4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

Положение Тренделенбурга может быть придано больной и до выполнения лапаротомии, что уменьшает опасность случайного повреждения кишечника при рассечении париетальной брюшины. Матку нужно захватить крепкими двузубцами Дуайена или прошить дно восьмиобразным швом, завязав его на марлевой салфетке, вывести из брюшной полости. Если матка содержит плотную миому, можно воспользоваться специальным штопором, который вводят в верхний сегмент опухоли под визуальным контролем. Новообразование нужно повернуть таким образом, чтобы оно выводилось наименьшим диаметром, причем при выведении нужно не только тянуть опухоль, но и слегка ее раскачивать. Ассистент и хирург в это время нажимают на края раны, как бы выдавливая опухоль из брюшной полости. При наличии спаечного процесса в брюшной полости сращения с маткой, с придатками рассекаются после предварительной коагуляции биполярным пинцетом. Слепое и грубое выведение может повлечь за собой тяжелые повреждения органов, например кишки или мочевого пузыря. В этих случаях нужно удлинить разрез и постепенно, подтягивая матку (опухоль), разъединять спайки, после чего матку с образованием можно безопасно вывести в операционную рану.

Когда матка выведена из брюшной полости, ее следует приподнять и подтянуть по направлению к лонному сочленению и с помощью влажной пеленки отвести из операционного поля кишечник и сальник для лучшей визуализации самой матки и анатомических взаимоотношений органов малого таза.

Хирургические манипуляции на матке начинают с пересечения круглых связок между зажимов Микулича. Остающиеся культи круглых связок прошиваются, перевязываются и затем нити берутся на зажимы в качестве держалок. Это делается для того, чтобы во время закрытия дефекта тазовой брюшины удобнее было найти сами культи, листки брюшины. Следует избегать пересечения круглой связки слишком близко к матке и боковой стенке брюшной полости, что вызовет затруднения на первых этапах операции, кровотечение, трудности во время мобилизации брюшины пузырно-маточной складки.

Матка оттягивается кзади, и затем с помощью ножниц или зажима отделяется передний листок брюшины широкой маточной связки и подвижная часть брюшины в области пузырно-маточной складки, в последующем полулунным разрезом рассекается брюшина пузырноматочной складки. Мочевой пузырь низводится дистальнее с помощью малого тупфера. Потом, в зависимости от выполняемого объема

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

операции: при ампутации без придатков - зажимы Микулича или Кохера накладываются на маточные трубы и собственные связки яичников вдоль ребра матки, последние пересекаются и лигируются. Нить берется на держалку. При удалении придатков вместе с маткой формируется отверстие в бессосудистой зоне широкой связки матки и зажимы накладываются на воронко-тазовую связку, последняя пересекается между зажимами, прошивается и перевязывается. Задний листок брюшины рассекается ножницами до шейки, как бы освобождая сосудистый пучок по задней поверхности. При манипуляциях на воронкотазовой связке есть опасность повреждения мочеточника. При остановке кровотечения из параметрия эта вероятность возрастает.

Пересечение и перевязка сосудистого пучка при ампутации матки проводятся, как правило, на уровне внутреннего зева или немного ниже его. Матка смещается в противоположную сторону от перевязываемых сосудов.

На сосудистый пучок накладывают зажимы перпендикулярно артерии непосредственно у шейки матки, причем зажим накладывается, как бы соскальзывая с шейки матки и не захватывая листки брюшины.

Контрзажим накладывается выше вдоль ребра матки. Сосуды матки пересекаются, прошиваются и перевязываются, концы нитей срезаются. Во время прошивания сосудистого пучка игла проводится через ткани шейки матки ниже наложенного зажима. Нить завязывается в начале перед носиком зажима, а потом обводится вокруг сосудов под зажимом. Аналогичным образом обрабатываются сосуды и с противоположной стороны.

Не следует захватывать маточную артерию вслепую: это может привести к случайному ранению мочеточника.

После перевязки сосудов с обеих сторон тело матки от шейки отсекают скальпелем или электрокоагулятором в монополярном режиме несколько выше культей маточной артерии. Лучше, если скальпель при отсечении шейки матки направлен так, чтобы образовался конусовидный срез, вершиной обращенный в сторону шейки матки. Крестцовоматочные связки и брюшину на задней поверхности шейки матки не пересекают.

Шейка матки захватывается пулевыми щипцами, и тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, в последнюю очередь рассекают брюшину, покрывающую тело матки и шейку сзади.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Культю шейки зашивают тремя отдельными лигатурами, закрывая таким образом отверстие цервикального канала и кровоточащую (обычно скудно) поверхность культи шейки.

Операция надвлагалищной ампутации заканчивается тщательной перитонизацией культей круглых связок, придатков и шейки. Перитонизацию можно выполнить при помощи нерерывного или узлового шва. Нити с каждой стороны проводятся через край предпузырной брюшины, через брюшину, покрывающую круглую связку и придатки, и выводятся через брюшину, покрывающую заднюю поверхность шейки. После завязывания нитей культя покрывается брюшиной. По окончании перитонизации больная переводится в горизонтальное положение, из брюшной полости извлекают салфетки и зеркала, а затем пocлойно закрывают брюшную полость.

При выделении интралигаментарного узла нужно держаться строго в пределах капсулы опухоли и всегда помнить о непосредственной близости мочеточника.

После того как интралигаментарные узлы выделены из клетчатки, можно, не отделяя их от матки, приступить к выполнению типичной надвлагалищной ампутации.

ТОТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ

Тотальной экстирпацией матки, в отличие от суправагинальной ампутации, называется удаление всей матки (вместе с шейкой). В

техническом отношении тотальная экстирпация несколько сложнее надвлагалищной ампутации, так как при ней:

•мочевой пузырь должен быть отсепарирован до верхней трети влагалища;

•пересекаются крестцово-маточные связки.

Влагалище вскрывается со стороны брюшной полости, что обязывает хирурга принять специальные меры предосторожности против внесения в операционную рану инфекции из влагалища и из нижнего отрезка цервикального канала.

Перед операцией тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом влагалище должно быть тщательно обработано антисептиком. Первые моменты операции тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом совпадают с операцией надвлагалищной ампутации (изучение топографических соотношений, разделение

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

сращений, если таковые имеются, освобождение придатков из спаек, выведение матки и т.д.).

С момента отделения мочевого пузыря от шейки техника тотальной экстирпации матки отличается от надвлагалищной ампутации. Мочевой пузырь должен быть на всем протяжении отсепарирован от шейки матки и от переднего свода влагалища. Клетчатка между мочевым пузырем и шейкой матки весьма рыхлая, и марлевым тупфером нужно попасть в правильный слой, чтобы мочевой пузырь легко отошел при его сдвигании. Предварительно брюшину приподнимают пинцетом и надсекают на некотором расстоянии от места перехода пузырной брюшины в брюшину, покрывающую матку.

После того как мочевой пузырь в достаточной степени отсепарирован от матки и переднего свода, а задний листок широкой связки рассечен вдоль матки от трубного угла до ypoвня внутреннего зева, можно приступить к перевязке сосудов матки. Для этого нужно энергично оттянуть матку в сторону, противоположную той, на которой находится подлежащая перевязке артерия, сосудистый пучок может быть захвачен ниже уровня внутреннего зева под контролем зрения, а не вслепую.

Зажим должен быть поставлен перпендикулярно сосуду. Если не весь сосудистый пучок попадает в зажим, нужно после пересечения сосудистого пучка несколько отодвинуть в зажиме культю при помощи маленького марлевого тупфера и дополнительно захватить зажимом (Кохера или Микулича) еще участок парацервикальной клетчатки дистальнее наложенного зажима, в которой может проходить вагинальная веточка маточной артерии. После пересечения сосудов проводится прошивание последних. Техника прошивания сосудов в случае экстирпации: на уровне пересечения сосудов матки поперечным разрезом рассекается на шейке позадипузырная фасция до тканей шейки. Фасция с тканями пузыря смещается в сторону лона до переднего свода влагалища. Затем матка смещается к лону, тем самым натягиваются крестцово-маточные связки, которые берутся на зажимы Микулича, пересекаются и прошиваются, лигатуры срезаются. На этом этапе существует опасность повреждения мочеточника. Кардинальные связки пересекаются последними перед вскрытием свода влагалища. Для их пересечения прямой зажим Кохера располагается сбоку шейки и, соскальзывая с последней, закрывается таким образом, чтобы в зажим попали фасция шейки и ее боковая часть. Связки пересекают, прошивают, перевязывают, нити срезают. Иногда эта манипуляция проводится в несколько приемов.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Для того чтобы убедиться, что шейка выделена из клетчатки до сводов, можно применить следующий простой прием: большим и указательным пальцами пальпируют шейку, постепенно продвигаясь вперед, переходят на влагалище. Появляется переход от плотной шейки к спадающимся стенкам матки.

Убедившись, что выделение шейки закончено и что под пальцами находится влагалище (особенно - передняя стенка), приступают к отделению матки от сводов. Для этого нужно хорошо оттянуть матку кверху (в сторону головы больной), широко раскрыть зеркалами брюшную рану, отодвинуть мочевой пузырь и захватить пулевыми щипцами переднюю стенку влагалища (передний свод).

Прежде чем вскрыть влагалище, под шейку матки дополнительно подводится свежая марлевая салфетка для защиты кишок (брюшной полости) от контакта с тем, что будет соприкасаться со вскрытым влагалищем (руки, инструменты). Затем передний свод вскрывают и через небольшое отверстие во влагалище вводят длинным анатомическим пинцетом марлевую полоску, для того чтобы секрет влагалища не мог попасть в операционную рану (клетчатку). Кроме того, влагалищную часть шейки матки и своды дополнительно обрабатывают раствором антисептика. Увеличив несколько отверстие в переднем своде, захватывают влагалищную часть шейки матки крепкими щипцами. Вывернув влагалищную часть наружу и энергично потягивая ее, хирург ножницами рассекает своды в непосредственной близости к шейке. В это время помощник захватывает края влагалища (сводов) длинными зажимами. Отсечение матки значительно облегчается энергичным подтягиванием шейки. Одновременно с задним сводом перерезают ножницами и переходную брюшную складку дугласова кармана (plica recto-uterina). После отсечения матки приступают к зашиванию влагалища. Влагалище закрывается отдельными лигатурами. После того как влагалище закрыто, нужно сменить салфетку, которая перед моментом вскрытия влагалища была подведена под матку (под шейку) сзади. Хирурги и помощники меняют перчатки, операционная сестра также меняет перчатки, стелет на операционном столе свежую стерильную простыню и берет свежие инструменты и материал.

После закрытия влагалища приступают к перитонизации, т.е. к соединению между собой переднего и заднего листков широкой связки и краев plicae vesico-uterinae и plicae recto-uterinae, причем тщательно погружаются в подбрюшинное пространство культи. Во время

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

перитонизации несколькими стежками подхватывается и сближается с брюшиной культя влагалища.

По окончании перитонизации операция, в сущности, может считаться законченной. Больную переводят в горизонтальное положение, извлекают из брюшной полости салфетки и приступают к послойному зашиванию раны брюшной стенки.

Манипуляции в глубине малого таза при операции тотальной экстирпации матки требуют хорошего освещения. Для этого больной должно быть придано максимальное положение Тренделенбурга. Хороший достаточно глубокий наркоз всегда облегчает и ускоряет операцию. Особенно важно, чтобы больная хорошо спала, когда отсекают матку и ушивают влагалище и брюшину.

ТОТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ БЕЗ ПРИДАТКОВ

В техническом отношении операция удаления матки без придатков производится в основном так же, как удаление матки с придатками. При оставлении придатков матки накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Техника наложения зажимов изложена в описании надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Основные моменты радикальной операции экстирпации матки и части влагалища (exstirpatio uteri cum adnexis et resectio vaginae modo Wertheimi):

1) подготовка влагалища:

а) спринцевание влагалища водным раствором антисептика (пливасепт, фурациллин);

б) обработка наружных половых органов спиртовым раствором антисептика;

в) введение зеркал во влагалище и обсушивание последнего марлевыми тупферами;

г) обработка всего влагалища спиртовым раствором антисептика;

2)опорожнение мочевого пузыря катетером;

3)наркоз;

4)дезинфекция кожи передней брюшной стенки спиртовым раствором антисептика (пливасепт, хлоргексидин);

5)защита стерильным бельем места разреза брюшной раны;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

6)придание больной положения Тренделенбурга;

7)разрез и вскрытие (послойное) брюшной стенки;

8)соединение париетальной брюшины с простынями (полотенцами), защищающими брюшную рану (защита подкожной жировой клетчатки);

9)введение брюшных зеркал;

10)введение салфеток для защиты брюшной полости;

11)осмотр и изучение особенностей анатомии;

12)выделение матки и придатков из спаек (если нужно);

13)захват матки по одному из описанных выше способов;

14)пересечение (в клеммах) и перевязка lig. infundibulo-pelvici справа;

15)пересечение (в клеммах) и перевязка lig. rotundi справа;

16)пересечение брюшины между культями связок справа;

17)тупое расслоение клетчатки между листками связок (справа);

18-21) повторение предыдущих четырех моментов (14-17) слева;

22)рассечение в поперечном направлении переднего листка широкой связки с oбеих сторон от культей круглых связок по направлению к пузырно-маточной складке;

23)рассечение и отслойка мочевого пузыря от шейки и переднего свода;

24)введение зеркал между листками широкой связки (в клетчатку);

25)выделение правого мочеточника до места перекреста a. uterinae;

26)захват, перевязка и пересечение правой a. uterinae;

27)дальнейшее обнажение и отслойка правого мочеточника в месте перекреста с артерией;

28)хирург переходит на правую сторону, ассистент - на левую;

29-31) повторение на левой стороне моментов 25, 26 и 27;

32)хирург и ассистент возвращаются на свои места;

33)дальнейшая дополнительная отслойка мочевого пузыря с обнажением устьев мочеточников;

34)пересечение и перевязка клетчатки латерально от правого мочеточника;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

35) выделение правого мочеточника до впадения его в мочевой пузырь; 36-37) повторение слева моментов 34 и 35;

38)рассечение в поперечном направлении заднего листка широкой связки с обеих сторон до крестцово-маточных связок;

39)рассечение plicae recto-uterinae и брюшины, покрывающей крестцовоматочные связки;

40)отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и выделение зоны уплотнения крестцово-маточных связок;

41)пересечение и перевязка крестцово-маточных связок;

42)дополнительное пересечение и перевязка клетчатки в области крестцово-маточных связок;

43)пересечение и перевязка пластов клетчатки (параметральной и параваги-нальной) ниже мочеточников;

44)дополнительная отслойка мочевого пузыря от передней стенки влагалища (если нужно);

45)удаление увеличенных лимфатических желез (если это нужно);

46)наложение зажима на влагалище на расстоянии 2-3 см ниже portio vaginalis;

47)вскрытие влагалища ниже зажима и тампонада влагалища марлевым бинтом, дополнительная обработка влагалища спиртовым раствором антисептика;

48)отсечение влагалища и захват краев последнего длинными зажимами Кохера;

49)соединение края передней стенки влагалища с краем пузырной брюшины, одним швом;

50)соединение края задней стенки влагалища с краем брюшины, покрывающим прямую кишку, одним швом;

51)связывание между coбoй передней и задней нитей;

52)смена перчаток, инструментов, материала и белья;

53)перитонизация;

54)возвращение больной (стола) в горизонтальное положение и извлечение салфеток из брюшной полости;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

55)захват краев париетальной брюшины свежими инструментами, смена белья на коже, дополнительная обработка кожи раствором антисептика;

56)смена перчаток;

57)закрытие брюшной полости и асептическая повязка;

58)извлечение из влагалища марлевого тампона.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.С. Гаспарова. М.,

2006.

2.Новикова Е.Г., Каприн А.Д., Антипов В.А., Шевчук А.С. Атлас при злокачественных опухолях женских половых органов: научнопрактическое издание / под ред. А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова, А.Д. Каприна. М.: Практическая медицина, 2015. 200 с.

27.5.3.Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная (вагинальная) экстирпация матки - операция по удалению матки вагинальным доступом.

Вагинальная гистерэктомия рассматривается большинством исследователей, при возможности ее выполнения, как более безопасная и более экономически эффективная из всех видов гистерэктомий. Гистерэктомия вагинальным доступом подразделяется на следующие виды:

1)вагинальная гистерэктомия при отсутствии пролапса гениталий;

2)вагинальная гистерэктомия при наличии генитального пролапса;

3)вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией.

ПОКАЗАНИЯ

• Миома матки, требующая хирургического лечения.

• Эндометриоз матки (аденомиоз).

•Маточные кровотечения, не поддающиеся консервативным методам лечения.

•Предраковые заболевания матки.

•Микроинвазивная карцинома шейки матки.

•Пролапс (полное и неполное выпадение) матки.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• Экстирпация матки вагинальным доступом показана также пациенткам с ожирением, нуждающимся в гистерэктомии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

•Беременность.

•Рак тазовых органов.

•Большие размеры матки (15-16 нед и более беременности).

•Узкое влагалище.

•Узкий таз (уменьшение лобкового угла менее 90°).

•Неподвижность матки.

•Любые острые заболевания и обострение хронических заболеваний.

•Экстирпация матки вагинальным доступом противопоказана нерожавшим пациенткам.

Относительные противопоказания

•Патологические процессы в придатках матки.

•Инфильтративный эндометриоз.

•Необходимость удаления придатков матки.

•Распространенный спаечный процесс в малом тазу после перенесенных ранее операций на органах малого таза.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ

1.Подвижность матки. Если тело матки образует плотный конгломерат с придатками и окружающими тканями, хирургу будет сложно провести удаление, не травмировав важные кровеносные сосуды и нервы, а также прилегающие органы. Доступ через брюшную стенку в этом случае обеспечит более широкий обзор, а значит, сведет к минимуму риск повреждения важных анатомических структур.

2.Отсутствие сопутствующей патологии, которая делает выполнение ее невозможной (поражение тазобедренных суставов, которое не позволяет пациентке принять необходимое положение на операционном столе).

3.Относительно небольшие размеры матки (в идеале - до 12 нед беременности). Некоторые хирурги считают это условие необязательным.

4.Наличие специальных инструментов (влагалищные зеркала Дуайена, набор влагалищных подъемников Бриски, зажимы Хини, Бэлентайна,

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi