4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•Эндометриоз степени распространения, подтвержденный оперативно; в период перерыва при длительной гормонотерапии. Физиолечение в этом случае дополняет основной вариант лечения - гормонотерапию для достижения болеутоления, трофического, противовоспалительного и противоспаечного эффектов.

Показаны: терапия импульсными токами низкой частоты, электрофорез йода импульсными токами; лечебные ванны (йодобромные, хвойные, бишофитовые). Чаще всего физиолечение назначается в перерывах между курсами гормональной терапии. Чередование курсов гормонотерапии и физиолечения позволяет не использовать гормоны второй линии и проводить лечение оральными контрацептивами.

•Альтернативное лечение при непереносимости лекарственных

(гормональных) препаратов и соматической отягощенности пациентки, особенно у возрастных пациенток. Бывают ситуации либо непереносимости гормонов в силу различной соматической патологии, выраженности побочных эффектов, либо отказа от них по личным мотивам. В этих случаях использование физических факторов может быть вариантом выбора. Показаны электроимпульсная терапия или электрофорез йода импульсными токами. Целесообразно

сочетание электротерапии с лечебными ваннами (йодобромными,

хвойными, бишофитовыми). Вариантом выбора для таких пациенток может быть радонотерапия.

• Как адъювантная терапия при синдроме хронической тазовой боли. Физиотерапия при хронической тазовой боли всегда является адъювантной, поскольку не может обеспечивать обезболивающий эффект, сопоставимый с эффектом гормональной терапии. Учитывая различные патогенетические механизмы формирования болевого синдрома при эндометриозе, использование физических факторов возможно только на фоне проводимой гормональной терапии, в перерывах между курсами приема гормонов, после проведенных операций. Используются воздействия импульсными токами, электрофорез йода, экстракорпоральная магнитная стимуляция, электростатический массаж зоны малого таза,

гидро- и бальнеотерапия. Такой комплекс обладает выраженным обезболивающим, спазмолитическим, противоспаечным, лимфодренирующим и общим седативным эффектом с периодом последействия 2-4 мес. При этом отсутствуют какие-либо побочные эффекты, присущие длительному использованию гормонов. Болевой синдром является основным показанием для

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

использования радонотерапии в виде общих ванн, влагалищных орошений. Период последействия радонотерапии составляет не менее 6 мес. При этом необходимо уточнить репродуктивные планы пациентки, оценить уровень АМГ.

Противопоказания для использования физических факторов при эндометриозе:

•все формы эндометриоза, требующие обязательного оперативного лечения;

•III-IV стадии распространения эндометриоза, так как физиотерапия изначально не может быть результативной и от нее следует отказаться;

•глубокие психоэмоциональные нарушения, невротизация пациентки на фоне основного заболевания, корректируемые психотропными препаратами.

Абсолютно противопоказаны для использования в лечении эндометриоза физические факторы, вызывающие гиперэстрогению: лечебные грязи,

нагретый песок, парафин, сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные ванны, ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия, индуктотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты, массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника, баня и сауна.

Медицинская реабилитация на санаторно-курортном этапе. На третьем этапе реабилитации в условиях курорта возможно комплексное применение уникальных естественных и преформированных физических факторов, вариантов психотерапии, дозированной физической нагрузки, диетотерапии. Именно при таком использовании наиболее эффективно можно достичь главной цели - поддержание и повышение качества жизни пациентки на фоне хронического течения основного заболевания, выявление и адекватное стимулирование резервных возможностей организма. Так, для девочек после перенесенных операций по поводу пороков половых органов, учитывая частое сочетание с патологией мочевыделительной системы, в целях обеспечения нормального физического развития и становления репродуктивной системы показано общеукрепляющее лечение в условиях санатория.

Исключительное значение санаторное лечение имеет для пациенток с эндометриозом. Организация реабилитационных мероприятий на этапе санаторно-курортного лечения требует подбора, разумного сочетания и комплексного применения лечебных физических факторов природного и искусственного происхождения с лечебной физкультурой, психотерапией

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

и другими методами лечения в целях снижения медикаментозной нагрузки на организм женщины.

МР в программе сохранения и восстановления репродуктивного здоровья женщины в условиях санаторно-курортного лечения включает в себя как общую базовую программу, так и дифференцированнопатогенетические стандарты в зависимости от соматической отягощенности. Так, в отдаленном послеоперационном периоде, учитывая многофакторность патогенетических механизмов формирования клинических проявлений заболевания, проведенные ранее варианты хирургического лечения и гормональную терапию в комплексе лечения спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли, в качестве адъювантной терапии используется как амбулаторное применение электроимпульсной терапии в сочетании с курортными факторами во внекурортных условиях, так и лечение в специализированных санаториях, где используются естественные курортные факторы (климатотерапия, бальнеотерапия, гидротерапия), преформированные физические факторы, психотерапия,

кинезитерапия. Важнейшим физическим фактором курортного лечения пациенток с эндометриозом является радонотерапия.

Используются воды с концентрацией радона от 40 до 200 нКи/л (1,5-7,5 кБк/л) в виде общих индифферентных ванн, микроклизм и влагалищных орошений. Это самый мощный и эффективный фактор воздействия на эндометриоз с периодом последействия не менее 6 мес, что позволяет увеличить интервалы между курсами гормонотерапии. Однако его использование зависит от гормонального статуса и репродуктивных планов пациентки. Так, радонотерапия не показана пациенткам при уровне АМГ менее 1 нг/мл, при планировании самостоятельной беременности или попыток ЭКО в ближайшие после лечения месяцы.

Целесообразно ежегодное проведение третьего этапа медицинской реабилитации для стабилизации достигнутого клинического эффекта.

Используемый алгоритм лечебно-профилактических мероприятий соответствует качественной медицинской помощи. Последовательное выполнение этапов медицинской реабилитации позволяет оптимально и эффективно использовать имеющиеся лечебные ресурсы, достигать стойкого клинического эффекта, восстановления качества жизни, сохранения репродуктивного здоровья и восстановления трудоспособности пациентки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Приказ Минздрава РФ от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Действующая первая редакция. Зарегистрировано в Минюсте РФ 22.02.2013 № 27276.

2.Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация // Курортные ведомости. 2016. № 4. С. 24-27.

3.Медицинская реабилитация / под ред. В.М. Боголюбова. Кн. 1. 3-е изд., испр. и доп. М.: БИНОМ, 2010. 416 с.

4.Ипатова М.В. Восстановительное физиолечение детей и подростков с гинекологической патологией: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2011. 333 с.

5.Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных / под ред. Л.В. Адамян. М., 2013. 62 с.

6.Стругацкий В.М., Маланова Т.Б., Арсланян К.Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога (клинические аспекты и рецептура). 2-е изд., испр. доп. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 264 с.

7.Хан М.А., Кривцова В.И., Демченко В.И. Физиотерапия в педиатрии. М., 2014. 194 с.

8.Хан М.А., Новикова Е.В., Попова О.Ф. Медицинская реабилитация детей с гиперактивным мочевым пузырем // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015. № 6. С. 56-58.

9.Van de Waarsenburg M.K., Withagen M.I.J. Mean echogenicity and area of puborectalis muscle in women with stress urinary incontinence during pregnancy // Int. Urogynecol. J. 2016. Vol. 27, N 11. P. 1723-1728.

10.Grzybowska M.E., Wydra D.G., Smutek J. Validation of the Polish version of the Pelvic Organ Prolapse / Urinary Incontinence Sexual Questionnaire // Int. Urogynecol. J. 2016. Vol. 27, N 5. P. 781-786.

11.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 957 с.

12.Разумов А.Н., Пурига А.О., Юрова О.В. Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации пациентов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2015. №

4.С. 54-60.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

РАЗДЕЛ 11. ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ Глава 29. Репродуктивное здоровье населения России

В последние годы в России сохраняются все еще непреодолимые негативные социально-демографические тенденции, обусловленные количественным снижением репродуктивного резерва нации, прежде всего за счет детей и подростков, и низким уровнем здоровья женщин детородного возраста. В связи с этим направления реализации государственной политики в области народонаселения, будучи стабильно приоритетными, приобрели характер вектора обеспечения национальной безопасности.

Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. основными задачами государства в этом направлении определены «сокращение уровня смертности не менее чем в 1,6 раза...; сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков; сохранение и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности активной жизни., существенное снижение уровня заболеваемости социально значимыми и представляющими опасность для окружающих заболеваниями, улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями.; повышение уровня рождаемости (увеличение суммарного показателя рождаемости в 1,5 раза).; укрепление института семьи.».

До настоящего времени в России сохраняется сформировавшаяся в 2000- е гг. модель сниженного воспроизводства населения, которая характеризуется низким суммарным коэффициентом рождаемости (2015 г. - 1,78). Чистый коэффициент воспроизводства населения на территории РФ, по данным 2014 г., составляет 0,832, что соответствует показателю начала 1990-х гг. При самом оптимистичном сценарии, по прогнозам демографов, к 2030 г. суммарный коэффициент рождаемости в стране не превысит 1,83.

Уровень рождаемости, сложившийся под влиянием социальноэкономических факторов, отражает изменение репродуктивного поведения населения, что отчасти выражается в тенденции к сокращению

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

числа женщин и семей, желающих иметь детей. Число браков в 2014 г. составило 1 млн 226,0 тыс., разводов - 693,7 тыс.

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), с 2013 г. на территории РФ впервые за последние два десятилетия регистрируется естественный прирост (а не убыль!) населения (0,2 на 1000 человек), который в абсолютных цифрах в 2014 г. составил 30 336 человек. При этом рождаемость достигла 13,3 на 1000 населения, смертность - 13,1. Население России на 1 января 2015 г. составило 146,3 млн человек.

По определению ВОЗ (Каир, 1994), репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях семьи. Право на охрану здоровья человека, в том числе репродуктивного, - неотъемлемая часть прав человека.

Состояние репродуктивного здоровья нации значимо определяет уровень соматического и психического здоровья населения, особенно детородного возраста. За последнее десятилетие (2005-2014 гг.) заболеваемость россиян всеми болезнями (на 1000 человек) увеличилась на 5,8%, составив в 2014 г. 787,1%о. На этом фоне осложнения беременности, родов и послеродового периода у россиянок возросли на 22,7%, достигнув в 2014 г. 77,3 на 1000 населения. По данным официальной статистики (Росстат, 2015), за прошедшее десятилетие значительно увеличилось число лиц с впервые в жизни установленными заболеваниями системы кровообращения (на 28,3%),врожденными пороками развития (на 26,4%), новообразованиями (на 24,8%), болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (на 20,2%), болезнями органов дыхания (на 16,2%), несколько меньше - с заболеваниями мочеполовой системы (на 9,2%) и нервной системы (на 8,8%).

Весьма показателен с точки зрения популяционного здоровья россиян рост заболеваемости СД (на 40,0%), которая составила в 2014 г. 234,9 на 100 тыс. человек, а также болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, - на 27,4% (691,5 на 100 тыс. человек). Большую тревогу вызывает рост ИППП и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Вместе с тем существенно снизилась заболеваемость некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями (на 26,3%), активным

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

туберкулезом (на 26,3%). Отмечено снижение числа психических заболеваний, алкоголизма, наркомании.

Весомым стал рост заболеваемости репродуктивной системы у женщин различных возрастных групп.

Общая заболеваемость подростков в последние годы обусловлена заболеваниями эндокринной системы и нарушениями обмена веществ, болезнями крови и кроветворных органов, ЦНС и мочеполовой системы.

Гинекологическая заболеваемость в возрасте от 18 лет и старше с 2000 г. по отдельным нозологическим формам увеличилась почти вдвое: расстройства менструации - в 1,7 раза (1375,9 в 2000 г. и 2336,6 в 2013 г. на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста), эндометриоз - в 1,9 раза (234 и 435), женское бесплодие - в 1,8 раза (381 и 672 соответственно). Вместе с тем воспалительные заболевания придатков и заболевания шейки матки имеют четкую тенденцию к снижению.

Остается значительной онкологическая заболеваемость женской репродуктивной системы. Так, если в 2000 г. на учете по поводу онкологических новообразований молочной железы состояли 460 женщин на 100 тыс. женского населения, то в 2013 - 730; тела матки - 180 и 286, яичников - 84 и 127 соответственно. Однако показатель на 100 тыс. женского населения, характеризующий контингент больных, состоящих на учете по поводу злокачественных новообразований шейки матки, имеет тенденцию к снижению (2000 г. - 220; 2013 г. - 216).

Для России проблема абортов остается национальной, даже несмотря на уменьшение общего числа абортов почти в 2,5 раза с начала века. На 100 родов 42 беременности прерываются абортом, что в 2 раза больше, чем в Евросоюзе.

Трехкратное увеличение доли самопроизвольного прерывания беременности к общему количеству абортов (8,9% в 2000 г. и 26,3% в 2013 г.) может негативно характеризовать репродуктивный потенциал женщин репродуктивного возраста.

В структуре репродуктивных потерь определенное место занимает внематочная беременность. Согласно официальным статистическим данным, в России число случаев внематочной беременности за последние 10 лет возросло (2003 г. - 46 965; 2013 г. - 53 149), с

одновременным снижением летальности.

Демографические особенности современной России соответствуют европейским - средняя детность семей не превышает 1,8, в то время как

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

для простого воспроизводства необходимо 2,15 ребенка в семье. Прогноз на текущее столетие (экстраполяционный вариант) весьма пессимистичен: при сохранении нынешних демографических тенденций к 2100 г.

население страны может уменьшиться более чем вдвое (на 56,2%), с 146 млн человек в 2000 г. до 64 млн человек в 2100 г. В основе формирования депопуляционной пропасти лежит как отсутствие достаточного демографического резерва - детей и подростков, способных стать родителями в ближайшие десятилетия, так и стабильно низкий уровень репродуктивного здоровья населения страны, прежде всего женщин фертильного возраста. Доля детей и подростков 0-19 лет за последние десятилетия на территории России снизилась на 28,8% (1989 г. - 29,9%; 2015 г. - 21,3%). Вместе с тем заболеваемость (больных с впервые в жизни установленным диагнозом) на 1000 человек населения болезнями мочеполовой системы возросла на 30,3% (2000 г. - 37,6; 2015 г. - 49,0%), осложнениями беременности, родов и послеродового периода - на 46,1% (соответственно 52,9 и 77,3).

Репродуктивное здоровье женщин - предиктор здоровья нации в следующих поколениях - важнейшая медико-социальная проблема, решение которой будет зависеть от совместных усилий государственных, общественных организаций и органов здравоохранения, а также от ответственности населения за свое здоровье. Вместе с тем каждый врач акушер-гинеколог ежедневно на своем рабочем месте вносит свой скромный, но чрезвычайно значимый вклад в репродуктивное будущее своей страны.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 30. Предупреждение нежелательной беременности. Методы контрацепции

30.1. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гормональная контрацепция пользуется большой популярностью в большинстве стран мира, особенно в странах Евросоюза. Частота использования гормональной контрацепции среди женщин репродуктивного возраста в Европе составляет в среднем 40-50%. В России эти показатели намного ниже и составляют 10-15%, в больших городах - в среднем до 30-40%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от состава и способа использования современные гормональные контрацептивы, зарегистрированные в РФ, подразделяют следующим образом.

I. Комбинированные гормональные (эстроген-гестагенные) контрацептивы:

◊КОК;

◊комбинированный контрацептивный пластырь;

◊комбинированное вагинальное кольцо. II. Прогестиновые контрацептивы:

◊прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК);

◊прогестиновые инъекционные контрацептивы;

◊имплантаты;

◊ЛНГ-ВМС.

30.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы

Комбинированная оральная контрацепция - циклический оральный прием препаратов, содержащих эстрогены и прогестагены. Эстрогенным компонентом КОК является ЭЭ или синтетические аналоги эндогенного эстрадиола (17β-эстрадиол или эстрадиола валерат), гестагенным - различные синтетические прогестагены (прогестины).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Высокая контрацептивная надежность. Частота беременностей при приеме КОК составляет 6-8 на 100 женщин в год, из которых лишь одна беременность является следствием недостаточного контрацептивного эффекта препарата («ошибка метода»), а остальные наступают из-за неправильного приема КОК («ошибка пользователя»).

•Быстрая обратимость. Способность к зачатию восстанавливается сразу после отмены КОК, фертильность достигает популяционного значения через 4-6 мес.

•Хорошая переносимость.

•Доступность и простота применения.

•Отсутствие связи с половым актом.

•Возможность контроля менструального цикла, уменьшение или увеличение длительности приема КОК при необходимости отсрочить очередную менструацию, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

КОК могут быть использованы не только в целях предохранения от нежеланной беременности и соблюдения интергенетического интервала, но и в лечебных целях при некоторых гинекологических заболеваниях, а также для профилактики ряда гинекологических и экстрагенитальных болезней у женщин групп риска.

ДОКАЗАННЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

•Регуляция менструального цикла при нарушениях его продолжительности и/или АМК.

•Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

•Лечебное действие при ПМС и предменструальном дисфорическом расстройстве.

•Устранение овуляторных болей, межменструальных кровотечений, профилактика рецидивов функциональных кист яичника.

•Уменьшение менструальной кровопотери и, вследствие этого, лечение железодефицитной анемии.

•Снижение риска обострений хронических воспалительных заболеваний органов таза.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi