4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Наибольшую опасность в отношении повреждений мочеточников представляют следующие лапароскопические операции в гинекологии: аднексэктомия, рассечение спаек вдоль боковой стенки таза, пресакральная нейрэктомия, операции при распространенном инфильтративном эндометриозе, кульдопластика по МакКолл, гистерэктомия, радикальная гистерэктомия (операция Вертгейма).

Клиническая картина

Клиническая картина таких осложнений зависит от локализации ранения и повреждающего фактора. Травмы мочеточников могут проявляться клиникой мочевого перитонита, нарушениями пассажа мочи на стороне повреждения или формированием мочеточнико-влагалищных свищей. Основным симптомом последних является подтекание мочи из влагалища, которое отмечается на 7-15-е сутки после операции вследствие коагуляционного генеза травмы.

Диагностика

Диагностика ранений мочеточников непосредственно во время лапароскопии представляет значительные трудности. Интраоперационное выявление повреждений мочеточников чаще связано с их механической травмой (прошиванием, пересечением мочеточника). Если во время лапароскопического вмешательства возникает подозрение на травму мочеточников, необходимо срочно произвести их катетеризацию.

Наибольшую диагностическую ценность в распознавании повреждений мочеточников имеют рентгеноконтрастные методы исследования. При внутривенной экскреторной урографии контрастное вещество может свободно определяться в брюшной полости, обнаруживаться в виде затеков в сочетании с расширением, стриктурой или обструкцией мочеточников. В комплекс обследования пациенток с мочеточникововлагалищными свищами необходимо включать УЗИ почек и исследования, оценивающие их функциональную способность. Эти исследования помогают ответить на вопрос о необходимости накладывания превентивной чрескожной нефростомы.

Лечение

Лечение лапароскопических повреждений мочеточников должно производиться урологами. При ранениях мочеточников возможны три варианта лечения: катетеризация мочеточников,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

уретероуретероанастомоз и уретеро-неоцистостомия. В последние годы появились сообщения о лечении травм мочеточников при лапароскопии, однако для широкого применения видится предпочтительным рекомендовать помощь урологов, имеющих опыт коррекции таких осложнений.

Профилактика

Основное правило профилактики этих осложнений - хирург, работающий в малом тазу, должен иметь четкое представление о расположении мочеточников, и его действия не представляют опасности для них. Бесконтрольное применение коагуляции в проекции расположения мочеточников (воронкотазовая связка, подъяичниковая ямка, задний листок широкой связки матки, крестцово-маточные и кардинальные связки) недопустимо. У пациенток с нарушенной анатомией после предыдущих операций, распространенными формами инфильтративного эндометриоза необходимо выполнять не только идентификацию, но и диссекцию мочеточников с целью профилактики их травмы.

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Эти осложнения являются следствием неадекватного восстановления апоневроза после извлечения макропрепарата из брюшной полости с помощью электромеханической морцелляции или мини-лапаротомии.

Клиническая картина

В раннем послеоперационном периоде при ущемлении петли кишечника апоневрозом передней брюшной стенки возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости.

Лечение

Экстренное хирургическое лечение с привлечением абдоминального хирурга. Лечебная тактика зависит от изменений ущемленного участка кишечника. Поздняя диагностика может потребовать резекции кишки и наложения анастомоза.

Профилактика

Профилактика проста и состоит в обязательном восстановлении целостности апоневроза при разрезах передней брюшной стенки протяженностью более 10 мм.

Осложнения лапароскопической хирургии нередко носят специфический характер, их своевременное распознавание, правильная лечебная тактика и профилактика требуют от хирурга особых знаний.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

При высокой квалификации гинеколога-эндоскописта большинства осложнений можно избежать, а при их возникновении отрицательные последствия свести к минимуму.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ahmad G., Gent D., Henderson D., O'Flynn H., Phillips K., et al. Laparoscopic entry techniques // Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Aug 31. Vol. 8. CD006583.

2.Kyle B., Maheux-Lacroix S., Boutin A., Lemyre M. Complications of low compared to standard pneumoperitoneum pressures in laparoscopic surgery for benign gynecologic pathology: a systematic review protocol // Syst. Rev. 2015. Vol. 4. P. 96.

3.Oliveira M.A., Pereira T.R., Gilbert A., Tulandi T., et al. Bowel complications in endometriosis surgery // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015 Nov 14. pii: S1521-6934(15) 00203-5.

4.Putz A., Bohlin T., Rakovan M., Putz A.M., De Wilde R.L. European operative registry to avoid complications in operative gynecology // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015 Dec 11. pii: S1521-6934(15)00233-3.

5.Tan-Kim J., Menefee S.A., Reinsch C.S., O'Day C.H., et al. Laparoscopic hysterectomy and urinary tract injury:Experience in a Health Maintenance Organization // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015 Nov-Dec. Vol. 22, N 7. P. 1278-1286.

6.Teeluckdharry B., Gilmour D., Flowerdew G.Urinary tract injury at benign gynecologic surgery and the role of cystoscopy:A Systematic Review and Meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2015 Dec. Vol. 126, N 6. P. 1161-1169.

7.Ulker K., Anuk T., Bozkurt M., Karasu Y. Large bowel injuries during gynecological laparoscopy // World J. Clin.Cases. 2014 Dec 16. Vol. 2, N 12. P. 846-851.

8.Worley M.J. Jr., Anwandter C., Sun C., dos Reis R., et al. Impact of surgeon volume on patient safety in laparoscopic gynecologic surgery // Gynecol. Oncol. 2012 Apr. Vol. 125, N 1. P. 241-244.

9.Worley M.J., Slomovitz B.M., Ramirez P.T. Complications of laparoscopy in benign and oncologic gynecological surgery // Rev. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 2, N 3.

27.8.ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ГИНЕКОЛОГИИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

В последнее десятилетие в повседневной практике гинекологов стали широко применять методы эндоваскулярной хирургии, наиболее распространенный из которых - ЭМА.

Эндоваскулярные вмешательства с успехом используются при различных гинекологических заболеваниях:

•при миоме матки;

•аденомиозе;

•артериовенозной мальформации;

•аневризмах маточной артерии;

•послеоперационных геморрагиях;

•атонических послеродовых кровотечениях;

•врастании плаценты;

•шеечной и брюшной беременности;

•первичном или рецидивном раке матки.

В большинстве случаев показанием к применению эмболизации маточных артерий является остановка или профилактика возникновения профузного маточного кровотечения, а у пациенток с миомой матки и аденомиозом ЭМА может использоваться в качестве основного метода лечения.

Эндоваскулярные вмешательства на артериях матки абсолютно

противопоказаны:

1)при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза;

2)острой или хронической почечной недостаточности;

3)аллергической реакции на йодсодержащие контрастные среды.

Как самостоятельный метод лечения эмболизацию маточных артерий не должны проводить при сопутствующих миоме матки:

1)атипической гиперплазии эндометрия и эндоцервикса;

2)раке эндометрия и шейки матки;

3)опухолях и раке яичников;

4)саркоме матки.

Эндоваскулярные вмешательства проводятся в специальных рентгенооперационных, оснащенных специальными

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

ангиокардиографическими аппаратами экспертного уровня. Эти аппараты путем минимальной дозы рентгеновского облучения позволяют получить рентгеноконтрастное изображение сосудов организма, которое затем усиливается за счет электронно-оптического преобразователя и многократно увеличивается в размерах. В результате на мониторах ангиокардиографического аппарата появляется четкое изображение контрастированных сосудов даже минимального диаметра (<1 мм), а также появляется возможность контролировать продвижение по ним механических объектов (катетеров, проводников, эмболов), которыми манипулирует оперирующий эндоваскулярный хирург.

На первый взгляд ЭМА является достаточно простым эндоваскулярным вмешательством. Однако технические и особенно тактические погрешности в выполнении ЭМА могут привести к осложнениям, чреватым нарушением репродуктивной функции женщины и потерей матки. Поэтому к проведению ЭМА должны допускаться только специалисты по рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечению, прошедшие курсы обучения по основам гинекологии и стажировку в центрах, обладающих большим опытом выполнения ЭМА у больных с акушерско-гинекологической патологией матки.

Для выполнения ЭМА возможно использование различных артериальных доступов, наиболее распространенными из которых являются бедренный и радиальный, путем локальной пункции указанных сосудов по методике Сельдингера, под местной анестезией.

Следующим этапом вмешательства является поочередная эндоваскулярная катетеризация маточных артерий, когда в сосуд по струне-проводнику вводят специальные моделированные катетеры диаметром не более 1,5 мм (рис. 27.24). Продвижение катетеров по сосудам выполняют под постоянным рентгенотелевизионным контролем.

После установки катетера в маточных артериях (рис. 27.25) выполняют их артериографию путем введения 5-10 мл неионного рентгеноконтрастного препарата (Омнипак, Визипак, Ультравист) с регистрацией полученного изображения на мониторе. Это позволяет верифицировать положение катетера, определить нюансы кровоснабжения органа и выбрать тот или иной эмболизационный препарат в соответствии с задачами эндоваскулярной операции.

Для выполнения ЭМА предложено несколько видов эмболизационных препаратов, которые можно разделить на три основных вида: нерастворяющиеся синтетические несжимаемые частицы на основе

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

поливинилового спирта (поливинилалкоголь, PVA, Contour), нерастворяющиеся сферические гидросферы (Bead Block, Embozene) и рассасывающиеся частицы желатиновой губки (GelFoam). В ряде случаев для окклюзии маточных артерий используют спирали Gianturra.

Несферические частицы на основе поливинилалкоголя (ПВА) представляют собой белые гранулы, состоящие из пористого пластика неправильной формы. Как правило, для ЭМА применяется препарат диаметром 500-710 мкм, флакон содержит некалиброванные частицы диаметром от 500 до 700 мкм.

Большинство производителей ПВА поставляют в сухом виде в стеклянных флаконах по 100 мг. Для введения препарат необходимо пропорционально развести в 10 мл смеси контрастного вещества и физиологического раствора до достижения равномерной взвеси препарата.

Сферические гидросферы (Bead Block) - это современный эмболизационный препарат II поколения, который предназначен специально для ЭМА и используется с 2006 г. Сферические гидросферы представляют собой частицы правильной сферической формы, состоящие из пластика трисакрила, покрытого гидрофильным полимером, размером от 500 до 1200 мкм. Сферические частицы свободно сжимаемы, имеют более мягкую сердцевину, что позволяет частичкам проходить через катетер с меньшим внутренним просветом.

Рис. 27.24. Стандартный (а) и модифицированный (б) катетер Робертс оригинальной конфигурации (объяснения в тексте)

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Рис. 27.25. Схема этапов селективной катетеризации маточных артерий

В отличие от несферического PVA и Contour, препарат Bead Block абсолютно химически инертен, практически не вызывает локальной воспалительной реакции вокруг эмболизированного сосуда, что улучшает результаты вмешательства. Эмбосферы менее склонны к слипанию, чем частицы ПВА, проникают дистальнее за счет правильной сферической формы и гидрофильного покрытия и тем самым обеспечивают большую эффективность вмешательства.

Сферические частицы Embozene - самый современный эмболизационный препарат, сферические калиброванные частицы Embozene (Эмбозин) (рис. 27.26).

Рис. 27.26. Сферические частицы Embozene (Celonova, USA) для эмболизации маточных артерий

Эмбозин предназначен специально для ЭМА и имеет ряд преимуществ над препаратами II поколения. Представляет собой свободно сжимаемые полимерные сферы абсолютно правильной сферической формы, чрезвычайно точного размера от 300 до 1200 мкм. Сфера состоит из гидрогелевого ядра, покрытого специальной биосовместимой оболочкой Polyzene-F. Гидрогелевое ядро обеспечивает уникальную способность

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

частицы менять свою форму наподобие эритроцита, что приводит к большей проникающей способности частиц.

При акушерских кровотечениях, шеечной беременности, врастании плаценты в рубец на матке в качестве эмболизирующего материала возможно использовать измельченную абсорбируемую желатиновую губку (Gelfoam). Препарат Gelfoam изготовлен из очищенной свиной кожи и представляет собой белые неэластичные водонерастворимые податливые частицы. Преимущества этого препарата в первую очередь связаны с его возможностью частичного или полного рассасывания через 4-6 нед.

Для эмболизации маточных артерий можно использовать МРТсовместимые спирали Gianturco. Они представляют собой изготовленные из металла (сталь, нитинол) пружинки диаметром от 2 до 10 мм и длиной от 1 до 15 см, к которым фиксированы хлопковые нити.

В распрямленном состоянии спирали Gianturco легко продвигаются по катетеру, а после выхода из него приобретают заранее заданную форму спирали, внутри которой запутываются хлопковые нити, благодаря чему они полностью закупоривают сосуд.

НЮАНСЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При миоме матки задачей эндоваскулярной операции является закупорка всех ветвей так называемого перифиброидного сплетения, которое представлено немногочисленными концевыми радиальными ветвями, отходящими от огибающих сверху и снизу миоматозный узел сосудов, идущих в глубь миомы и образующих слабовыраженную капиллярную сеть.

После селективной катетеризации маточных артерий в них вводят от 200 до 700 мг эмболизационного препарата (ПВА, Bead Block, Embozene) в виде взвеси эмболов, вплоть до полного прекращения кровотока в сосудах перифиброидного сплетения (рис. 27.27).

Несмотря на то что ЭМА является достаточно простым техническим вмешательством, она может сопровождаться специфическими осложнениями, связанными с недооценкой анастомозов маточных артерий с артериями яичников трех типов, подробно описанных Razzavi в 2002 г. (рис. 27.28, см. цветную вклейку).

При чрезмерно агрессивном введении эмболизационного препарата и недоучете ряда гемодинамических факторов при анастомозах 1-Б типа может произойти непреднамеренный заброс эмболизата в артериальную

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

сеть яичника и вызвать его ишемическое повреждение с последующим развитием яичниковой формы аменореи. Для профилактики этого при обнаружении прямого анастомозирования ветвей маточной и яичниковой артерий следует очень тщательно выбирать размер эмболизационных частиц с приоритетом в сторону большего калибра (900-1200 мкм) либо полностью отказаться от выполнения ЭМА.

Грамотная техника ЭМА, выполняемая эндоваскулярным хирургом, позволяет практически полностью устранить риск указанного осложнения

(рис. 27.29).

Рис. 27.27 (а, б). Рентгенологическая картина перифиброидного сплетения до и после эмболизации маточных артерий

Выраженное анастомозирование ветвей маточных и яичниковых артерий

взависимости от его типа может быть и причиной неэффективности ЭМА

вближайшем послеоперационном периоде, когда после первичного эндоваскулярного вмешательства кровоснабжение матки и миомы может полностью перераспределиться и осуществляться исключительно из яичниковых артерий. В подобных ситуациях необходимо выполнять повторную эндоваскулярную операцию, предусматривающую целенаправленную эмболизацию яичниковых артерий.

Показания к эмболизации яичниковых артерий при миоме матки следующие.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi