4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

собственную связку яичника и яичник вместе с кистой извлекают в операционную рану. Марлевыми салфетками изолируют кисту от брюшной полости. Намечают линию разреза, которая должна проходить несколько выше нижнего уровня (дна) образования. На границе между новообразованием и сохранившейся тканью яичника скальпелем производят неглубокий полулунный или циркулярный разрез таким образом, чтобы не ранить капсулу опухоли, при этом скальпель проводят по касательной к выпуклости опухоли. Захватив мягким зажимом (Пеана) края яичниковой ткани, сомкнутыми концами изогнутых ножниц или рукояткой скальпеля осторожно, во избежание повреждения тонкой капсулы, отделяют образование от ткани яичника. Киста обычно легко вылущивается и остается соединенной мостиком ткани с неизмененной частью яичника. Тщательно сохраняя здоровую ткань яичника, пересекают ножницами оставшийся тонкий мостик ткани. После удаления новообразования производится гемостаз и накладывается шов на раневые поверхности яичника.

Резекция яичника в пределах здоровых тканей

К этой операции прибегают в тех случаях, когда опухоль не поддается вылущиванию, или при патологическом процессе отсутствует хорошо выраженная капсула. При резекции с помощью двух продольных разрезов охватывают опухоль с обеих сторон, сходясь в глубине под основанием опухоли и клиновидно иссекая пораженную часть яичника. При резекции яичника не следует доводить разрез до его ворот, чтобы не вызвать нарушения кровообращения в оставшейся части яичника. Проведя разрез, патологически измененную ткань удаляют и осматривают оставшуюся часть. Зашивание раны яичника необходимо производить только круглой иглой, что уменьшает его травматизацию и не приводит к прорезыванию швов. Кровотечение при резекции яичника обычно не бывает значительным, за исключением области ворот. Однако для его остановки не рекомендуется пользоваться зажимами, так как металлические инструменты повреждают хрупкую ткань яичника.

Удаление придатков матки Показания

•Доброкачественные опухоли в пре- и постменопаузе.

•Злокачественные новообразования.

•Полный перекрут ножки новообразования яичника с развитием его некроза.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•Абсцесс яичника.

Противопоказания

•При наличии абсолютных показаний отсутствуют.

Условия для проведения операции

Операцию выполняют в хирургическом стационаре.

Подготовка к операции

Стандартное общеклиническое обследование.

Методы обезболивания

Эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска, регионарная анестезия.

Техника операции

После вскрытия брюшной полости новообразование яичника мобилизуют и выводят в рану. Выведение опухоли производят либо рукой, заведенной за нижний полюс, либо с целью выведения опухоли из брюшной полости лучше воспользоваться двумя тупферами на длинных корнцангах, которые подводят под опухоль в нижнем и верхнем углах раны. Этими тупферами осторожно подталкивают опухоль и постепенно вывихивают из раны. Если на опухоли распластана маточная труба, то (при удалении придатков матки) ее захватывают зажимом и подтягивают вместе с опухолью наружу.

После выведения опухоли из брюшной полости на ее ножку накладывают два зажима: один - на подвешивающую связку яичника, другой - у ребра матки на собственную связку яичника и маточную трубу, которую удаляют вместе с пораженным яичником. Перед наложением зажимов маточная труба и яичник приподнимаются таким образом, чтобы связки были хорошо натянуты и видны на просвет. Параллельно этим зажимам у самой опухоли накладывают контраклемму. Между двумя рядами зажимов ножку пересекают, и все пересеченные образования последовательно лигируют прочными нитями. Перитонизацию культей производят за счет круглой связки матки.

В случае удаления опухоли яичника, при наличии полного перекрута ее ножки, раскручивать ножку нецелесообразно во избежание возможных при этом осложнений в виде разрыва сосудов, измененных вследствие перекручивания тканей, и опасности кровотечения, а также тромбоэмболии. Поэтому зажимы необходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке, где изменения в тканях ножки из-за

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

нарушения питания обычно выражены в меньшей степени. Кроме этого, зажимы следует накладывать ниже места перекрута, поскольку тромбы, которые, как правило, имеются в просвете перекрученных сосудов, могут попасть в кровяное русло со всеми вытекающими отсюда последствиями. После пересечения перекрученной ножки и отсечения придатков матки зажимы заменяют надежными викриловыми лигатурами путем прошивания под зажимами пересеченных образований.

Удаление интралигаментарно расположенной опухоли

После вскрытия брюшной полости и тщательной ориентировки в анатомо-топографических соотношениях рассекают передний листок широкой связки между маточной трубой и круглой маточной связкой, проводя разрез параллельно ходу сосудов. Разрез проходит над наиболее выпячивающимся полюсом кисты и по передней ее поверхности, в месте наименьшей вероятности нахождения мочеточника. Захватив пинцетом листок широкой связки, приподнимают его и делают небольшой разрез просвечивающего листка брюшины. Затем сомкнутыми ножницами отслаивают брюшину от капсулы опухоли и постепенно увеличивают разрез до необходимого размера. Зажимами захватывают края разреза и приступают к вылущению кисты (опухоли) из межсвязочного пространства тупым путем, подсекая отдельные волокна уплотненной клетчатки. После удаления межсвязочной опухоли производят тщательный гемостаз и непрерывным швом листки широкой связки восстанавливают в области разреза. Осложнения

•Интраоперационные осложнения: кровотечение (редко), ранение окружающих органов (при выраженном спаечном процессе в брюшной полости).

•Послеоперационные осложнения: образование гематом брюшной полости, передней брюшной стенки; инфицирование раны на передней брюшной стенке.

Особенности ведения послеоперационного периода

•Ранняя активация пациентки.

•При дренировании брюшной полости - контроль отделяемого из дренажа, удаление дренажной трубки - на 1-3-е сутки послеоперационного периода.

•При инфекционном процессе - противовоспалительная медикаментозная терапия.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

27.7. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Методика любой лапароскопии предполагает перфорацию передней брюшной стенки одним или несколькими троакарами после предварительно созданного пневмоперитонеума, что представляет определенный риск ранения внутренних органов, сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки. Истинная частота таких осложнений неизвестна, однако очевидно, что они чаще встречаются при выполнении первых 100 лапароскопий.

К осложнениям, непосредственно связанным с методикой лапароскопии, принято относить:

•осложнения пневмоперитонеума (экстраперитонеальная инсуффляция, эмфизема средостения, газовая эмболия и спонтанный пневмоторакс);

•ранения забрюшинно расположенных магистральных сосудов брюшной полости;

•повреждения органов брюшной полости (кишечник, желудок, мочевой пузырь и др.);

•травмы сосудов передней брюшной стенки;

•послеоперационные грыжи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Подкожная, предбрюшинная эмфизема, пневмооментум не вызывают клинических изменений в состоянии пациенток и самостоятельно проходят без специального лечения. Из тяжелых осложнений пневмоперитонеума эмфизема средостения и газовая эмболия практически не встречаются.

Спонтанный пневмоторакс

Основными причинами его возникновения являются: введение иглы Вереша в плевральную полость, нераспознанные дефекты диафрагмы и врожденные аномалии дыхательной системы.

Клиническая картина

Клиническая картина пневмоторакса во время лапароскопии: нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, цианоз, тахикардия, гипотония, ослабление дыхания на стороне поражения, тимпанит при перкуссии, повышение давления в дыхательных путях, снижение оксигенации артериальной крови.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Диагностика

При подозрении на наличие пневмоторакса лапароскопическое вмешательство должно быть немедленно остановлено, пациентка выведена из положения Тренделенбурга, пневмоперитонеум удален из брюшной полости. Единственным методом в распознавании этого состояния является срочное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение

Для лечения пневмоторакса рекомендуются пункция и дренирование плевральной полости. Дальнейшее проведение лапароскопической операции противопоказано. Дренирование плевральной полости осуществляется на 24 ч.

Профилактика

При любом эндоскопическом вмешательстве сразу после введения оптической системы хирург должен обязательно произвести осмотр диафрагмы. При обнаружении каких-либо изменений диафрагмы анестезиолог уведомляется о выявленной находке для повышения контроля за состоянием пациентки и решения вопроса о возможности дальнейшего лапароскопического вмешательства.

РАНЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРИ ВВЕДЕНИИ ИГЛЫ ВЕРЕША И ПЕРВОГО ТРОАКАРА

Ранения магистральных сосудов брюшной полости при лапароскопии, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и могут представлять непосредственную угрозу жизни пациенток. Наибольшую опасность в отношении ранений магистральных сосудов при лапароскопии представляют пациентки астенического телосложения, с ослабленной, перерастянутой передней брюшной стенкой, выраженной мускулатурой брюшного пресса, выраженным ожирением и аномалиями костного таза. Ранения магистральных сосудов при лапароскопии, как правило, являются следствием недостаточного опыта хирурга.

Основными ошибками, приводящими к повреждению магистральных сосудов при лапароскопии, являются:

•неадекватный пневмоперитонеум;

•перпендикулярное или латеральное введение иглы Вереша и троакаров;

•чрезмерное мышечное усилие при введении первого троакара;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•затупление стилета троакара;

•недостаточная протяженность кожного разреза в области пупка;

•преждевременный перевод пациентки в положение Тренделенбурга.

Диагностика

Ранняя (сразу после возникновения) диагностика таких осложнений имеет чрезвычайно важное значение. Поэтому сразу после введения первого троакара обязательной является ревизия места предполагаемого введения первого троакара и всей брюшной полости. Пациентка при этом должна находиться в горизонтальном положении. Преждевременный (до ревизии брюшной полости) перевод пациентки в положение Тренделенбурга может привести к смещению петель кишечника в верхние отделы брюшной полости, что сделает невозможным или отсрочит диагностику поврежденных сосудов.

Лечение

При обнаружении внутрибрюшного кровотечения или нарастающей ретро-перитонеальной гематомы показаны срочная нижнесрединная лапаротомия и остановка кровотечения путем прижатия кровоточащего сосуда до прибытия специализированной помощи: сосудистых хирургов или хирургов, владеющих опытом проведения операций на сосудах. Анестезиолог должен быть уведомлен о необходимости инфузионной терапии, направленной на возмещение массивной кровопотери.

Профилактика

Предупреждение повреждений магистральных сосудов заключается в тщательном соблюдении следующих важных моментов техники выполнения лапароскопии. Перед проведением разреза кожи хирург должен провести пальпацию периумбиликальной области с целью обнаружения пульсации аорты и получить четкие представления об анатомических взаимоотношениях бифуркации аорты и предполагаемом месте введения иглы Вереша и первого троакара. При этом пациентка находится в горизонтальном положении и под эндотрахеальным наркозом с миорелаксацией. При выполнении разреза кожи следует избегать непреднамеренного проникновения скальпеля в брюшную полость. Перед введением иглы Вереша необходимо убедиться в исправности ее возвратного механизма. Направление движения инсуффляционной иглы в брюшную полость строго по средней линии и под углом около 45 градусов, клапан иглы для нагнетания газа должен быть открыт. Сразу после введения иглы Вереша проводится шприцевой

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

тест, и в том же направлении проводится первый троакар. При этом движение руки хирурга должно быть плавным, без резких толчков. При ревизии брюшной полости сначала необходимо осмотреть место введения троакара и лишь затем переводить пациентку в положение Тренделенбурга.

У астеничных пациенток перед введением первого троакара необходимо создавать пневмоперитонеум с повышенным внутриабдоминальным давлением, равным 20-25 мм рт.ст. Такое простое мероприятие увеличивает расстояние между проекцией сосудов и передней брюшной стенкой на 4-5 см и служит надежной профилактикой их ранения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Ранения эпигастральных сосудов (a. и v. epigastrica inferior) возникают при введении дополнительных троакаров.

Клиническая картина

Кровотечение из мест введения дополнительных троакаров различной степени выраженности.

Диагностика

Диагностика повреждений нижних эпигастральных сосудов во время лапароскопии, как правило, не представляет затруднений. Позднее обнаружение возможно у пациенток с выраженным ожирением. Помощь в интраоперационной диагностике таких осложнений может оказать тщательная ревизия мест введения дополнительных троакаров после их извлечения в конце операции при низком внутриабдоминальном давлении (не более 7 мм).

Лечение

При повреждениях нижних подчревных артерий предложены различные методы остановки кровотечения, самым надежным является прошивание сосудов.

Перед проведением лечебных мероприятий не рекомендуется извлекать троакар из брюшной полости.

Профилактика

Предупреждение таких осложнений базируется на знаниях анатомии эпигастральных сосудов и выборе безопасного места для введения дополнительных троакаров. Известно, что аа. Epigastricae inferior sin. et dext. отходят от наружных подвздошных артерий. Далее нижние

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

подчревные артерии проникают во влагалище прямой мышцы живота, поднимаются вверх и на уровне пупка анастомозируют с aa. epigastrica esuperior. С целью профилактики таких осложнений введение дополнительных троакаров должно осуществляться латеральнее наружного края прямой мышцы живота под непосредственным визуальным контролем. При этом следует стремиться производить прокол передней брюшной стенки в вертикальном, а не косом направлении.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Повреждения кишечника при лапароскопии принято считать одними из наиболее опасных, их несвоевременная диагностика и лечение могут приводить к перитониту, септическому шоку и смерти пациенток.

Травмы кишечника могут наблюдаться при лапароскопическом вхождении в брюшную полость, возникать при разделении сращений в брюшной полости, проявляться кишечной непроходимостью при ущемлении петли кишки (грыжа Рихтера), апоневрозом передней брюшной стенки в месте расположения троакаров. Повреждения кишечника при лапароскопическом вхождении в брюшную полостьчаще встречаются у пациенток с чревосечениями в анамнезе, из-за сращений между кишечником и передней брюшной стенкой.

Диагностика

Своевременная диагностика повреждений кишечника позволяет избежать повторных вмешательств и предотвратить развитие перитонита. При выполнении лапароскопии обязательной является тщательная ревизия органов брюшной полости и места введения первого троакара на передней брюшной стенке через дополнительный троакар, введенный в левой подвздошной области.

Лечение

При обнаружении травмы кишечника во время лапароскопии необходима срочная консультация абдоминального хирурга. Восстановление целости кишечника лапароскопическим доступом возможно при соответствующей квалификации хирурга и должно выполняться по общехирургическим принципам в зависимости от глубины и протяженности повреждений. Если эндоскопист не уверен в адекватности ревизии кишечника при подозрении на его повреждение, в возможности полноценного восстановления целостности кишки, а также обнаружении множественных перфорационных отверстий, следует

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

предпочесть срочную лапаротомию с обязательным участием абдоминального хирурга.

Профилактика

Пациентки с чревосечениями в анамнезе относятся к группе высокого риска повреждений кишечника при лапароскопии. Классическая методика вхождения в брюшную полость в периумбиликальной области у таких больных недопустима. Необходимо использовать атипичные точки для введения иглы Вереша и первого троакара, проводить интраоперационную диагностику спаек между передней брюшной стенкой и органами брюшной полости или применять открытую лапароскопию.

Для безопасного разделения спаек важное значение имеет адекватное видеоизображение, необходимое для точной идентификации границ разделяемых органов. При проведении лапароскопического адгезиолизиса в непосредственной близости от стенки кишки чрезвычайно опасно использование монополярной электрохирургии, особенно в режиме коагуляции. Предпочтение при этом следует отдавать механической диссекции или УЗ-скальпелю.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Ранения могут быть нанесены иглой Вереша, троакарами, механическими или электрохирургическими инструментами, сшивающими аппаратами и др. Переполненный мочевой пузырь предрасполагает к ятрогенному повреждению его стенки. Высока вероятность ранений мочевого пузыря по ходу лапароскопической гистерэктомии на этапе его отделения от шейки матки. Особую опасность представляют пациентки, перенесшие кесарево сечение вследствие изменения локализации мочевого пузыря и затруднений в идентификации его границ. Риск таких осложнений возрастает при низком, перешеечном или интралигаментарном расположении миоматозных узлов в сочетании с ограничением подвижности матки.

Диагностика

Подозрение на повреждение мочевого пузыря во время лапароскопической операции должно возникать при появлении пузырьков газа или примеси крови в мочевом катетере. Для распознавания таких осложнений в ходе эндоскопического вмешательства рекомендуется ретроградное введение метиленовой сини (200400 мл) в мочевой пузырь, появление контраста в брюшной полости подтверждает это осложнение.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Лечение

Восстановление целости мочевого пузыря может быть произведено лапароскопическим доступом с помощью двухрядных швов. В послеоперационном периоде обязательно проведение постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 7-10 дней.

ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

Пузырно-влагалищные свищи наблюдаются при несвоевременной диагностике повреждений мочевого пузыря (см. главу 20 «Генитальные свищи»).

Диагностика

Для этих целей применяется тампонная проба. Во влагалище вводится марлевый тампон, а через катетер в мочевой пузырь - около 200 мл индигокармина. Окрашивание тампона в синий цвет свидетельствует о наличии пузырно-влагалищного свища. Окончательный диагноз устанавливается с помощью цистоскопии.

Клиническая картина

Основным проявлением этих осложнений является непроизвольное подтекание мочи из влагалища на 5-12-е сутки после вмешательства.

Лечение

Лечение больных с пузырно-влагалищными свищами должно проводиться в специализированных урологических стационарах отсроченно (не ранее чем через 3 мес после возникновения).

Профилактика

Дренирование мочевого пузыря катетером Фолея - одна из основных мер профилактики его повреждения иглой Вереша и троакарами. Профилактика повреждений мочевого пузыря в процессе лапароскопической операции базируется на знании анатомии мочевого пузыря и выборе безопасной техники его диссекции. У пациенток с измененной анатомией органов малого таза при затруднениях идентификации границ мочевого пузыря рекомендуется вводить около 200-400 мл физиологического раствора в просвет мочевого пузыря для облегчения распознавания его границ. С целью профилактики таких осложнений при лапароскопической гистерэктомии также не следует использовать монополярную электрохирургию в режиме коагуляции в непосредственной близости от мочевого пузыря.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi