любой день менструального цикла, используя дополнительные методы контрацепции (презерватив или воздержание) в течение первых 7-8 дней. В клинической практике общепринято использование обычного контрацептивного режима - начинать прием КОК с первого дня менструального цикла. Для препаратов, которые принимают в течение 21 дня с последующим 7- дневным перерывом, допускается начало приема в течение первых 5 дней цикла. Если прием начат позже 5-го дня цикла, то на протяжении первых 7 дней приема необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые препараты, содержащиеся в блистере, рассчитанном на цикл приема, неактивные таблетки (плацебо, железо, витамины и др.) принимают без перерывов. С лечебной целью (эндометриоз или ПМС) рекомендуется непрерывное или пролонгированное (циклами 42-63-105 дней и более) применение активных таблеток.

•Назначение после аборта - сразу после прерывания беременности, вне зависимости от его вида (кюретаж, медикаментозный аборт).

•Назначение КОК после родов возможно не ранее 21-го дня в случае отсутствия лактации. В период лактации КОК при необходимости могут быть использованы не ранее 6 мес после родов (категория 2), но у кормящих женщин следует отдать предпочтение прогестиновым контрацептивам или негормональным методам.

•Смена препарата.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Переход с одного низкодозированного КОК на другой осуществляют следующим образом: женщина заканчивает очередной цикл приема препарата и в тот день, когда необходимо начать прием следующего блистера, принимает первую таблетку нового КОК.

•Переход с КОК на чисто ПОК осуществляется в первый день очередного кровотечения; переход с ПОК на КОК - в произвольно выбранный день, если ритм менструации отсутствует.

•Переход с инъекционного препарата на КОК осуществляют в день очередной инъекции (вместо инъекции).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТКАМ, ПРИМЕНЯЮЩИМ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

•Отказаться от курения. Риск, ассоциированный с курением, в отношении КОК снижается только через год после полного отказа от употребления сигарет.

•Не пропускать прием таблеток, строго придерживаться рекомендуемого перерыва между циклами приема.

•Принимать препарат в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая достаточным количеством воды.

•Соблюдать инструкцию по применению.

•Иметь под рукой «Правила забытых таблеток». Если задержка в приеме любой из таблеток составляет менее 12 ч, контрацептивная защита не снижается. Женщина должна выпить пропущенную таблетку сразу, как только вспомнит об этом, а остальные таблетки принимать в обычное время. Если задержка в приеме любой из таблеток составляет более 12 ч, контрацептивная защита может снизиться. Женщина должна принять последнюю пропущенную таблетку сразу, как только вспомнит об этом, даже если это будет означать, что ей придется выпить 2 таблетки одновременно. Затем необходимо продолжить принимать таблетки в обычное время.

•При продолжающихся межменструальных кровотечениях после третьего цикла приема следует обратиться к врачу для установления причины их возникновения.

•При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi