4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfбальнео- и водолечение (общие ванны, вагинальные орошения, микроклизмы; гидротерапия (души, «жемчужные», кислородные ванны); лечебные грязи (иловые, торфяные, сапропелевые); нафталан; озокерит и др.
МР с использованием физиотерапии будет результативна, если учитывать общие и специальные противопоказания к ее проведению.
1.Общие противопоказания:
◊общее тяжелое состояние больной;
◊температура тела выше 38 °С;
◊острые воспалительные процессы любой локализации;
◊недостаточность кровообращения;
◊заболевания дыхательной, мочевыделительной систем в стадии декомпенсации;
◊активный туберкулез;
◊злокачественные новообразования, включая гемобластозы.
2.Специальные противопоказания (патология половых органов):
◊объемные образования яичников: кистомы, тератомы, гормональноактивные опухоли яичников, функциональные кисты яичников больших размеров;
◊нарушения менструального цикла, обусловленные хромосомными аберрациями и генными мутациями;
◊активный генитальный туберкулез;
◊гнойные (при отсутствии оттока гноя) воспалительные процессы матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.
Основные этапы МР - профилактика, терапия и собственно медицинская реабилитация, при этом очень важна преемственность всех лечебнопрофилактических мероприятий. Первые 2 этапа являются главными и взаимодополняющими методами воздействия.
Профилактика. Среди девочек и подростков операции выполняются в 5- 7% по поводу гинекологических заболеваний. Ежегодно выполняется до 45 000 аппендэктомий, у каждой 4-й больной - в сочетании с манипуляцией на половых органах. Основным вариантом лечения эндометриоза признан хирургический метод, причем достаточно часто операции выполняются повторно. Основной исход хирургических
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
вмешательств на половых органах - формирование спаечного процесса в малом тазу. Операции при недержании мочи выполняются в основном в старшем репродуктивном возрасте, при неэффективности медикаментозной терапии и резком снижении качества жизни.
В гинекологии физиотерапию проводят на госпитальном этапе. Она показана после практически всех операций на половых органах (за исключением онкологических), в том числе у детей и подростков. Цель использования ЛФФ - неосложненное течение послеоперационного периода за счет сохранения фаз раневого процесса в рамках физиологических констант. При плановых операциях физиотерапия может полностью ограничить стандартную медикаментозную терапию, сократить сроки пребывания пациентки в стационаре.
Для получения адекватного эффекта от физиотерапии необходимо придерживаться следующих принципов:
•максимально рано начинать процедуры - в пределах 24-36 ч после операций, проводимых под эндотрахеальным наркозом;
•использовать интенсивный режим физиовоздействий - минимальный эффект от лечения достигается от 1 процедуры в день, а максимальный - от 2-3 процедур в день с интервалом между процедурами 2 ч и курсом лечения до 10-15 процедур;
•жестко соблюдать принцип онкологической настороженности в соответствии с хирургическим диагнозом и данными гистологической экспресс-диагностики за счет использования нетепловых и нетеплообразующих ЛФФ.
На выбор конкретной методики физиовоздействия в раннем послеоперационном периоде влияют:
1)технический вариант выполнения хирургического вмешательства:
◊после лапаротомии предпочтительнее воздействие на область шва (абдоминальные, абдоминально-влагалищные методики) для достижения обезболивания, снятия отека, ускорения заживления, профилактики нагноения;
◊после лапароскопии наиболее значимы воздействия на внутрибрюшную зону хирургического вмешательства (абдоминальновлагалищные, влагалищные и ректальные методики);
2)характер операции:
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊реконструктивно-пластические операции c манипуляциями в брюшной полости на матке, яичниках, трубах, брюшине (методики, позволяющие подводить источник воздействия наиболее близко к зоне операции, что усиливает его эффект, - влагалищные и абдоминальновлагалищные методики);
◊экстирпация матки (абдоминальные и ректальные методики);
◊операции при НМ (контактные методики);
3)возрастные, эмоциональные и социальные факторы:
◊девочки, эмоционально лабильные пациентки, пациентки с ненарушенной девственной плевой (абдоминальные и ректальные методики);
◊пациентки репродуктивного возраста (абдоминально-влагалищные, влагалищные методики);
◊девочкам и пациенткам старшего возраста используются специальные методики и более короткие курсы лечения.
После операций по поводу пролиферативных заболеваний (миома матки, эндометриоз), доброкачественных опухолевидных образований яичников (параовариальная, простая или эндометриоидная киста яичника), СПКЯ, доброкачественных опухолей яичников (зрелая тератома, серозная цистаденома, цистаденофиброма, доброкачественная аденофиброма), пороков развития матки лапароскопическим и лапаротомическим доступами физиолечение назначают после оценки результатов срочного гистологического исследования удаленного материала. Физиовоздействия проводят на фоне адекватной антибактериальной терапии по показаниям, при динамической оценке объективного и субъективного состояния пациентки. Показаны: низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной, абдоминально-влагалищной методике; терапия постоянным магнитным полем по влагалищной или ректальной методике; инфитатерапия по абдоминальносакральной или абдоминально-сакрально-ректальной (вагинальной)
методике; лазеро- или магнитолазеротерапия на надлобковую область и область проекции придатков матки; коротковолновое ультрафиолетовое облучение области послеоперационных швов.
С первых суток после операции проводится профилактика послеоперационных легочных осложнений, атонии кишечника, спаечного процесса в малом тазу: комплексы лечебной гимнастики в соответствии с днями послеоперационного периода; дыхательная гимнастика;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ингаляции; ручной, точечный, сегментарный, баночный или аппаратный массаж.
После реконструктивно-пластических операций на тазовом дне по поводу опущения или выпадения тазовых органов (кольпоррафии, кольпоперинеоррафии, леваторопластики в сочетании с экстирпацией матки или без нее), а также корригирующей слинговой уретропексии назначаются процедуры на область промежности (после обработки раны) и на переднюю брюшную стенку: лазеро- или магнитолазеротерапия;
магнитоинфракрасное излучение; низкочастотная магнитотерапия; сверхвысокочастотная терапия дециметровыми волнами.
Учитывая частую иммобилизацию пациенток после пластических операций, дополнительно проводятся: сегментарный массаж,
дыхательная гимнастика, ингаляционная терапия, лечебная физкультура. Тренировку мышц тазового дна начинают через 14 дней после слинговых уретропексий и через 6-8 нед после пластических операций.
Терапия проводится в амбулаторных условиях после выписки пациентки из стационара или же как составная часть комплексного лечения хронического гинекологического заболевания. Основной принцип ее назначения состоит в том, что болезнь рассматривается как «патологическая система». Поэтому ФТ должна включать в себя воздействия на «патологический очаг» и на основные системы, препятствующие дальнейшему прогрессированию заболевания. Своевременно и правильно подобранные физиопроцедуры влияют на различные патогенетические звенья заболевания и тем самым создают фон, на котором реактивность организма, адаптация и резистентность приобретают положительную направленность и определяют клиническую эффективность лечения в целом. Физиотерапия безопасна, целенаправленна, безболезненна и может использоваться многократно. Она способствует полному или частичному восстановлению нарушенных функций организма, а в сочетании с современными медикаментозными средствами позволяет добиться стойкого клинического эффекта в виде полного клинического выздоровления. После больших гинекологических операций в любом возрасте появляется «структурный след» в виде изменения анатомо-функционального состояния органов малого таза, спаечного процесса, формирования болевого синдрома. Поэтому в данном разделе мы хотим показать важность терапевтического этапа медицинской реабилитации у девочек, женщин репродуктивного и старшего возраста, поскольку хроническое течение заболевания нередко
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
приводит к бесплодию, невынашиванию беременности, выраженному спаечному процессу в малом тазу, хроническому болевому синдрому, невротизирующему пациентку, а после неоднократных операций - даже к инвалидизации, что резко снижает качество жизни.
Начинать физиолечение при ремиссии хронического гинекологического заболевания надо на 5-7-й день менструального цикла. Начало лечения в более позднем периоде может спровоцировать ациклические кровянистые выделения, овуляторный болевой синдром. Лечение всегда проводится на фоне адекватной контрацепции (предпочтительно механической). Интенсивность лечения составляет от 1 до 4 процедур в день как в монофакторном варианте, так и в сочетании разных ЛФФ. Продолжительность лечения колеблется от 10 до 15 лечебных дней. Длительность периода последействия составляет от 2 нед до 2-4 мес при использовании аппаратной физиотерапии и 4-9 мес при бальнео- и пелоидотерапии. В этот период обязательна контрацепция (лучше механическая). По прошествии периода последействия возможно повторение курса физиолечения до 2-3 раз в год в качестве поддерживающей терапии.
Для гинекологических больных чрезвычайно важным критерием дифференцированного выбора ЛФФ является исходная эндокринная функция яичников. По характеру влияния на эндокринную функцию яичников физические факторы разделяют на 4 группы.
•1-я группа - факторы, повышающие эстрогенную насыщенность организма с длительным последствием (показаны при гипоэстрогении; противопоказаны при гиперэстрогении и пролиферативных заболеваниях органов малого таза, в том числе и после их оперативного лечения): ультразвук, индуктотермия, микроволны сантиметрового диапазона, электрофорез меди, ток надтональной частоты,
вибрационный массаж, гинекологический массаж, классический ручной массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника, лечебные грязи, нафталан, озокерит, нагретый песок, минеральные воды (сероводородные, мышьяковистые, углекислые, азотные, хлориднонатриевые концентрированные, скипидарные), горный климат.
•2-я группа - факторы, снижающие эстрогенную насыщенность организма (показаны при гиперэстрогении и пролиферативных заболеваниях органов малого таза, в том числе после их оперативного лечения): электрофорез йода, радоновые и йодобромные воды.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•3-я группа - факторы, стимулирующие функциональную активность желтого тела (показаны при недостаточности лютеиновой фазы): низкоинтенсивное лазерное и магнитолазерное излучение, интерференционные токи, электрофорез цинка.
•4-я группа - факторы, не влияющие на гормональную функцию яичников или способные влиять на нее с непродолжительным последействием: физические факторы, не вошедшие в три предыдущие группы.
За последние 10 лет число абсолютно здоровых девочек снизилось с 28,6 до 6,3%. Гинекологические заболевания выявлены у 77,6% девочек в возрасте до 15 лет и у 92,5% - в возрасте до 17 лет с различными соматическими заболеваниями. Многие гинекологические заболевания женщин репродуктивного возраста берут свое начало в периоде детства и полового созревания. Поэтому использование всех этапов МР у девочек особенно важно. В детской и подростковой гинекологии используют практически все те же ЛФФ, что и у взрослых, но в митигированном варианте с учетом гетерохронии и диспропорции роста ребенка, а также анатомо-физиологических особенностей детского организма. Санаторнокурортный этап лечения обязателен у детей после операций по поводу аномалий развития внутренних половых органов, а у остальных - желателен или по показаниям.
Гинекологические заболевания подросткового возраста требуют особого внимания детского гинеколога и педиатра из-за опасности возникновения нарушений репродуктивного здоровья в будущем. В курсовом физиотерапевтическом лечении нуждаются подростки с нарушениями менструального цикла, воспалительными заболеваниями и после проведения оперативного лечения.
Аномальные маточные кровотечения
• В период полового созревания. При первом эпизоде кровотечения у девочек младше 15 лет целесообразно использование гальванизации области верхних шейных симпатических ганглиев; в целях гемостаза
-возбуждение маммарно-маточного рефлекса (гальванизация области молочных желез) или раздражение гальваническим током синокаротидной зоны (электрофорез новокаина гальваническим током в верхние шейные симпатические ганглии); при рецидивирующих кровотечениях на фоне умеренной или низкой эстрогенной активности, в период отсутствия менструации для предупреждения кровотечения
-эндоназальный электрофорез кальция гальваническим током
(методика Кассиля).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• В период половой зрелости. При нарушении функции яичников, в целях возбуждения маммарно-маточного рефлекса у девочек старше 15
лет показана ДД-терапия по аутомаммарной методике. В целях гемостатической терапии показано раздражение синокаротидной зоны; при относительной гиперэстрогении - электрофорез новокаина гальваническим током в верхние шейные симпатические ганглии; при гипофункции яичников - электрофорез кальция гальваническим током
зоны «трусов»; при ювенильном маточном кровотечении - непрерывное низкоинтенсивное лазерное излучение, паравертебрально, на уровне ThX-
XII, LI, SI-IV.
Олигоменорея пубертатного периода. В целях активации стероидогенеза в яичниках применяют электрофорез меди синусоидальным модулированным током по абдоминально-сакральной методике. При вторичной аменорее центрального генеза, в целях восстановления функциональных взаимосвязей в гипоталамогипофизарной системе у девочек с (или без) синдромом вегетативной дистонии - эндоназальная гальванизация (методика Кассиля).
Дисменорея пубертатного периода. При первичной дисменорее в целях улучшения церебрального и в вертебробазилярном бассейне кровообращения применяют эндоназальную гальванизацию (методика Кассиля), гальванизацию «воротниковой» зоны, электросон, дистанционную инфитатерапию, цветоритмотерапию зеленым или синим цветом (при лабильном психоэмоциональном состоянии). Целесообразно включение в комплекс водолечения: циркулярный или дождевой душ, душ Шарко (детям
старшего возраста с избыточным питанием); хвойные, кислородные, йодобромные, жемчужные и хлоридные натриевые ванны температурой
36-37 °С. При вторичной дисменорее, обусловленной наличием хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в стадии ремиссии, применяют при спаечно-инфильтративном характере патологических изменений в малом тазу и при болевом синдроме
- ультратонтерапию по ректальной методике и ультразвуковую терапию по абдоминальной методике; при выраженном спаечном процессе в области малого таза и болевом синдроме без экссудативного компонента - электрофорез йода синусоидальным модулированным током по абдоминально-сакральной методике и интерференцтерапию.
Хронические воспалительные заболевания матки и придатков, спаечно-инфильтративный процесс в малом тазу. При болевом синдроме у девочек применяются: низкочастотная магнитотерапия
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
(абдоминально); воздействие импульсными токами по абдоминальносакральной методике, электрофорез микроэлементов импульсными токами по абдоминально-сакральной методике; ультра-тонтерапия (абдоминальная или ректальная методика), ультразвуковая терапия. Показано водолечение: циркулярный или дождевой душ, душ Шарко (детям старшего возраста с избыточным питанием); хвойные, кислородные, йодобромные, жемчужные и хлоридные натриевые ванны
температурой 36-37 °С. При хроническом воспалении придатков матки в период ремиссии в сочетании с пролиферативными заболеваниями, не требующими хирургического лечения, а также у больных варикозным расширением вен малого таза - инфитатерапия по абдоминальносакральной методике.
Актуальность и социальная значимость проблемы НМ как результата дисфункции мочевого пузыря обусловлены высокой распространенностью начиная с детского возраста возможными нарушениями уродинамики, значительным снижением качества жизни. Недержанием мочи страдают от 20 до 3% детей в зависимости от возраста, что приводит к их выраженной социальной дезадаптации. В репродуктивном возрасте беременность и роды являются основными факторами риска для развития НМ. Во многом это связано с нарушением нормальной поддержки уретры мышцами, поднимающими задний проход, и внутренней тазовой фасцией. Повреждение этой группы мышц во время родов приводит к потере их функции и повышению мобильности шейки мочевого пузыря, что способствует развитию стрессового НМ. Стрессовое НМ затрагивает до 40% женщин всех возрастов. При этом резко страдает качество жизни: сексуальные дисфункции возникают у 46% женщин в виде снижения сексуального желания (34%), полового возбуждения (23%), трудности достижения оргазма (11%), диспареунии (44%), а 20% пациенток вынуждены отказываться от сексуальной жизни.
С учетом механизмов развития НМ в детском возрасте лечение начинается с уротерапии (системы когнитивных методов) с последующим применением фармакотерапии, физиотерапии, лечебной гимнастики. В репродуктивном возрасте возможны различные варианты лечения, что связано как с механизмами развития НМ, так и со степенью выраженности клинических проявлений, результатами комплексного уродинамического исследования, переносимостью медикаментозной терапии, характером проведенного хирургического лечения. Физиолечение назначают с учетом сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. При легкой и средней степени НМ терапию
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
всегда следует начинать с наиболее доступного и наименее инвазивного метода лечения. Лучшие результаты достигаются при использовании систем для нейромышечной стимуляции с полостными (влагалищными) электродами.
Для гиперактивного мочевого пузыря характерны наличие гипертонуса, гиперрефлексии детрузора и недостаточность сфинктеров. В комплекс лечения целесообразно включать:
• воздействие на корковые и подкорковые центры мочеиспускания (эндоназальный электрофорез витаминов, гальванизация воротниковой зоны, электросон);
•воздействие на спинальные центры мочеиспускания (лазеротерапия,
ультразвуковая терапия, электронейростимуляция, экстракорпоральная магнитная стимуляция);
•детрузор-стабилизирующие рефлекторные воздействия (анальная стимуляция импульсными токами, ультратонтерапия при вагинальной локализации воздействия, чрескожная сакральная и тибиальная нейромодуляция);
•воздействие на М-холинорецепторы стенки мочевого
пузыря (теплолечение, гальваноэлектрофорез антихолинергических препаратов);
•укрепление мышц промежности в целях предотвращения повышения внутрибрюшного давления (опосредованная тренировка анального и уретрального сфинктеров с помощью терапии с
биологически обратной связью, электро- и магнитная стимуляция).
Для гипоактивного мочевого пузыря или его атонии характерны гипотония или атония детрузора, а также гипертонус сфинктеров, поэтому результативны будут воздействия на корковые и подкорковые центры мочеиспускания, а также процедуры, направленные:
•на улучшение трофики стенки мочевого пузыря (лазеротерапия,
терапия импульсными токами, электрофорез лекарственных веществ импульсными токами, при отсутствии пролиферативных заболеваний половых органов - фонофорез грязи и лекарственных веществ);
•воздействия на спинальные центры
мочеиспускания (трансуретральная и ректальная стимуляция импульсными токами, терапия с биологически обратной связью).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Если пациентке еще только предстоит оперативное лечение, то желательно провести в течение 2-3 нед предоперационную подготовку, которая включает в себя как физиотерапевтические процедуры: магнито-, лазеро- или магнитолазеротерапия; коротковолновое ультрафиолетовое облучение промежности;
воздействие импульсным электростатическим полем низкой частоты;
ультратонтерапия; так и курсовые физические упражнения: лечебная гимнастика (тренировка мышц тазового дна) с направленностью на укрепление периуретральных и перивагинальных мышц, анального сфинктера без подключения мышц живота, ягодиц и бедер в режиме многократного повторения и с увеличением продолжительности тонического сокращения мышц не менее 2-3 раз в день; тренировка мышц тазового дна в режиме биологически обратной связи; экстракорпоральная магнитная стимуляция.
Эндометриоз относится к социально значимым заболеваниям. По данным ВОЗ, у 38% женщин симптомы эндометриоза появляются в возрасте до 19 лет, у каждой 10-й женщины репродуктивного возраста он подтвержден хирургически, при лапароскопии по поводу бесплодия он обнаруживается в 20-42%. С учетом клинических проявлений заболевания терапия эндометриоза должна проводиться постоянно для поддержания качества жизни пациенток. В стратегии ведения пациенток с эндометриозом у физиотерапии есть своя ниша, поэтому именно при эндометриозе возможно и необходимо использовать все 3 этапа МР. Основными показаниями для применения физических факторов в терапевтических целях при эндометриозе являются следующие.
• Юный возраст пациенток. Физиотерапия у подростков может использоваться в нескольких направлениях. Например, при дисменорее в качестве эмпирической терапии. При этом у физических факторов нет побочных эффектов, возможных при использовании НПВС и гормонов. При подтвержденном диагнозе эндометриоза и использовании гормональной терапии физиолечение возможно как адъювантный вариант, что позволяет снизить гормональную нагрузку (а в ряде случаев и заменить ее) и уменьшить негативные последствия ее использования за счет увеличения интервалов между курсами лечения, по возможности отодвинуть сроки проведения хирургического вмешательства, нормализовать психоэмоциональное состояние девочки.
Показаны: электроимпульсная терапия, общие хвойные, бишофитные ванны; йодобромные ванны и радонотерапию можно проводить только у пациенток после 18 лет с установившимся регулярным менструальным циклом.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi