4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfMILKING (сцеживание) при трубной беременности малых сроков с сохраненной целостностью стенки трубы.
Необходимые инструменты:
•атравматичный зажим;
•два диссектора;
•трубка для ирригации-аспирации;
•зажим Кохера.
Важным условием для проведения milking должна быть дистальная локализация плодного яйца. Манипуляция выполняется с помощью двух диссекторов или подобных атравматичных щипцов. Маточная труба захватывается щипцами непосредственно проксимально у плодного яйца. Вторые щипцы накладываются дистальнее первых, выдавливая плодное яйцо по направлению к фимбриальному отделу. Постепенно переставляя щипцы, нужно добиться изгнания плодного яйца из маточной трубы. В завершение операции маточная труба промывается физиологическим раствором с целью ликвидации оставшихся элементов хориона.
ТУБЭКТОМИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Показанием к тубэктомии является прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта или разрыв трубы, но с малой кровопотерей. Противопоказанием является большая кровопотеря, сопровождающаяся геморрагическим шоком.
Необходимые инструменты:
•атравматичный зажим;
•диссектор;
•биполярный коагулятор;
•ножницы;
•трубка для ирригации-аспирации.
После выявления трубной беременности зажимом, введенным в
ипсилатеральную контрапертуру, производят захват маточной трубы в истмическом отделе. Диссектором или биполярным зажимом, введенным в контрлатеральную апертуру, производят коагуляцию и пересечение трубы в области угла матки с последующим пересечением мезосальпинкса на протяжении примерно 1/3 длины трубы, после чего инструменты меняются местами и производится окончательное
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
отделение трубы от мезосальпинкса. Труба извлекается через расширенную контрапертуру. Лапароскопия завершается тщательной санацией брюшной полости физиологическим раствором и проверкой гемостаза.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ (САНАЦИОННАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ, САЛЬПИНГОСТОМИЯ, АДНЕКСЭКТОМИЯ)
Характер лапароскопических операций при острых воспалительных заболеваниях придатков матки определяется степенью выраженности воспалительных изменений.
Санационная лапароскопия при остром сальпингите
Необходимые инструменты:
•атравматичный зажим;
•трубка для ирригации-аспирации.
После оценки состояния органов брюшной полости и взятия материала для посева на чувствительность к антибиотикам производится восстановление анатомических соотношений между органами малого таза. При остром воспалении (первые 72 ч) спайки не успевают сформироваться, и возможно разделение органов малого таза тупым путем или с помощью аквадиссекции, после чего производится санация малого таза и брюшной полости большим количеством (2-3 л) физиологического раствора. Завершают лапароскопию введением антибиотиков в полость малого таза. Раствор вводят с помощью шприца, проводя иглу через переднюю брюшную стенку.
Органосохраняющая лапароскопия при остром сальпингите с формированием пиосальпинкса
Необходимые инструменты:
•два атравматичных зажима;
•диссектор;
•трубка для ирригации-аспирации;
•игла для монополярной коагуляции.
В зависимости от варианта возникновения пиосальпинкса техника проведения органосохраняющей операции различается. При выявлении первичного пиосальпинкса, возникшего на фоне острого сальпингита, возможно произвести восстановление дренажной функции маточной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
трубы тупым путем. Для этого, зафиксировав запаянный фимбриальный отдел с помощью атравматичных щипцов, диссектором разъединяют межфимбриальные спайки. После разделения спаек полость маточной трубы промывают большим количеством физиологического раствора. Если пиосальпинкс возник на фоне существовавшего гидросальпинкса, техника органосохраняющей манипуляции не отличается от описанной выше техники сальпингостомии. При обоих вариантах завершается лапароскопия санацией брюшной полости с использованием большого количества физиологического раствора. При отсутствии показаний для органосохраняющей операции при пиосальпинксе проводится тубэктомия, техника выполнения которой описана выше.
Лапароскопическая аднексэктомия при пиоваре
Необходимые инструменты:
•два атравматичных зажима;
•диссектор;
•трубка для ирригации-аспирации;
•биполярные щипцы.
Пиовар (абсцесс яичника) требует проведения аднексэктомии. Проводить овариэктомию без удаления
маточной трубы нерационально, так как маточная труба после овариэктомии теряет свои функции, что может привести в дальнейшем к возникновению трубной беременности.
Необходимые инструменты:
•травматичный или атравматичный зажим;
•диссектор;
•биполярные щипцы;
•ножницы;
•трубка для ирригации-аспирации;
•зажим Кохера;
•зажим Люера.
Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов, расположенных в ипсилатеральной контрапертуре. Натягивая щипцами трубу, проводят коагуляцию и отсечение маточной трубы по мезоварию на протяжении примерно 2/3
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
длины, после чего щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связки. Мезоварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3.
Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2-3 мм), что позволяет обеспечить надежный превентивный гемостаз, причем максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания мезосальпинкса или мезовария. После этого этапа инструменты меняют местами. Щипцами, введенными в контрлатеральный троакар, захватывают дистальный отдел яичника у начала воронко-тазовой связки. Натягивая ткани, производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мезовария и мезосальпинкса.
После отделения придатков через расширенную с помощью зажима Кохера контрапертуру в брюшную полость вводится Endobag. Удаленные придатки помещаются в Endobag и удаляются из брюшной полости. Это позволяет исключить контакт содержимого яичникового образования с органами брюшной полости (абластичность).
ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
Для осуществления контроля за течением послеоперационного периода у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки после органо-сохраняющих операций целесообразно проводить динамические лапароскопии.
Необходимые инструменты:
•травматичный или атравматичный зажим;
•трубка для ирригации-аспирации;
•зажим Кохера;
•проводник для введения троакара.
Динамическая лапароскопия проводится на 2-3-е сутки после первичной лапароскопии. В троакарное умбиликальное отверстие вводится проводник с закругленным атравматичным концом. По проводнику производят введение троакара, через который происходит инсуфляция СО2 Последующая ревизия органов брюшной полости позволяет выявить динамику послеоперационного процесса - наличие экссудата, возобновления спаечного процесса, состояния сохраненных органов малого таза. При необходимости с помощью атравматичных щипцов и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
трубки для ирригации-аспирации производят разделение спаечного процесса и восстановление анатомических соотношений между органами малого таза. Промывают органы малого таза большим количеством (до 2 л) физиологического раствора.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ (КИСТЭКТОМИЯ, АДНЕКСЭКТОМИЯ)
У пациенток с объемными яичниковыми образованиями предоперационное обследование (УЗИ с допплерометрией, МРТ, Кт, определение онкомаркеров) должно указывать на отсутствие злокачественного процесса.
При выявлении доброкачественных яичниковых образований в зависимости от показаний и условий проводят либо органосохраняющие (кистэктомии), либо радикальные операции (аднексэктомии).
Кистэктомия
Необходимые инструменты:
•два атравматичных зажима;
•диссектор;
•трубка для ирригации-аспирации;
•биполярные щипцы;
•зажим Кохера;
•эндобаг.
С помощью атравматичных зажимов белочную оболочку захватывают и вскрывают над полюсом образования. Выявив границу между стенкой кисты и стромой яичника, производят вылущивание патологической структуры. При необходимости вылущивание сопровождается превентивным гемостазом с помощью биполярных щипцов. Стенка образования извлекается из брюшной полости с помощью зажима Кохера.
Аднексэктомия
Показанием для аднексэктомии при объемных образованиях яичников служат пре- и постменопаузальный возраст, отсутствие здоровой ткани яичника и подозрение на озлокачествление.
В процессе лапароскопии необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие выпота и его характер, состояние наружной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
капсулы яичникового образования, консистенция). При наличии показаний производят аднексэктомию, техника проведения которой описана выше.
При больших размерах яичникового образования после отделения придатков его стенка подтягивается мягкими зажимами к расширенному троакарному отверстию, и далее производится пункция и аспирация содержимого (без попадания пунктата в брюшную полость!). Извлекать опухоль необходимо в специальных пластиковых контейнерах (ENDOBAG). После извлечения требуется тщательная ревизия внутренней стенки образования.
При подозрении на злокачественный процесс препарат отправляют на срочное гистологическое исследование. Дальнейший объем вмешательства определяется на основании полученного гистологического ответа. При выявлении пограничного характера опухоли или злокачественности необходимо произвести экстирпацию матки с придатками, удаление сальника, биопсию брюшины.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ
В настоящее время стандартным хирургическим доступом для диагностики и лечения перекрута придатков матки является лапароскопия. Необходимые инструменты:
•два атравматичных зажима;
•диссектор;
•трубка для ирригации-аспирации;
•биполярные щипцы;
•зажим Кохера;
•эндобаг.
При подтверждении диагноза «перекрут» должна проводиться оценка его степени в градусах, определяться жизнеспособность тканей с тщательным осмотром хирургической ножки в целях выявления внутрисосудистых тромбов.
При сохраненных тканях яичника и маточной трубы должна быть выполнена аккуратная медленная деторсия придатков с использованием атравматичных зажимов. Следует помнить, что выраженный отек тканей перекрученных придатков матки способствует их повышенной
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
травматизации даже при проведении бережных манипуляций. В таком случае этот хирургический этап можно проводить при наполнении малого таза теплым физиологическим раствором, который способствует флотации опухоли и самораскручиванию придатков.
После деторсии придатков матки, восстановления кровоснабжения органов, что проявляется нормализацией цвета брыжейки яичника и маточной трубы, необходимо удалить опухоль или опухолевидное образование яичника в пределах здоровых тканей.
При ретенционном кистозном образовании яичника выполняется его пункция с последующей аспирацией и биопсией стенки, при наличии параовариальной кисты производится ее удаление.
Выявление некроза перекрученных придатков матки является основанием для выполнения их удаления.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Beranger-Gibert S., Sakly H., Ballester M., et al. Diagnostic value of MR imaging in the diagnosis of adnexal torsion // Radiology. 2016. Vol. 279, N 2. P. 461-470.
2.Elhjouji A., Zahdi O., Baba H., et al. Torsion d'annexe apres hysterectomieabdominale: une premiere observation // Pan. Afr. Med .J. 2015. Vol. 22. P. 9.
3.Ercan O., Kostu B., Bakacak M., et al. Neutrophil to lymphocyte ratio in the diagnosis of adnexal torsion // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 9. P. 16 095-16 100.
4.Focseneanu M.A., Omurtag K., Ratts V.S., Merritt D.F. The auto-amputated adnexa: a review of findings in a pediatric population // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2013. Vol. 26, N 6. P. 305-313.
5.Ganer Herman H., Shalev A., Ginat S., et al. Clinical characteristics of adnexal torsion in premenarchial patients // Arch. Gynecol. Obstet. 2016. Vol. 293, N 3. P. 603-608.
6.Kitporntheranunt M., Wong J., Siow A. Entangled bilateral adnexal torsion in a premenarchial girl: a laparoscopic approach // Singapore Med. J. 2011. Vol. 52, N 6. P. 124-127.
7.Krissi H., Hiersch L., Aviram A., et al. Factors affecting adnexal torsion direction: a retrospective cohort study // Gynecol. Obstet. Invest. 2015.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
8.Li Q., Li X., Zhang P. Ovarian torsion caused by hyperreactioluteinalis in the third trimester of pregnancy: a case report // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 10. P. 19 612-19 615.
9.Lourenco A.P., Swenson D., Tubbs R.J., Lazarus E. Ovarian and tubal torsion: imaging findings on US, CT, and MRI // Emerg. Radiol. 2014. Vol. 21, N 2. P. 179-187.
10.Martinez-Medell J., Martinez-Rubio M.P., Cabistany-Esque A.C. et al. Adnexal torsion caused by Fallopian tube cancer // Ginecol. Obstet. Mex. 2015. Vol. 83, N 4. P. 247252.
11.Melcer Y., Sarig-Meth T., Maymon R., et al. Similar but different: a comparison of adnexal torsion in pediatric, adolescent, and pregnant and reproductive-age women // J. Womens Health (Larchmt). 2016. Vol. 25, N 4. P. 391-396.
12.Ngo A.V., Otjen J.P., Parisi M.T., et al. Pediatric ovarian torsion: a pictorial review // Pediatr. Radiol. 2015. Vol. 45, N 12. P. 1845-1855.
13.Ozdemir S., Balci O., Gorkemli H., Koyuncu T., Turan G. Bilateral adnexal torsion due to postmenopausal hydatidiform mole // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011.Vol. 37, N 4. P. 359-362.
27.6.2. Операции на придатках матки с использованием лапаротомического доступа
ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ - УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Синонимы
Сальпингоэктомия, тубэктомия.
Показания
•Трубная беременность.
•Абсцесс маточной трубы.
•Пиосальпинкс.
•Гидросальпинкс.
Условия для проведения операции
Операцию выполняют в хирургическом стационаре.
Подготовка к операции
Стандартное общее клиническое обследование.
Методы обезболивания
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска, регионарная анестезия.
Техника операции
Выбор метода разреза передней брюшной стенки определяется состоянием пациентки, а также предшествующими лапаротомными операциями. Чаще используют поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю, который, помимо эстетических преимуществ, в значительно меньшей степени приводит к развитию ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений.
После вскрытия брюшной полости и разведения раны ранорасширителем в малый таз вводят руку, определяют матку и, продвигаясь вдоль задней ее стенки в прямокишечно-маточное углубление, выделяют измененную маточную трубу, которую по возможности выводят в рану. При выведении придатков в брюшной ране показывается угол матки, а затем и ее дно. После выведения в брюшную рану пораженной трубы приступают к ее удалению. Дистальный отдел маточной трубы несколько приподнимают кверху и натягивают ее брыжейку. Один зажим Кохера (или Микулича) накладывают на трубу у самого угла матки. При этом в зажим захватывают и небольшой участок брыжейки трубы. Необходимо следить за тем, чтобы концом зажима не захватить и собственную связку яичника. Следующий зажим накладывают на мезосальпинкс у ампулярного отдела трубы. Мезосальпинкс рассекают над зажимом только до его конца, а затем на оставшуюся часть мезосальпинкса накладывают дополнительный зажим и маточную трубу удаляют. После отсечения маточной трубы зажимы заменяют лигатурами, используя тонкие рассасывающие синтетические нити. Убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации культей трубы и брыжейки. Перитонизацию производят за счет круглой маточной связки. Ее в виде петли подшивают над культей трубы к углу матки и продолжают перитонизацию круглой связкой, соединяя ее непрерывным швом с задним листком брыжейки трубы или собственной связкой яичника.
При трубной беременности в интерстициальном отделе операция состоит в клиновидном иссечении плодовместилища из угла матки с удалением маточной трубы. При этом иногда вскрывается полость матки. Стенку матки ушивают в два ряда.
Осложнения
• Интраоперационные осложнения: кровотечение, ранение окружающих органов (при выраженном спаечном процессе в брюшной полости).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Послеоперационные осложнения: образование гематом брюшной полости, передней брюшной стенки; инфицирование раны на передней брюшной стенке.
Особенности ведения послеоперационного периода
•Ранняя активация пациентки.
•При дренировании брюшной полости - контроль отделяемого из дренажа, удаление дренажной трубки - на 1-3-е сутки послеоперационного периода.
•При инфекционном процессе - противовоспалительная медикаментозная терапия, при патологической кровопотере, не восполненной во время операции, - гемотрансфузия, восполнение ОЦК, парентеральное применение препаратов железа.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ЯИЧНИКАХ Органосберегающие операции на яичниках Классификация
•Вылущение опухоли или кисты яичника.
•Резекция яичника в пределах здоровых тканей.
Показания
•Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.
Противопоказания
•Злокачественный процесс или подозрение на него.
Условия для проведения операции
Операцию выполняют в хирургическом стационаре.
Подготовка к операции
Стандартное общее клиническое обследование.
Методы обезболивания
Эндотрахеальный наркоз, ларингеальная маска, регионарная анестезия.
Техника операции
Вылущение опухоли или кисты яичника
После вскрытия брюшной полости, чаще небольшим поперечным надлобковым разрезом, анатомическим пинцетом захватывают
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi