4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

◊диаметр яичниковой артерии сопоставим с диаметром инструментов, используемых для суперселективной катетеризации (1-1,5 мм), и обеспечивает безопасность дополнительного эндоваскулярного вмешательства;

◊скорость кровотока по яичниковой артерии сопоставима со скоростью кровотока по аорте (по данным аортографии или УЗИ).

Рис. 27.30. Эмболизация яичниковой артерии: а - стрелками отмечены артериальные ветви яичника, питающие верхний полюс миомы; б, в - перисриброидные сосуды полностью закупорены, кровоснабжение яичника не нарушено

В совокупности эффективность ЭМА в устранении лидирующих клинических симптомов миомы матки, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения, составляет 97%, что при минимальном

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

количестве осложнений заставляет рекомендовать этот метод в качестве одного из основных в списке традиционных методов лечения миомы матки.

При аденомиозе цель ЭМА заключается в изолированном прекращении кровоснабжения только тех сосудов, которые являются приоритетными питающими артериями для основных патологических узлов, что сопровождается специфической рентгеноконтрастной картиной:

•при изолированном аденомиозе и при преобладании аденомиоза над миомой матки диагностируется извитая и разветвленная сеть радиальных артерий мелкого диаметра;

•при диффузной форме создается эффект «гиперваскуляризации» миометрия;

•при узловой форме создается эффект наличия «гиповаскулярных образований» с преобладанием усиленного кровотока вокруг них. В зависимости от полученной эндоваскулярной «картинки», помимо выполнения задачи ЭМА, необходимо минимизировать любое

негативное воздействие эндоваскулярной операции на непораженный эндометрий, что накладывает отпечаток на методику эндоваскулярного вмешательства.

При аденомиозе, учитывая диаметр питающих патологическую ткань сосудов, целесообразно применять сферические частицы Bead Block или Embozene диаметром не более 150-200 мкм и использовать «этапную эмболизацию». Она предусматривает 2-3 последовательных эндоваскулярных вмешательства, в процессе каждого из которых из кровообращения выключается лишь часть сосудов маточных артерий, выполняемых с интервалом в 3-6-9 мес. Это обусловлено тем, что прекращение кровоснабжения в патологических узлах эндометрия, имеющих концевое строение, с течением времени остается неизменным, в то время как в непораженных слоях матки кровоснабжение полностью восстанавливается.

Как правило, после ЭМА наблюдаются следующие изменения по данным УЗИ:

1)«гроздьевидные» скопления эмболов по периферии аденомиотических узлов, вокруг очагов эндометриоза;

2)изменение («потеря») структурности очагов эндометриоза («спавшиеся очаги»);

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3) гиперэхогенный венчик (склеротические изменения) вокруг очагов аденомиоза и аденомиотических узлов.

Показания к ЭМА при лечении аденомиоза включают:

1)профузные маточные кровотечения;

2)мено- и метроррагии, анемизирующие пациенток;

3)стойкий болевой синдром;

4)неэффективность консервативной терапии;

5)выраженная экстрагенитальная патология, невозможность проведения гормональной терапии.

Противопоказания к ЭМА при лечении аденомиоза включают только общесоматические, которые были указаны ранее.

Каких-либо специфических осложнений, связанных с эндоваскулярным лечением аденомиоза, мы не наблюдали.

ЭМА в сочетании с курсом гормональной терапии длительностью 6-12 мес либо сочетание ЭМА с абляцией/резекцией эндометрия (при неэффективности и невозможности проведения гормональной терапии)

позволяет добиться стойкого клинического эффекта у 65% пациенток

с изолированным аденомиозом и у 85,7% больных с сочетанием аденомиоза с миомой матки.

При артериовенозных мальформациях матки (АВМ) показанием к ЭМА является отключение всех источников патологического кровоснабжения органа, что в результате устраняет симптомы менометроррагии, приводит к нормальному функционированию органа и восстановлению детородной функции.

«Классическая» эндоваскулярная картина АВМ выглядит следующим образом. При сосудистых мальформациях матки в патологический процесс могут быть вовлечены практически все крупные ветви внутренней подвздошной артерии: маточная, нижнепузырная, запирательная, внутренняя срамная, верхняя и нижняя ягодичные артерии.

Кроме того, в кровоснабжении артериовенозной мальформации матки может принимать участие и нижняя эпигастральная артерия, отходящая от общей бедренной артерии.

Техника эндоваскулярного лечения в таких ситуациях заключается в последовательной суперселективной катетеризации и механической

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

закупорке всех пораженных сосудов с помощью различных окклюзирующих устройств (рис. 27.31, а-з).

Рис. 27.31. Артериовенозная мальформация матки (последовательные этапы эмболизации): а, б - маточные артерии; в - нижнепузырная артерия; г - внутренняя срамная артерия; д - запирательная артерия; е - нижняя эпигастральная артерия; ж, з - полная деваскуляризация артериовенозной мальформации после эндоваскулярного вмешательства От применения частиц ПВА и сферических препаратов в данной ситуации

следует отказаться из-за реального риска их миграции в малый круг кровообращения с возникновением негативных побочных эффектов. Предпочтительно применение Gelform (желатиновой губки, либо спиралей Gianturco, либо клеящей композиции Onyx и др.).

В экстренной ситуации при профузном маточном кровотечении ЭМА позволяет добиться немедленного гемостатического результата и одновременно устранить нежелательную непреднамеренную ишемизацию неизмененных участков миометрия, свойственную

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

традиционной хирургической перевязке внутренних подвздошных артерий.

Эффективность эндоваскулярного вмешательства при АВМ матки составляет 85-89%, а у некоторых пациенток требует заранее запланированного повторного вмешательства, направленного на эмболизацию дополнительных источников кровоснабжения АВМ.

После эндоваскулярного лечения не всегда, но наступает долгожданная беременность, завершающаяся родами здоровым ребенком, (в нашей практике в одном случае дважды).

Аналогичная ситуация складывается и при аневризме маточной артерии, когда показанием к эндоваскулярной операции является профузное маточное кровотечение.

В таких случаях органосохраняющим методом лечения служит только суперселективная эмболизация питающих аневризму ветвей маточных артерий, которая по сути является безальтернативной.

Для операции используется техника суперселективной катетеризации с применением микрокатетеров и микроспиралей, позволяющих выключить из кровоснабжения только патологический сосуд, питающий аневризму (рис. 27.32).

Даже при сравнительно небольшом опыте наблюдения в подобных случаях гемостатический эффект после ЭМА был достигнут в 100%. Рецидивов заболевания и каких-либо осложнений не наблюдается. При осуществлении эндоваскулярного гемостаза целесообразно использовать изолированное или комбинированное применение следующих вмешательств:

1)только эмболизации маточных артерий с помощью частиц ПВА;

2)эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии с помощью спиралей Гиантурко;

3)комбинацию этих эндоваскулярных приемов (рис. 27.33).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

(мочевого пузыря, влагалища, параметрия и т.д.), которые могут быть потенциальным источником кровотечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.«Эндоваскулярная хирургия в гинекологической и акушерской практике», Доктор. Ру, 2009, т. 50, № 6, стр. 37-41, (соавт. Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, М.А. Курцер, С.А. Капранов, И.А. Краснова, Б.Ю. Бобров, Д.Г. Арютин).

2.«Эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) в комплексном лечении аденомиоза». Журнал акушерства и женских болезней, 2011, т. 60, № 4, стр. 91-97 (соавт. Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов, И.А. Краснова, О.И. Мишиева, А.П. Политова).

3.«Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом», Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2009, том 8, № 5, стр. 49-55 (соавт. Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко).

4.J Vasc Interv Radiol. 2013 Sep;24(9):1347-52. doi: 10.1016/j.jvir.2013.05.043. Epub 2013 Jul 18. Embolization of angiographically visible type I and II uteroovarian anastomoses during uterine artery embolization for fibroid tumors: impact on symptom recurrence and permanent amenorrhea. Salazar G.M., Gregory Walker T., Conway R.F., Yeddula K., Wicky S., Waltman A.C., Kalva S.P.

5.«Uterine artery embolization in patients with adenomiosis», FIGO 2012 XX

World Congress of gynecology and obstetrics 7-12 October 2012/ Fiero Di Roma Italy, p. 5473, (соавт. G.M. Savelieva, S.Kapranov, I. Krasnova, E. Vaganov, K. Stepanov).

6.Arch Gynecol Obstet. 2011 Nov;284(5):1137-51. doi: 10.1007/s00404-011- 2067-7. Epub 2011 Sep 9. Uterine arteriovenous malformations induced after diagnostic curettage: a systematic review.Peitsidis P., Manolakos E., Tsekoura V., Kreienberg R., Schwentner L.

7.BJOG. 2016 Sep;123 Suppl 3:97-102. doi: 10.1111/14710528.14005.Successful conservative treatment of cervical pregnancy with uterine artery embolization followed by curettage: a report of 19 cases. Hu J., Tao X., Yin L., Shi Y.

27.9.РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Одним из выдающихся результатов прогресса медицинских технологий начала XXI в. является применение роботов в хирургии.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Комплекс da Vinci представляет собой хирургический робот, оборудованный многофункциональными манипуляторами, управляемыми со специальной консоли, на которую передается преобразованное компьютером изображение. Он состоит из трех компонентов и двух платформ (рис. 27.34).

Первый компонент - консоль хирурга (см. рис. 27.34, а), сидя за которой оператор при помощи стереоскопического лапароскопа, манипуляторов и ножных педалей управляет специальными инструментами, камерой и источниками энергии. Второй компонент системы da Vinci - зрительная система Insite (см. рис. 27.34, б), выводящая трехмерное изображение через 12-мм эндоскоп. Третий компонент системы da Vinci - тележка пациента с четырьмя «руками» робота (см. рис. 27.34, б) и инструментами EndoWrist (см. рис. 27.34, в). Одна «рука» держит эндоскоп, в трех других крепятся необходимые инструменты EndoWrist, которые обеспечивают семь степеней подвижности, полностью копируя движения человеческой руки, что устраняет эффект шарнира, присутствующий в традиционной лапароскопии.

Спектр гинекологических вмешательств с использованием da Vinci очень широк: от органосохраняющих процедур по коррекции опущения половых органов до радикальной гистерэктомии. В течение последних 5 лет приблизительно 60% больных РЭ оперируются в США при помощи роботов. За относительно короткий срок они заменили лапароскопические и открытые операции. В настоящее время в России с помощью роботизированной хирургии можно выполнить практически любую абдоминальную гинекологическую операцию, однако наиболее часто данную технологию используют для выполнения простых (при аденомиозе и миоме матки) и расширенных гистерэктомий с лимфаденэктомией (при злокачественных опухолях); удаления распространенных очагов инфильтративного эндометриоза с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку, с вовлечением в процесс мочеточников; при миомэктомии (у женщин репродуктивного возраста при бесплодии); сакрокольпопексии (в случаях генитального пролапса), брюшинного кольпопоэза (синдром Рокитанского-Кюстнера- Хаузера) и некоторых других операций. Эти операции выполняются в плановом порядке, крайне редко - в экстренном.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

выполняются в условиях общей анестезии с управляемым дыханием. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея.

На подготовительном этапе к хирургическому вмешательству операционная сестра и ассистент надевают стерильные чехлы на подвижные части тележки пациента, настраивают и тестируют видеокамеру.

Пневмоперитонеум накладывается при помощи иглы Вереша. Важным этапом подготовки к операции является размещение троакаров и их соединение с роботом. Правильность размещения портов, исключающих столкновение«рук» робота между собой при максимальной амплитуде движений инструментов и эндоскопа, - это ключ к успешной операции на da Vinci S.

Порт камеры 12 мм (№ 1) располагается в районе пупка, на одной линии с опорой тележки пациента и на расстоянии 8-10 см от оперируемого органа. Установка дополнительных троакаров производится под контролем эндоскопа. Для конкретных операций используются два или три 8-мм роботических троакара под углом 15° в мезогастрии слева и справа ниже пупка на расстоянии 8-10 см (№ 2 и 3), один 10-мм троакар для ассистента справа на уровне пупка (№ 4), на расстоянии 5 см от портов № 1 и 2 (рис. 27.35). При необходимости в качестве манипулятора может быть использована четвертая интерактивная рука тележки пациента (порт № 5). В этом случае хирург полностью автономен. Функции ассистента сводятся к минимуму: орошение и аспирация в области операции, подача и извлечение из брюшной полости шовного материала, удаление препарата.

После введения троакаров тележка пациента размещается по отношению к пациентке так, чтобы ее опора была на одной линии с портом камеры и органом-мишенью на расстоянии около 70 см от последнего. Такое расположение обеспечивает адекватную амплитуду движений манипуляторов. Далее хирург или ассистент соединяет порты с манипуляторами тележки пациента с помощью фиксаторов с использованием кнопок захвата инструментов и установочных сочленений и вводит инструменты в брюшную полость.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi