4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Условиями для роботоассистированных оперативных вмешательств являются наличие современной операционной, оснащенной специальной техникой и инструментами (рис. 27.37), а также специалистов, прошедших тренинг по роботизированной хирургии. Предоперационная подготовка и обезболивание аналогичны таковым при проведении полостных эндоскопических операций.

Рис. 27.37. Операционная, оснащенная роботизированной системой da

Vinci S

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

В процессе работы хирург смотрит в стереоскопический окуляр и управляет двумя-тремя инструментами и эндоскопом руками, используя два главных контроллера, и ногами с помощью пяти педалей. Система технического зрения предоставляет оператору возможность полностью погрузиться в трехмерную среду, которая виртуально перемещает руки и глаза хирурга в операционное поле и дает истинное восприятие глубины. Хирург захватывает каждый контроллер указательным и большим пальцами. Благодаря смещению кистей и предплечий рук осуществляются перемещение и повороты концов инструментов в любую точку пространства. Сведение и разведение пальцев рук вызывает активизацию, открытие и закрытие бранш инструментов. Главные контроллеры обеспечивают естественную амплитуду движений. Эти перемещения точно копируются тележкой пациента, таким образом, виртуально перемещаются руки оператора в операционном поле. Конструкция консоли хирурга позволяет симулировать естественное

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

выравнивание глаз, руки и инструмента аналогично открытой операции. Естественное выравнивание помогает оптимизировать координацию в системе «глаз-рука» и позволяет хирургу быть столь же ловким, как в открытой хирургии, оперируя в минимально инвазивной среде. Дальнейшее управление обеспечивается масштабированием движений и уменьшением тремора, что минимизирует влияние естественного дрожания рук.

Все основные этапы операции выполняются с помощью двух инструментов: биполярных щипцов и монополярных ножниц. Ими осуществляется пересечение тканей, диссекция, коагуляция сосудов различного диаметра. Третьим мягким или жестким зажимом типа «кобра» хирург может самостоятельно отводить, фиксировать анатомические образования, обеспечивать натяжение ткани с целью обеспечения адекватной визуализации. Для завязывания узлов используются два иглодержателя. Роботизированные технологии лишены экстракорпоральной методики завязывания узлов, так как оператор работает не у операционного стола. При завязывании узлов хирург опирается на визуальные ориентиры и свое понимание положения захвата главных контроллеров, чтобы решить, какое усилие следует приложить через инструменты к нити. Обратная тактильная связь отсутствует. В процессе наложения швов чрезмерное натяжение приводит к разрыву или разволокнению нити. Хотя этот тип обратной связи отличается от прямой осязательной обратной связи в открытой хирургии, увеличенное трехмерное изображение высокого разрешения, точность и семь степеней свободы роботизированного инструмента позволяют имитировать движения запястья руки и облегчают наложение швов. Навык приобретается после выполнения трех-четырех операций.

Ассистент стоит за операционным столом в стерильной зоне справа от больной. Он помогает хирургу, следуя указаниям последнего: заменяет инструменты, подает нити и срезает лигатуры, осуществляет аквапурацию и выполняет другие необходимые действия. Ассистент видит операционное поле на экране монитора, расположенном напротив него. Операционная сестра помогает работать ассистенту с инструментами EndoWrist и осуществляет стандартные функции во время хирургического вмешательства.

Основные показания и противопоказания, этапы хирургических операций для каждой конкретной нозологии такие же, как и для традиционной лапароскопии. Ниже описаны основные подходы для наиболее часто

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

используемых роботоассистированных эндоскопических операций в гинекологии.

Простая роботоассистированная лапароскопическая гистерэктомия

Мобилизацию связочного аппарата и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточной складки, круговую кульдотомию во всех случаях выполняют двумя инструментами: биполярными щипцами, введенными через порт № 3, и монополярными ножницами, введенными через порт № 2. На всех этапах операции ассистент осуществляет тракцию матки в сторону, противоположную той, с которой работает оператор, так как натяжение тканей облегчает их пересечение.

Основные этапы экстирпации матки представлены на рис. 27.38-27.43 (см. цветную вклейку). Хорошая визуализация мельчайших структур позволяет выполнить прецизионную диссекцию и в достаточной мере выделить aа.uterinaе. Биполярная коагуляция сосудов на протяжении с поэтапным рассечением является достаточно надежным способом, который предотвращает кровотечение. Отсечение тела матки от сводов осуществляется после мобилизации маточных сосудов над манжеткой маточного манипулятора для обозначения границ сводов влагалища, по краю которого монополярными ножницами производится циркулярная кульдотомия. Удаленный орган извлекается через влагалище, которое ушивается тремя узловыми швами нитью полисорб № 2-3/0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок без замены иглы, узлы завязываются интракорпорально.

Имеющийся опыт демонстрирует ряд преимуществ роботизированной гистерэктомии по сравнению с лапароскопическим и открытым доступом: уменьшение величины кровопотери, продолжительности операции, интраоперационных осложнений и длительности послеоперационной госпитализации, зависимости данных показателей от величины и веса миоматозно измененной матки.

Роботоассистированная лапароскопическая миомэктомия

Техника роботоассистированной лапароскопической миомэктомии в точности соблюдает все принципы ранее разработанных открытых (лапаротомных) миомэктомий и повторяет основные приемы органосберегающего хирургического лечения миомы матки. Для успешного осуществления роботизированного лапароскопического подхода к миомэктомии важно осуществить точное моделирование открытого хирургического подхода. Еще до операции необходимо определить размеры, количество и локализацию узлов. После ревизии

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

органов брюшной полости и малого таза матка при помощи маточного манипулятора выводится в удобное положение. Перед началом иссечения узлов для профилактики интраоперационной кровопотери выполняется либо временная окклюзия маточных артерий наложением турникета вокруг шейки матки через «окна» в широких связках матки, либо вазоконстрикция путем введения в миометрий вазоконстрикторов в зоне предполагаемого рассечения. Такой подход позволяет минимизировать использование дополнительных высокоэнергетических воздействий электричеством, аргоном или лазером для обеспечения гемостаза в области ложа узла, что способствует в дальнейшем формированию полноценного рубца.

Направление рассечения матки с роботом может быть продольным (обычно выполняют при открытой миомэктомии) или поперечным (часто используют при лапароскопии, так как облегчает наложение швов), поскольку у хирурга есть больше свободы действий при зашивании матки (рис. 27.44, см. цветную вклейку). При попадании в слой, когда найдена нужная плоскость, узел вылущивается при помощи монополярного инструмента (ножницы, крючок) в одной руке и биполярного зажима в другой (рис. 27.45, см. цветную вклейку). Используемая энергия должна быть оптимальной для обеспечения гемостаза и минимальной для повреждения тканей.

После отделения узлов и контроля гемостаза выполняют зашивание образовавшегося дефекта матки. Для этой цели коагуляционные инструменты заменяются на два иглодержателя (рис. 27.46, см. цветную вклейку). Этот этап является одним из самых важных, так как от качества шва зависит формирование полноценного рубца. Сначала, если была вскрыта полость матки, викрилом 5/0-7/0 ушивают эндометрий, который прекрасно визуализируется через 3D-оптическую систему и позволяет прецизионно сопоставить ткани. Глубокие слои разреза после миомэктомии затем зашиваются в несколько слоев: отдельные мышечномышечные и непрерывный серозно-мышечный швы рассасывающими нитями типа викрила 2/0-3/0. Отдельными узловыми швами удается лучше сопоставить края раны и добиться максимального качества метропластики. Лучшему сопоставлению краев миометрия при сшивании матки способствует использование материала V-loc 180, который представляет собой рассасывающуюся монофиламентную нить с мелкими зубцами (типа «елочная ветка»), направленными от иглы, и петелькой на конце. Такая конструкция позволяет нити самостоятельно, без завязывания узлов, фиксироваться в тканях и удерживать их без большого натяжения.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Узлы крупных размеров извлекаются из брюшной полости морцелляцией. После проведения санации брюшной полости в некоторых случаях в малый таз вводят противоспаечные препараты.

Результаты исследований свидетельствуют о малотравматичности лапароскопических роботоассистированных миомэктомий, которые сопровождаются малой кровопотерей во время операции, коротким периодом реабилитации, быстрым восстановлением трудоспособности, формированием полноценного рубца на матке, отсутствием осложнений и восстановлением фертильности у женщин репродуктивного возраста с миомой матки.

Хирургическая система da Vinci S - сложная роботизированная платформа, предназначенная для выполнения операций через минимально инвазивный доступ. Роботический комплекс da Vinci позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга благодаря внедрению ряда инженерных инноваций, улучшающих визуализацию, манипулирование в минимально инвазивной среде, эргономику хирурга.

Использование роботизированного комплекса da Vinci S имеет ряд хирургических преимуществ. Объемное трехмерное изображение с большой степенью увеличения обеспечивает беспрецедентную визуализацию анатомических структур и виртуально переносит глаза и руки хирурга в операционное поле. Инструменты EndoWrist с искусственными запястьями, имеющие семь степеней свободы, предоставляют возможность совершать манипуляции с высочайшей точностью и управляемостью. Хирург может самостоятельно управлять тремя инструментами и эндоскопом. Использование технологии периферийного центра (вокруг фиксированной точки в пространстве двигаются манипуляторы тележки пациента) позволяет системе маневрировать инструментами и эндоскопом в хирургическом поле, оказывая минимальное давление на переднюю брюшную стенку пациента. Комфортная работа хирурга, обеспечивающаяся сидячим положением, наличием подлокотников, эргономично сконструированным портом стереоскопического окуляра, поддерживающим голову и шею оператора, конструкцией главных контроллеров, регулировкой высоты окуляра и расстояния между глазами, позволяет минимизировать усталость и напряжение в течение операции. Это облегчает (по сравнению с лапароскопическим доступом) выполнение оперативных вмешательств, ускоряет обучение и приобретение мануальных навыков, а следовательно, расширяет круг

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

врачей, способных выполнить минимально инвазивные вмешательства. Имеющийся опыт также демонстрирует ряд преимуществ роботизированных вмешательств по сравнению с лапароскопическим и открытым доступом, а именно: уменьшение величины кровопотери, продолжительности операции, интраоперационных осложнений и длительности послеоперационной госпитализации.

Недостатком роботизированных технологий является отсутствие непосредственной тактильной взаимосвязи тканей и рук хирурга. Из-за этого затруднена диагностика патологических образований, не имеющих визуальных проявлений в брюшной полости (например, интерстициальных миоматозных узлов, очагов эндометриоза ректовагинальной перегородки). Если при лапароскопии формируется опосредованная (через эндоскопический инструмент) тактильная связь, то при использовании роботизированных технологий хирург опирается только на визуальные ориентиры. Поэтому необходимо уделять большее внимание предоперационному обследованию пациентов с включением современных, высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ, сонографии, допплерометрии и цветового допплеровского картирования). Недостатки данного типа обратной связи нивелируются увеличенным трехмерным изображением высокого разрешения, указанными выше особенностями роботизированных инструментов, что позволяет повысить точность диссекции и идентификации принадлежности ткани, сформировать навыки манипулирования и наложения швов.

Использование робота da Vinci S расширяет возможности хирургов и позволяет большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные вмешательства на органах малого таза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Роботассистированная интуитивная лапароскопия DAVINCI в гинекологии. Первый отечественный опыт // Журн. акуш. и жен. бол. 2011. Т. LX, вып. 6.

C. 27-34.

2.Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Простая гистерэктомия с использованием роботизированной системы da Vinci S при доброкачественных опухолях матки // Акуш. и гин. 2012. № 6. С. 99-

3.Advincula A.P., Song A. The role of robotic surgery in gynecology // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 19. Р. 331-336.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

4. Holloway R.W., Patel S.D., Ahmad S. Robotic surgery in gynecology // Scand. J. Surg. 2009. Vol. 98. P. 96-109.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Глава 28. Медицинская реабилитация в гинекологии

МР в гинекологии в настоящее время - это обязательный элемент медицинской помощи. И если оперативное и медикаментозное лечение в рамках высокотехнологичной, специализированной и первичной медицинской помощи - это ликвидация заболевания или уменьшение его клинического проявления, то реабилитация - это пошаговое решение задач по восстановлению и поддержанию физического и репродуктивного здоровья, улучшению качества жизни пациентки. Основой медицинской реабилитации является использование естественных и преформированных физических факторов.

В гинекологии используется почти весь известный арсенал лечебных физических факторов (ЛФФ).

1.Постоянный электрический ток низкого напряжения - гальванизация,

лекарственный электрофорез гальваническим током.

2.Импульсные токи низкого напряжения - диадинамотерапия,

интерференцтерапия, терапия синусоидальными модулированными токами, флюктуоризация, короткоимпульсная электроаналгезия, электротранквилизация (электросон).

3.Электрические токи высокого напряжения (ток надтональной частоты)

- ультратонтерапия и дарсонвализация.

4.Электрические, магнитные и электромагнитные поля различных характеристик - магнитотерапия, ультравысокочастотная терапия и крайневысокочастотная терапия; микроволновая терапия (дециметрового и сантиметрового диапазона), терапия импульсным электростатическим полем низкой частоты (инфитатерапия, электростатический массаж).

5.Электромагнитные колебания оптического (светового) диапазона - поляризованный свет, инфракрасное, видимое и ультрафиолетовое, низкоинтенсивное лазерное излучение; магнитолазерное излучение.

6.Механические колебания среды - ультразвуковая терапия,

классический массаж, вибротерапия.

7.Факторы внешней среды: ингаляции и питьевые процедуры

(минеральными водами); гипербарическая оксигенация; озонотерапия; климатотерапия (аэро-, гелио-, талассо-, псаммо-, алготерапия);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi