4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

•опухоли яичников в постменопаузе, злокачественные опухоли яичников (в сочетании с этапами хирургического стадирования);

•гнойно-воспалительные процессы матки и придатков (эндометрит, панметрит, тубоовариальные образования, свищи внутренних половых органов);

•РЭ (в сочетании с этапами хирургического стадирования);

•пролапс матки (приоритет влагалищной гистерэктомии с одновременной пластикой стенок влагалища и промежности).

Противопоказания

•Большие размеры матки (более 18 нед) - относительное противопоказание.

•Выраженный спаечный процесс в брюшной полости - относительное противопоказание.

•Противопоказания к наложению карбоксиперитонеума и положению Тренделенбурга у соматически отягощенных больных.

•Размеры матки и влагалища, при злокачественных заболеваниях не позволяющие удалить препарат из брюшной полости без морцелляции.

•Крайние степени ожирения - относительное противопоказание.

•Общие противопоказания к любым операциям (крайне тяжелое состояние, различные острые заболевания).

Техническое обеспечение тотальной лапароскопической гистерэктомии

При правильном выполнении операции и ее адекватном техническом обеспечении тотальная лапароскопическая гистерэктомия является эффективным и безопасным вмешательством, значительно сокращающим кровопотерю, сроки госпитализации, потребность в послеоперационном назначении лекарственных средств, сроки нетрудоспособности, что в итоге делает тотальную лапароскопическую гистерэктомию и экономически обоснованным методом лечения. Минимальный, наиболее распространенный набор специальных инструментов, помимо стандартной лапароскопической «стойки», включает:

•лапароскоп (с оптикой 0 или 30) 10-12 мм;

•4 троакара (манипуляционные порты) 5 мм (№ 2), 10-12 мм (№ 2);

•лапароскопический биполярный коагулятор;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•лапароскопический монополярный L-образный коагулятор (крючок);

•лапароскопические ножницы;

•маточный манипулятор (типа Clermont-Ferrand, «Крыло»);

•лапароскопический аспиратор-ирригатор (хирургический отсос);

•толкатель нити для экстракорпорального завязывания узлов (так называемый «пушер»);

•лапароскопический зажим [жесткий № 1, мягкий (кишечный) № 1];

•лапароскопический иглодержатель;

•шовный материал (нить «Викрил» 1, 2 нить «ПДС» 2/0);

•дополнительные энергии могут использоваться во время операции для диссекции/коагуляции тканей (УЗ скальпель, биполярные лигирующие устройства типа LigaSure, Enseal).

Техника операции

В настоящее время хорошо разработаны виды и базовые принципы оперативной техники, позволяющие эффективно и безопасно выполнить лапароскопическую экстирпацию матки. Ниже представлены наиболее часто используемая последовательность и техника вмешательства. Для операции характерна этапность в выполнении мобилизации, отсечения матки, ушивания влагалища, эти этапы могут меняться местами в зависимости от конкретной клинической си туации.

• Лапароскопия и постановка манипуляционных портов. В типичных случаях, через иглу Вереша, которая вводится через разрез около 1 см в параумбиликальной области (или непосредственно в пупке), создается карбоксиперитонеум до давления 15 мм рт.ст., вводится троакар с лапароскопом и производится визуальная ревизия всей брюшной полости. Затем под визуальным контролем вводятся 3 дополнительных троакара в подвздошных областях, 2 боковых тотчас латеральнее нижних эпигастральных сосудов и срединный троакар по линии, соединяющей боковые троакары. Для удобного манипулирования необходимо, чтобы боковые троакары не были расположены слишком близко к передневерхним остям подвздошных костей, но и не чрезмерно медиально, так как это уменьшает угол между рабочими инструментами и также затрудняет манипуляции в тазу (рис. 27.13, см. цветную вклейку). При больших размерах матки лапароскоп необходимо ввести выше

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

пупка, иногда даже ближе к мечевидному отростку, это создает необходимый обзор для манипуляций на органе.

•Введение маточного манипулятора (до лапароскопии либо под контролем последней). После фиксации шейки матки пулевыми щипцами и определения длины полости матки по зонду вводится маточный манипулятор (типа Clermont-Ferrand, «Крыло») вворачивающими движениями до нужного уровня. Маточный манипулятор является крайне важным инструментом, без которого выполнение тотальной лапароскопической гистерэктомии значительно затрудняется. Манипулятор должен плотно держаться в матке, позволять изменять ее положение в широких пределах, должен иметь указатель влагалищных сводов, по которому пересекается влагалище, и систему для предотвращения утечки газа из брюшной полости при отсечении матки. Задача второго ассистента - осуществлять постоянное натяжение матки в сторону брюшной полости, одновременно смещая ее в необходимом для мобилизации направлении. Связочный аппарат матки постоянно должен быть в состоянии натяжения!

•Коагуляция и пересечение круглых связок матки выполняются с помощью биполярного коагулятора и механических (или монополярных) ножниц, с открытием переднего листка широкой связки матки (рис. 27.14, см. цветную вклейку).

•Мобилизация мочевого пузыря. Разрез переднего листка широких связок матки продолжается на пузырно-маточную складку, несколько дистальнее «белой линии», где брюшина хорошо отслаивается, и открывается пузырно-маточное пространство. Затем ассистент захватывает пузырный листок брюшины, поднимая его, а затем и сам мочевой пузырь (стенка которого хорошо контурируется) вертикально вверх - этот прием визуализирует слой между маткой и мочевым пузырем, в котором нужно проводить дальнейшую диссекцию - отделение мочевого пузыря от шейки матки, до переднего свода влагалища, используя ножницы и биполяр, а также сдвигание пузыря вниз «тупым» путем (рис. 27.15, см. цветную вклейку).

•Фенестрация (создание «окна») широкой связки матки. Достигается рассечением заднего листка широких маточных связок в проекции пересеченных круглых связок. Этап проходит почти бескровно, однако в ряде случаев (варикоз) приходится коагулировать сосуды широких связок. Получившееся «окно» расширяется тупым путем двумя инструментами (рис. 27.16, см. цветную вклейку). Этап снижает риск ранения

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

мочеточников, которые находятся теперь латеральнее получившегося «окна», у боковой стенки таза.

•Мобилизация придатков матки. В зависимости от варианта операции выполняется коагуляция (или шовное лигирование) и пересечение либо воронко-тазовых связок (экстирпация с придатками), либо маточных труб и собственных связок яичников (экстирпация без придатков). При лигировании воронко-тазовых связок необходимо проследить ход мочеточников под париетальной брюшиной для профилактики их повреждения. Пересекать ткани связок нужно как раз в направлении сделанного ранее «окна».

•Диссекция заднего листка широкой маточной связки. Рассекают задний листок в направлении «вставления» крестцово-маточных связок в шейку матки, отслаивая его от сосудистого пучка. Возможно частичное или полное пересечение крестцово-маточных связок, что увеличивает мобильность удаляемого органа (рис. 27.17, см. цветную вклейку). Этот этап также снижает риск повреждения мочеточников, которые отходят книзу, и открывает пучок маточных сосудов.

•Лигирование маточного сосудистого пучка. Ассистент смещает матку в противоположную сторону, визуализируется «ребро» матки с проходящим здесь сосудистым пучком, который коагулируется (лигируется) на уровне проекции внутреннего маточного зева с обеих сторон (не допускается слишком низкое пересечение маточных сосудов - риск ранения мочеточников в области их перекреста с маточной артерией!) (рис. 27.18, см. цветную вклейку), затем пучки пересекаются в перпендикулярном к оси шейки матки направлении вместе с тканями параметрия (рис. 27.19, 27.20, см. цветную вклейку). Теперь матка становится цианотично-серого цвета.

•Рассечение влагалища и удаление матки. Ассистент вводит указатель сводов манипулятора (пластиковое полукольцо) в передний свод влагалища, вводит во влагалище также систему герметизации, и затем по контурируемому через стенку влагалища указателю рассекает последнее в режиме резания L-образным электродом или монополярными ножницами по окружности (рис. 27.21, см. цветную вклейку). Матку удаляют через влагалище целиком, предварительно выкрутив манипулятор и фиксировав матку пулевыми щипцами за шейку или, при больших размерах, частями, путем механической морцелляции скальпелем, ножницами со стороны влагалища. При этом предохраняют стенки влагалища от травмы зеркалами, постоянно осуществляя тракцию за препарат. Если морцелляция и удаление препарата происходят

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

достаточно долго, на это время производят десуффляцию газа и возвращают больную в горизонтальное положение для улучшения гемодинамики.

• Ушивание влагалища. Выполняют рассасывающейся нитью (викрил, полисорб), 8-образными швами, ушивая сначала края влагалища с захватом в шов культей крестцово-маточных и кардинальных связок, пубоцервикальной фасции и брюшины дугласова кармана. Обычно накладывают не более 3 швов (рис. 27.22, 27.23, см. цветную вклейку). При склонности к пролапсу, глубоком дугласовом кармане (риск развития энтероцеле) выполняют какой-либо вид кульдопластики (МакКолл, Мошкович), дополнительно сшивая стенки влагалища и шеечнолобковую фасцию, крестцово-маточные связки на протяжении, брюшину дугласова кармана, редуцируя последний, укорачивая связки и дополнительно «подвешивая» культю влагалища к связочному аппарату. Не рекомендуется для кольпосуспензии использовать культи круглых связок.

В конце операции проводят окончательный гемостаз, ревизию, удаляют троакары под контролем лапароскопа, при этом желательно ушивать доступы шириной 1 см и более.

Специфические интраоперационные осложнения тотальной лапароскопической гистерэктомии: повреждения мочеточников, мочевого пузыря, сосудов, кишечника сведены к минимуму при тщательном выполнении каждого этапа операции и их последовательности, указанных выше.

В послеоперационном периоде больную можно активизировать уже через несколько часов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 320 c.

2.Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol Surg. 1989. Vol. 5. P. 213-216.

3.Falcone T., Goldberg J.M. Basic, advanced, and robotic laparoscopic surgery / ed. M. Karram. Philadelphia : Saunders; Elsevier, 2010. Vol. 1.

4.Schollmeyer T., Elessawy M., Chastamouratidhs B., Alkatout I., et al. Hysterectomy trends over a 9-year period in an endoscopic teaching center // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 126, N 1. P. 45-49.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

5.Alkatout I., Mettler L., Peters G., Noe G., et al. Laparoscopic hysterectomy and prolapse: a multiprocedural concept // JSLS. 2014. Vol. 18, N 1. P. 89-101.

6.Adamyan L.V., Kiselev S.I., Arakelyan A.S. Potentialties of total laparoscopic hysterectomy for radical treatment of uterine diseases // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 6. P. 2-3.

7.Lee M.S., Venkatesh K.K., Growdon W.B., Ecker J.L., et al. Predictors of 30-day readmission following hysterectomy for benign and malignant indications at a tertiary care academic medical center // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 214. P. 607. e1-e12.

8.Mahdi H., Goodrich S., Lockhart D., DeBernardo R., et al. Predictors of surgical site infection in women undergoing hysterectomy for benign gynecologic disease: a multicenter analysis using the national surgical quality improvement program data // J. Minim. Invasive Gynecol. 2014. Vol. 21, N 5. P. 901-909.

9.Barber E.L., Neubauer N.L., Gossett D.R. Risk of venous thromboembolism in abdominal versus minimally invasive hysterectomy for benign conditions // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 212, N 5. P. 609.e1-e7.

10.Einarsson J.I., Suzuki Y. Total laparoscopic hysterectomy: 10 steps toward a successful procedure // Rev. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 2, N 1. P. 57-64.

27.5.2.Операции на матке с использованием лапаротомического доступа

•Надвлагалищная ампутация матки.

•Экстирпация матки.

ОСНОВНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляется двумя путями:

•трансабдоминальным;

•трансвагинальным.

Проводят три вида лапаротомий:

•нижне-срединную;

•поперечно-надлобковую (по Пфанненштилю);

•поперечно-интерилиакальную (по Черни).

ТЕХНИКА АБДОМИНАЛЬНОГО ДОСТУПА

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Нижне-срединная лапаротомия

Разрез ведется по направлению от симфиза к пупку, при этом пальцы левой руки фиксируют кожу. Длину разреза надо соизмерять с характером предстоящего вмешательства. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают с обходом пупка слева. Целесообразен разрез средней величины, который в случае надобности можно увеличить в процессе операции. Кожу рассекают до подкожно-жировой клетчатки скальпелем, затем подкожную клетчатку разрезают до апоневроза (влагалища прямых мышц) с использованием монополярного электрокоагулятора. Кровотечение из мелких сосудов подкожно-жировой клетчатки останавливается коагуляцией мест кровотечения. Далее рассекают монополярным электрокоагулятором апоневроз в продольном направлении (предварительно края раны приподнимаются с помощью остроконечных крючков). Затем края разреза апоневроза захватываются зажимами Микулича чуть ниже пупочного кольца, далее разводятся мышцы вдоль всего разреза с использованием сомкнутых зажимов Бильрота. Все манипуляции с тканями проводятся аподактильно с тщательным гемостазом, что уменьшает травму последних и тем самым способствует лучшему заживлению в послеоперационном периоде. После разведения мышц хирург и ассистент приподнимают поперечную фасцию вместе с брюшиной в 3-4 см ниже пупочного кольца мягкими пинцетами, захватывают складку атравматичным зажимом и рассекают на небольшом протяжения 5-10 мм. Под контролем зрения на края рассеченной брюшины накладываются зажимы Микулича. В брюшную полость вводится плотный марлевый тупфер, и на нем монополярным коагулятором, под контролем зрения, постепенно порционно рассекается брюшина с последовательным наложением зажимов на края рассечения через 5-6 см. При расширении разреза к лону необходимо помнить о мочевом пузыре. Для этого предбрюшинная клетчатка расслаивается, сдвигается, визуализируется стенка мочевого пузыря и брюшина рассекается латеральнее стенки пузыря. Для того чтобы разрез был проведен правильно, нужно ориентироваться по пупку сверху и лону снизу. При рассечении ассистент приподнимает брюшину за зажимы, которые фиксируют ее края. Для исключения повреждения кишки хирург пальцами левой руки отводит кишку, создавая пространство для безопасной манипуляции. На момент входа в брюшную полость целесообразно перевести больного в положение Тренделенбурга, что создает условия для перемещения кишечника в эпигастральную область и

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

тем самым исключает нанесение травмы кишки во время открытия брюшной полости.

По завершении входа в брюшную полость кишечник перемещается в верхние отделы брюшной полости и фиксируется введением влажной пеленки или полотенца. Ассистент с помощью широкого печеночного зеркала придерживает пеленкой кишечник. В рану помещается реечный ранорасширитель, рана максимально разводится. В этот момент необходимо следить, чтобы бранши ранорасширителя не травмировали прилежащие органы брюшной полости.

Закрытие брюшной раны при продольном разрезе

По окончании операции следует перевести больную из положения Тренделенбурга в горизонтальное. Пеленки и салфетки, отграничивающие операционную рану, извлекают из брюшной полости. Брюшная полость осматривается на предмет наличия остатков крови, промывается. Промывная жидкость удаляется отсосом. Сальник выводится в рану и расправляется по поверхности прилегающего к ране кишечника. Перед зашиванием брюшной раны следует сменить перчатки. Брюшную стенку зашивают послойно. Для удобства ушивания края брюшины захватывают несколькими зажимами. Париетальную брюшину ушивают непрерывным швом, для чего используются обычно рассасывающиеся нити. Ушивание брюшины начинают сверху (от пупка) и идут книзу (к лонному сочленению). Если кишки во время ушивания выступают в рану, то удобно использовать лопатку Ревердена для удержания петель кишечника. Когда большая часть брюшины уже зашита, лопатку извлекают.

Отдельной нитью соединяются прямые мышцы живота.

Если обнажена лишь одна прямая мышца, а другая покрыта апоневротическим влагалищем, то шов с одной стороны захватывает мышцу, а с другой - ткань влагалища прямой мышцы. Иглу следует вкалывать по направлению изнутри кнаружи. Шов, соединяющий мышцы, нельзя слишком туго затягивать, так как мышца легко прорезывается лигатурой. После соединения краев мышц приступают к зашиванию апоневроза. Этот этап закрытия брюшной раны имеет решающее значение, так как только прочность апоневротического шва может предохранить от образования послеоперационной грыжи. Поэтому и хирург, и помощник должны внимательно следить за тем, чтобы игла вкалывалась в край апоневроза, а не в жировую клетчатку. При внимательной, аккуратной работе легко избежать ошибок. Самое главное

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

- хорошо и своевременно, при помощи пинцетов, обнаружить край апоневроза. Апоневроз надо восстанавливать отдельными узловыми швами. Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. На кожу накладывают отдельные швы или скобки. После обработки швов спиртовым раствором антисептика (пливасепт, хлоргексидин) поверх швов накладывают асептическую повязку.

Поперечное надлобковое чревосечение (по Пфанненштилю)

Paзрез по Пфанненштилю проводится по надлобковой складке приблизительно в 3-4 см выше лонного сочленения. Величина кожного разреза зависит от особенностей предстоящей операции и в среднем равняется 10-12 см. Скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Кровоточащие сосуды нужно коагулировать. В боковых отделах раны нередко встречаются расширенные подкожные вены, ранение которых может вызвать обильное кровотечение, поэтому эти сосуды надо тщательно перевязывать. Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от средней линии до мышц. Через образовавшиеся в апоневрозе окна разрез при помощи изогнутых ножниц Купера удлиняют в форме полулуния, следя за тем, чтобы не травмировать мышцы. Направление разреза должно быть закругленным кверху, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. На верхний и нижний края разреза апоневроза накладывают два зажима Кохера или Микулича. При помощи небольшого тупфера апоневроз отслаивают вверх и вниз от подлежащей мышцы, затем куперовскими ножницами подсекают соединительнотканный стык между апоневротическими влагалищами прямых мышц. При этом концы изогнутых ножниц обращены к мышцам. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не травмировать многочисленные мелкие мышечные артерии, пронизывающие апоневроз. Из них может возникнуть значительное кровотечение. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2-3 см от пупочного кольца. Обычно разрез апоневроза доходит с обеих сторон до наружного края прямых мышц. Далее не представляет особого труда разъединить прямые мышцы как при продольном разрезе и вскрыть париетальную брюшину.

Если встречается необходимость в увеличении брюшной раны, то это приходится делать за счет увеличения поперечного разреза апоневроза в стороны и вверх. Далее наружного края прямой мышцы апоневротические листки, составляющие переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, расходятся, образуя сухожилия трех мышц: m. obliquus abdominis externus, m. obliquus abdominis internus, m.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

transversus. После того как разрезано сухожилие m. obliqui abdominis externi, надрезается сухожилие m. obliqui abdominis interni и m. externi, а

мышечные волокна последних двух мышц тупо разъединяют.

Закрытие брюшной раны при поперечном надлобковом разрезе Закрытие брюшной раны при поперечном разрезе производится следующим образом: париетальную брюшину и прямые мышцы

зашивают как при продольном разрезе. Во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Малейшее кровотечение из мышц должно быть тщательно остановлено во избежание образования субфасциальной гематомы. Апоневроз зашивают непрерывным реверденовским швом или накладывают отдельные швы. В углах поперечного разреза следует захватывать все три фасциальных листка, которые, соединяясь, образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными швами. Кожу восстанавливают наложением внутрикожного непрерывного косметического шва, отдельных швов или скобок.

Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными: он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде; послеоперационные грыжи и эвентерация кишечника наблюдаются крайне редко. В настоящее время этот вид лапаротомии в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях. Лапаротомию этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойно-воспалительных процессов с выраженными рубцовоспаечными изменениями. При повторных вмешательствах разрез обычно делают по старому рубцу с его иссечением.

НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ БЕЗ ПРИДАТКОВ

Надвлагалищной ампутацией матки называется оперативное удаление тела матки на уровне внутреннего зева в области надвлагалищной части шейки матки.

В зависимости от состояния придатков матка ампутируется без придатков или с придатками.

Техника операции

После выполнения лапаротомии (срединным или поперечным доступом) вводится ранорасширитель и больная переводится в положение Тренделенбурга (с поднятым тазовым концом операционного стола).

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi