4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfиглодержатель Хини для выполнения вагинальной гистерэктомии при отсутствии выпадения матки).
ПОДГОТОВКАК ОПЕРАЦИИ
Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций. При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процессов целесообразна подготовка: эстрогены в свечах или в виде крема 2 раза в неделю в течение месяца.
У пациенток с экстрагенитальными заболеваниями необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную программу подготовки этих пациенток следует по показаниям включать спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники и средства, улучшающие реологические свойства крови, необходимо ношение компрессионного белья, проведение дуплексного УЗ сканирования вен нижних конечностей. При необходимости - консультация сосудистого хирурга.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированная анестезия, эндотрахеальный наркоз.
ТЕХНИКА ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ
Пациентка находится на операционном столе в положении литотомии, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола.
После тщательной дезинфекции влагалища шейка матки обнажается зеркалами (зеркало Дуайена и подъемники Бриски), фиксируется пулевыми щипцами или двузубцом Мюзо и низводится ко входу во влагалище. При низведении шейки матки вытягиваются крестцовоматочные и кардинальные связки, а мочеточники, мочевой пузырь и маточные сосуды отходят кверху. Циркулярным разрезом рассекают
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
стенку влагалища вокруг шейки матки на уровне сводов влагалища. Переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки острым и тупым путем. Вскрытие маточно-пузырной складки брюшины может быть осуществлено либо на данном этапе, либо после пересечения кардинальных связок и сосудистых пучков. Затем шейка матки отклоняется в сторону лона и вскрывается брюшина маточно-прямокишечного пространства через задний свод влагалища. В брюшную полость через отверстие в заднем своде влагалища вводится зеркало. Идентифицируются крестцово-маточные связи с обеих сторон, захватываются зажимами, пересекаются и лигируются рассасывающимися лигатурами. Матку оттягивают в сторону, а боковую стенку влагалища с помощью зеркала отводят в противоположную сторону; мочевой пузырь защищают зеркалом. Кардинальные связки и нисходящие ветви маточной артерии с обеих сторон поочередно захватываются зажимами, пересекаются и лигируются рассасывающимся шовным материалом. Через отверстие в брюшине маточнопрямокишечного углубления, которое выполнено на данном этапе операции или ранее, вводится подъемник (зеркало) в брюшную полость, и мочевой пузырь тем самым отодвигается кверху и кпереди. Пересекаются и лигируются сосудистые пучки с обеих сторон. Проводится пальпаторная ревизия тела матки на наличие спаечного процесса. В дальнейшем при небольших размерах матка вывихивается через заднее кольпотомное отверстие.
При больших размерах матки прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна. Подтягивая края разреза щипцами, выводят тело матки через кольпотомное отверстие.
После выведения матки ее оттягивают в сторону и поэтапно накладывают зажимы на круглые, собственные связки яичников, маточный конец маточной трубы, листки широкой связки у ребра матки, пересекают их между зажимами и лигируют дистальные концы пересеченных тканей с обеих сторон.
В случае необходимости удаления придатков матки этот этап операции осуществляется после удаления матки. Лигатуры на собственной связке яичника и культе маточной трубы натягиваются, яичники выводят в операционное поле. На мезосальпинкс маточной трубы и на воронкотазовую связку накладываются зажимы и пересекаются. Необходимо следить за тщательностью прошивания и перевязки воронко-тазовой связки. В случае короткости воронко-тазовой связки целесообразно по отдельности удалять маточную трубу, а затем яичник.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
После ревизии прилежащих тканей и прошитых культей приступают к перитонизации. В настоящее время большинство хирургов отвергают необходимость перитонизации листков брюшины, считая, что края брюшины слипаются сами в течение первых суток после операции. Если перитонизация проводится, первоначально захватывают края брюшины и прошиваются в области культей придатков матки таким образом, что культи придатков фиксируются в углах раны, и культи располагаются экстраперитонеально. Выведение культей всех пересеченных и лигированных образований в экстраперитонеальное пространство является несомненным преимуществом перитонизации при влагалищной гистерэктомии в плане лечения возможных послеоперационных осложнений.
Затем приступают к ушиваю стенки влагалища. Рана стенки влагалища может быть ушита как в продольном направлении, так и в поперечном. После обработки во влагалище вводится марлевый тампон до следующего дня.
В последние десятилетия с целью облегчения выполнения операций широко используются различные хирургические энергии (электрическая, лазерная, УЗ), которые позволяют рассекать стенки влагалища, связочный аппарат, а также обеспечивать гемостаз. Для лигирования связочного комплекса матки могут использоваться различные сшивающие аппараты.
Дополнительные хирургические приемы
1.Инфильтрация слизистой влагалища. С целью облегчения отсепаровки тканей и обезболивания в послеоперационном периоде можно проводить инфильтрацию слизистой влагалища. Для этого используется изотонический раствор хлорида натрия, 0,5% раствор лидокаина с адреналином (1:200000) или без в объеме 20-30 мл или раствор любого анестетика в разведении. Для обезболивания послеоперационного периода анестетик целесообразно вводить в
пузырно-маточные, крестцово-маточные связки, нижнюю часть кардинальных связок матки и парацервикс.
2.Морцелляция. Данный прием используется для облегчения извлечения матки и заключается в рассечении увеличенной матки на части. Морцелляция проводится только после перевязки сосудистых пучков матки. Применяются разные способы морцелляции:
◊рассечение матки пополам или на две неравные части и их изолированное извлечение;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
◊миомэктомия наибольших миоматозных узлов с последующим извлечением матки;
◊клиновидное иссечение внутреннего слоя миометрия;
◊отсечение шейки матки с последующим клиновидным иссечением отдельных участков миометрия.
3.Различные приемы по профилактике рецидива выпадения купола влагалища.
◊Кульдопластика по Мак-Колу. Данный прием предупреждает формирование энтероцеле. Рассасывающимся шовным материалом проводится прошивание наиболее проксимальной точки задней стенки культи влагалища снаружи внутрь, захватываются культи крестцовоматочных связок поочередно, брюшина прямокишечно-маточного углубления и вновь вкалываются в заднюю стенку влагалища изнутри наружу рядом с точкой вкола, затем лигатуру затягивают. Кульдопластика по Мак-Колу считается самой эффективной в профилактике энтероцеле.
◊Кульдопластика по Московицу. Методика также предупреждает формирование энтероцеле и возможный пролапс купола влагалища. При данной методике культи кардинальных и крестцово-маточных связок сшиваются между собой по средней линии.
◊Модификации дополнительной фиксации купола влагалища по Елкину, Мейо, Персианинову (описание ниже).
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ПРИ ЕЕ ВЫПАДЕНИЯХ
Обычная влагалищная экстирпация матки не устраняет основной причины ее выпадения и часто сопровождается рецидивами. Поэтому применяются различные модификации этой операции с одновременной пластикой мышечно-фасциальных структур влагалища, промежности и методиками дополнительной фиксации культи влагалища.
Существует несколько модификаций влагалищной экстирпации матки при ее выпадениях: по Елкину, Мейо, Александрову, Персианинову. Наиболее распространенной является влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо. Первоначальные этапы операции такие же, как при влагалищной экстирпации матки при отсутствии выпадения матки.
Модификация по Мейо. Перед удалением матки выкраивается клиновидный лоскут из передней стенки влагалища вместе с подлежащей фасцией. После удаления матки культи круглых, широких и крестцовоматочных связок обеих сторон сближают и сшивают узловыми швами.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Затем накладывают два узловых шва через край разреза влагалища с одной стороны и через сшитые между собой культи маточных связок и край разреза влагалища - с другой. Разрез влагалищной стенки зашивают непрерывными или узловыми швами и заканчивают операцию кольпоперинеолеваторопластикой.
Осложнения интраоперационные
•Повреждение мочевого пузыря. Одно из самых частых осложнений влагалищной экстирпации матки (1,76%). Мочевой пузырь рекомендуется ушивать сразу после распознавания осложнения. При необходимости перед ушиванием проводят мобилизацию его стенки. Ушивание проводится тонкой рассасывающейся нитью, накладывается двухрядный или однорядный шов. Для проверки герметичности шва мочевой пузырь заполнятся метиленовым синим или другим красителем.
•Повреждение кишечника. Чаще всего при влагалищной экстирпации матки из всех отделов кишечника повреждается прямая кишка. Ранение обычно происходит при задней кольпорафии. Ушивание прямой кишки также проводится тонким рассасывающимся шовным материалом в один или два ряда.
•Кровотечение. Возникает при плохой перевязке крупных сосудов, соскальзывании лигатуры, неадекватном зашивании культи влагалища. Профилактика - правильное наложение швов и правильное завязывание лигатур.
Послеоперационные осложнения
•Раневая инфекция. Встречается примерно у 4% оперированных. Проявляется в виде инфильтрата культи влагалища, параметрита или абсцесса таза. Профилактика: использование разового операционного белья, периоперационная антибиотикопрофилактика (за 1 ч до разреза стенки влагалища вводятся антибиотики широкого спектра - цефалоспорины II-III поколения).
•Кровотечение. Встречается у 1,4-2,6% больных. Возможно наружное и внутреннее кровотечение. При наружном кровотечении кровь выделяется через влагалище, источником его обычно являются культя влагалища, перевязанные связки и сосуды. Наружное кровотечение обычно диагностируется в первые часы после операции. Внутреннее кровотечение диагностируется обычно в отсроченном периоде, когда появляются признаки внутрибрюшного кровотечения (увеличение ЧСС, снижение АД и гематокрита, интенсивные боли в животе).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•При наружном кровотечении необходима ревизия раны через влагалище со снятием ряда лигатур с целью выявления источника кровотечения и повторного лигирования их.
•При внутреннем кровотечении необходима лапароскопия или лапаротомия.
•Острая задержка мочи встречается довольно часто, что обычно вызвано атонией мочевого пузыря. В мочевой пузырь необходимо установить постоянный катетер Фолея на 12-24 ч, назначаются средства для снятия спазма сфинктера мочевого пузыря. Как правило, самостоятельное мочеиспускание восстанавливается быстро.
•Повреждение мочеточника - редкое осложнение, встречается у 0,88% пациенток после экстирпации матки. При появлении боли в боку или поясничной области вскоре после экстирпации матки следует заподозрить обструкцию мочеточника. В такой ситуации необходимо обследование пациентки: УЗИ почек, экскреторная урография. При подтверждении диагноза осуществляется попытка катетеризации мочеточника. При успешной попытке катетер или стент оставляются на 4- 6 нед. При безуспешной попытке катетеризации мочеточника пациентке показано оперативное лечение. Для профилактики травмы мочеточника зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем - по ребрам матки.
•Пузырно-влагалищный свищ. Пузырно-влагалищные свищи после экстирпации матки встречаются редко (0,2%). Признаки неблагополучия, как правило, возникают на 7-12-е сутки, когда появляются жидкие выделения из половых путей. При подозрении на пузырно-влагалищный свищ пациентка осматривается на гинекологическом кресле: во влагалище вводят марлевый тампон, а в мочевой пузырь через катетер - раствор метиленового синего или индигокармина. Окрашивание марлевого тампона подтверждает диагноз. Если тампон не окрашивается контрастом, необходимо исключить мочеточниково-влагалищный свищ. В такой ситуации необходима экскреторная урография.
•При выявлении пузырно-влагалищного свища проводится попытка консервативной терапии: постоянный катетер Фолея в мочевой пузырь на 4-6 нед, мазевые тампоны во влагалище. При неэффективности консервативной терапии при пузырно-влагалищном свище и при мочеточниково-влагалищном свище показано оперативное лечение.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Ведение послеоперационного периода
1.Катетеризация мочевого пузыря осуществляется от 6 ч до следующего дня в зависимости от того, производилась пластическая операция на стенках влагалища и промежности или нет.
2.Тампонада влагалища осуществляется обычно от 12 до 24 ч, затем тампон удаляется.
Особенности ведения послеоперационного периода
•Ранняя активизация пациенток - в первые сутки у пациенток без этапа пластических вмешательств на стенках влагалища и на вторые сутки у пациенток с кольпоперинеолеваторопластикой после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей).
•Применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки (при возможности ее проведения), ношение компрессионного белья не менее 3-4 нед.
•Использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений - прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование препаратов НМГ под кожу живота в течение 5-7 дней, средств, улучшающих реологические свойства крови (дезагреганты).
На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно рекомендовать:
•использование антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота), спазмолитических и вазоактивных препаратов, венотоников;
•применение НПВС в виде ректальных свечей [индометацин или диклофенак по 1 свече (50 или 100 мг) на ночь в течение 5-10 дней].
Информация для пациентки
1.Ношение компрессионного белья в течение 3-4 нед.
2.Исключение половых контактов, а также осмотров (особенно в зеркалах) в течение 6 нед. Осмотр с помощью зеркал - только по показаниям, при наличии кровотечения (в случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в стационар, где проводили операцию).
3.Исключение тяжелых физических нагрузок в течение 6-8 нед.
4.Скудные кровяные, сукровичные выделения из половых путей возможны в течение 6-8 нед.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
Лапароскопически ассистированная влагалищная экстирпация матки - это сочетание влагалищной гистерэктомии с лапароскопическим вмешательством. Лапароскопия проводится для разделения спаек, иссечения очагов эндометриоза, удаления яичников и маточных труб, а также пересечения верхней части связочного аппарата матки. После этого проводится типичная влагалищная гистерэктомия. Преимуществом такой операции является меньшая травматичность для пациентки, более легкое течение послеоперационного периода, меньшее число осложнений и более приемлемый косметический эффект, так как на животе остается всего 3-4 мелких рубца.
Показаниями к лапароскопически ассистированной вагинальной гистерэктомии являются противопоказания к вагинальной гистерэктомии:
1)перенесенные ранее вагинальные операции;
2)эндометриоз (инфильтративная форма);
3)перенесенное ранее кесарево сечение;
4)тазовые боли;
5)подозрение на заболевания придатков матки;
6)миома матки больших размеров;
7)хронические воспалительные заболевания тазовых органов;
8)плохая подвижность (мобильность) матки и узкое влагалище.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М., 2009.
2.ACOG Committee Opinion N 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease // Obstet Gynecol. 2009 Nov. Vol. 114, N 5. P. 1156-1158.
3.Clarke-Pearson D.L., Geller E.J. Complications of hysterectomy // Obstet Gynecol. 2013 Mar. Vol. 121, N 3. P. 654-673.
4.Gupta J. Vaginal hysterectomy is the best minimal access method for hysterectomy // Evid. Based Med. 2015 Oct 7.
5.Kulkarni M.M., Rogers R.G. Vaginal hysterectomy for benign disease without prolapse // Clin. Obstet. Gynecol. 2010 Mar. Vol. 53, N 1. P. 5-16.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
27.6. ОПЕРАЦИИ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ
27.6.1. Операции на придатках с использованием лапароскопического доступа
Операции на придатках производятся при трубном бесплодии при подозрении на непроходимость маточных труб, при воспалительных заболеваниях придатков матки, при эктопической беременности, при перекруте придатков матки, при апоплексии яичников, при яичниковых образованиях.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ
Целью операций при трубном бесплодии является проверка и, по возможности, восстановление проходимости маточных труб. При проведении лапароскопии у пациенток с подозрением на трубное и перитонеальное бесплодие рационально использовать телескоп диаметром 5 мм, который создает необходимую визуализацию. После его извлечения не требуется ушивания троакарной раны, что приводит к хорошему косметическому эффекту.
Лапароскопия при трубном бесплодии начинается с ревизии органов брюшной полости и малого таза. Далее проводится хромосальпингоскопия.
Необходимые инструменты:
•атравматичный зажим;
•маточный зонд Cohen.
Хромосальпингоскопия является этапом лапароскопии при диагностике бесплодия. После фиксации пулевыми щипцами шейки матки вводится маточный зонд Cohen. Создаются оптимальные условия для визуализации органов малого таза. Через маточный зонд вводится раствор индигокармина. Визуально определяют наполнение маточных труб раствором и, при сохраненной проходимости, поступление красителя в брюшную полость. При выявлении окклюзии в области фимбриального отдела проводится сальпингостомия. Необходимые инструменты:
•два атравматичных зажима;
•игла для монополярной коагуляции;
•трубка для ирригации-аспирации.
Для проведения операции после проведения хромосальпингоскопии необходимо три одновременно действующих инструмента. В боковые
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
контрапертуры вводятся атравматичные зажимы, в центральную - игла для монополярной коагуляции. Перед началом манипуляции проводится хромосальпингоскопия, позволяющая произвести наполнение гидросальпинкса для визуализации запаянного фимбриального отдела, и адгезиолизис. Атравматичными щипцами захватывают трубу в области фимбриального отдела напротив друг друга и монополярной иглой производят крестообразный разрез фимбриального отдела. Далее производится эверсия (выворачивание) запаянной части фимбриального отдела. С этой целью зажимом захватывается эндосальпинкс на расстоянии 0,5-0,8 см от края. После натяжения тканей края трубы выворачиваются наружу. Для предотвращения обратного заворота по периметру трубы снаружи производят точечную коагуляцию серозной оболочки.
ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (ТУБОТОМИЯ, MILKING, ТУБЭКТОМИЯ)
Туботомия проводится при трубной беременности малых сроков с сохраненной целостностью стенки трубы. Необходимые инструменты:
•атравматичный зажим;
•диссектор;
•игла для монополярной коагуляции;
•трубка для ирригации-аспирации.
Туботомию при трубной беременности производят с целью сохранения репродуктивной функции. Обязательными условиями проведения туботомии являются размер плодного яйца не более 3 см, сохраненная целостность стенки маточной трубы, отсутствие перитубарного спаечного процесса.
Маточную трубу захватывают атравматичным зажимом, введенным через ипсилатеральную контрапертуру, проксимальнее места локализации плодного яйца. Игольчатым монополярным электродом в режиме резания, введенным через контралатеральную контрапертуру, рассекают маточную трубу над местом локализации плодного яйца разрезом 5-7 мм. С помощью аквадиссектора, введенного в разрез на трубе, производят гидроотсепаровку плодного яйца от стенок маточной трубы. При этом плодное яйцо эвакуируется из плодовместилища. Производится контроль гемостаза. Нет необходимости накладывать швы на место разреза. Целостность стенки маточной трубы восстанавливается самостоятельно.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi