4 курс / Акушерство и гинекология / Гугушвили_Н_А_Клинико_патогенетическое_обоснование_тактики_ведения
.pdf#######
Данные макроскопического изучения плацент (масса, толщина и площадь плаценты) в исследуемых группах представлены в таблице 24.
Таблица 24
|
Органометрические показатели плацент (М±m) |
|||
Показатели |
|
ЗРП 1 ст. |
ЗРП 2 ст. |
ЗРП 3 ст. |
Масса (г) |
|
346,6±65,7 |
359,8±64,6 |
270,8±68,3 |
Толщина плаценты (мм) |
2,07±0,36 |
2,34±0,82 |
2,36±0,76 |
|
Площадь |
материнской |
243,9±77,4 |
244,3±74,5 |
180,4±44,7 |
поверхности (мм)
Как видно из таблицы 23, задержка роста плода различной степени тяжести сопровождалась снижением исследуемых параметров плаценты. Масса исследованных плацент варьировала от 125г до 470г, и в 46% случаев ее вес составлял менее 300г. Несмотря на отсутствие достоверных различий массы плаценты у беременных с ЗРП различной степени тяжести, все же в III
группе наблюдений масса плаценты несколько ниже. Более выраженные изменения касались площади метеринской поверхности плаценты у беременных с ЗРП 3 степени (180,4±44,7мм против 243,9±77,4мм и
244,3±74,5мм в I и II группах наблюдений). В 8 из 34 наблюдений диагноз гипоплазии плаценты был поставлен антенатально на основании ультразвуковой плацентометрии (рис.7).
101
Рис. 7. Гипоплазия плаценты у беременной с ЗРП (размеры плаценты
93х35,9 мм).
При осмотре плацент обращало на себя внимание частое парацентральное
(41,2%) и краевое (23,5%) прикрепление пуповины при ЗРП 3 степени, в то время как при ЗРП 2 степени краевое прикрепление пуповины наблюдалось только в одном случае, то есть во всех случаях краевого прикрепления, за исключением одной пациентки, родились дети с гипотрофией 3 степени.
При гистологическом исследовании 30 плацент у беременных с ЗРП 3
степени в большинстве случаев выявлялась та или иная патология: чаще всего встречались инфаркты и псевдоинфаркты (29,7%), инволютивно-
дистрофические и компенсаторные изменения (56,7%), субхориальные и базальные кровоизлияния (24,3%), различные воспалительные изменения
(13,5%), а также их сочетания. Таким образом, морфо-функциональные изменения в плаценте, возникающие в результате воздействия комплекса различных неблагоприятных факторов, приводят к развитию декомпенсированной плацентарной недостаточности.
102
Рис. 8. Макроскопическое исследование плаценты при задержке роста
плода 3 ст.
103
Рис. 9. Микроскопическое исследование плаценты при задержке роста плода 3 степени (диссоциированное созревание ворсин хориона в 3
триместре беременности, отечные ворсины с фиброзными изменениями,
инфаркт, компенсаторный ангиоматоз).
104
3.4. Ангиогенные факторы роста при задержке роста плода
Учитывая, что одним из этиологических факторов развития хронической плацентарной недостаточности и задержки роста плода является дисбаланс про- и антиангиогенных факторов роста, в рамках нашего исследования у беременных с ЗРП различной степени тяжести мы определяли уровни 3-х
факторов роста: инсулиноподобного фактора (ИФР), фактора роста плаценты
(ФРП) и сосудисто-эндотелиального (СЭФР). С целью выявления зависимости тяжести ЗРП и концентрации факторов роста в периферической крови матери нами проведен анализ уровней вышеуказанных факторов роста и массы новорожденных у 102 обследованных пациенток (82 беременные с задержкой роста плода и 20 из контрольной группы) (рис. 10).
Рис. 10. Факторы роста в материнской крови в третьем триместре беременности и масса новорожденных.
Как показал корреляционный анализ, существует прямая зависимость ИФР и ФРП с массой новорожденных. В то же время такой зависимости уровня СЭФР от массы детей нами выявлено не было (р-0,215).
105
700 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
600 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
300 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Median |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25%-75% |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Min-Max |
|
|
норма |
|
|
|
ЗРП 1 |
|
|
ЗРП 2 |
|
|
ЗРП 3 |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 11. Концентрация ИФР при ЗРП различной степени тяжести.
По мере нарастания выраженности отставания в росте плодов,
концентрация ИФР уменьшалась, но достоверно более низкие показатели (p < 0,005) отмечались только в III группе наблюдений, то есть у пациенток с ЗРП 3 степени (рис.11). В I и II группах наблюдений достоверного отличия уровня ИФР в материнской плазме по сравнению с контрольной группой выявлено не было.
Как показал индивидуальный анализ, практически у всех беременных
III группы концентрация ИФР была ниже 200 пг/мл, в то время как при ЗРП 1
и 2 степени доля пациенток с такими низкими показателями этого фактора роста была невелика (рис. 12). Исключение составили 5 пациенток III
группы, у которых уровень ИФР был выше 200 пг/мл. Объяснением этому,
возможно, является то, что беременность ни у одной из пяти пациенток не
106
была осложнена гестозом, частота которого была довольно высока в III
группе наблюдений.
Рис. 12. Индивидуальные значения ИФР у беременных с ЗРП различной степени тяжести.
Аналогичные изменения были выявлены и в отношении ФРП. Однако как видно из рисунка 13, отмечается более выраженная тенденция к снижению его концентрации у беременных по мере нарастания тяжести ЗРП.
Так, уровень ФРП составлял в среднем 250±41пг/мл, 200±39пг/мл и
104±28пг/мл соответсвенно в I, II, и III группе наблюдений. Хотя следует отметить, что так же, как и с ИФР, достоверно более низкие значения по сравнению с контрольной группой были получены только в III группе наблюдений, у беременных с ЗРП 3 степени.
107
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
800 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
600 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Median |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25%-75% |
||
-200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Min-Max |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
норма |
|
ЗРП 1 |
|
ЗРП 2 |
|
ЗРП 3 |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис.13. Концентрация ФРП при ЗРП различной степени тяжести.
Рис. 14. Индивидульные значения ФРП у беременных с ЗРП различной степени тяжести.
Индивидуальный анализ полученных нами данных об уровне ФРП показал (рис. 14), что практически у всех беременных с ЗРП 3 степени (83%),
108
y 54% беременных с ЗРП 2 степени и у 31% с ЗРП 1 степени отмечено выраженное снижение ФРП (менее 200 пг/мл), в то время как ни у одной из наблюдаемых пациенток контрольной группы не было получено таких низких значений этого ангиогенного фактора роста.
Что касается третьего изучаемого нами ангиогенного фактора роста – СЭФР, то статистически достоверной связи его концентрации в периферической крови матери с тяжестью ЗРП не наблюдалось. Это касалось беременных всех 3 групп наблюдений, у которых концентрация СЭФР была практически на одном уровне и достоверно не отличалась от таковой у беременных контрольной группы (рис. 15).
90 |
|
|
|
80 |
|
|
|
70 |
|
|
|
60 |
|
|
|
50 |
|
|
|
40 |
|
|
|
30 |
|
|
|
20 |
|
|
|
10 |
|
|
|
0 |
|
|
Median |
|
|
|
|
|
|
|
25%-75% |
-10 |
|
|
Min-Max |
норма |
ЗРП 1 |
ЗРП 2 |
ЗРП 3 |
Рис. 15. Концентрация СЭФР при ЗРП различной степени тяжести.
109
Рис. 16. Индивидуальные значения СЭФР у беременных с ЗРП различной степени тяжести.
В то же время, по мере нарастания степени выраженности ЗРП отмечалось увеличение количества наблюдений с «0» значениями СЭФР, что указывает на то, что его концентрация в материнской крови была ниже порога чувствительности набора, то есть был достаточно низкий его уровень
(рис.16). Так, «0» значеняи СЭФР составили 21%, 25% и 31% соответственно в группах пациенток с ЗРП 1, 2 и 3 степени. Этот факт объясняется тем, что при использовании набора для ИФА выявляется только свободная фракция СЭФР, но не определяется количество фактора роста, связанного с sFlt-1 (растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1, вариант рецептораVEGFR-1). В 22 наблюдениях «0» значения СЭФР в материнской крови сочетались со значительным снижение ФРП, что опосредованно указывает на высокий уровень sFlt-1, белка, который действует в роли рецептора и СЭФР, и ФРП,
связывает их, и таким образом уменьшает уровень свободно циркулирующих проангиогенных факторов роста.
110