4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

малоинвазивные вмешательства, продолжающиеся более 30 минут, должны получать фармакологическую тромбопрофилактику низкими дозами нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина при отсутствии противопоказаний [204, 227, 334].

Влияние ЭМА и гистерэктомии на сексуальную функцию

Гистерэктомия является традиционным и относительно безопасным выбором для лечения симптоматической лейомиомы матки и, тем не менее, она имеет существенные осложнения, некоторые из которых, в том числе влияние на функцию тазовых органов а также сексуальную функцию является источником дискуссий [32,45, 246, 435, 452].

Большое количество исследований показало улучшение сексуальной функции после гистерэектомии [334, 260, 314, 419, 450, 484].

Однако Popov I. et al.(2000) продемонстрировали ухудшение сексуальной функции после гистерэктомии [397], а Weber A.M. et al. (1999) несмотря на большое число пациентов с вагинальной сухостью и диспареунией показали отсутствие изменений в сексуальной функции [475], что было подтверждено позднее в исследовании Lowenstein L. (2005), который продемонстрировал отсутствие изменений в сексуальной функции у пациентов после гистерэктомии по сравнению с периодом до операции

[327].

По мнению Gupta S. et al. (2006) гистерэктомия не может не нарушать функцию тазовых органов в виде урогенитальных расстройств и затрагивать сексуальную функцию. Во время операции происходят анатомическопространственные изменения органов в малом тазу с нарушением их вегетативной иннервацией, проявляясь опущением передней стенки влагалища с образованием цистоцеле, а так же атрофическими процессами, происходящими в уретре, во влагалище, парауретральной ткани [226, 267, 275, 283]. А Meston С. (2004) отметил, что удаление матки может иметь неблагоприятное влияние на женскую половую функцию посредством

31

нарушения анатомических соотношений в области таза и вегетативных механизмов, которые являются неотъемлемой частью сексуальной реакции у женщин, в связи с чем, отмечается существенное снижение качества их жизни. Женская сексуальная дисфункция является мультифакторный и включает в себя физические, социальные и психологические компоненты. До 40% пациенток, перенесших гистерэктомию, в той или иной степени отмечают те или иные сексуальные расстройства [360, 465, 497].

Одной из причин, почему женщины отдают предпочтение ЭМА вместо гистерэктомии, является опасение негативного влияния гистерэктомии на их сексуальное благополучие. В исследовании Hehenkamp W.J.et al. (2007) сравнивали изменение в сексуальности женщин после ЭМА и гистерэктомии. Через 6 месяцев они обнаружили значительное снижение сексуального дискомфорта и значительное улучшение сексуального удовлетворения и оценке контуров тела пациенток после ЭМА [277]. Voogt M.J.et al. (2008) также показали значительное улучшение в психологическом благополучии и сексуальной функции через 3 месяца после ЭМА [467].

Однако есть свидетельства о нарушении половой функции после ЭМА, так Lai A.C. et al. (2000), описали случай в котором у 41-летней женщины с субсерозной миомой матки 11,9см была произведена ЭМА. На 6-й неделе наблюдения пациентка сообщила, что она потеряла способность достижения оргазма через 6 дней после процедуры, как внутреннего, так и клиторального во время полового акта. Примерно через 6 недель после процедуры она вновь обрела способность достижения клиторального оргазма, но не внутреннего. Также пациентка отрицала наличие диспареунии, отметила увеличение энергии и либидо по сравнению с ее функционированием до процедуры ЭМА. Она также отметила уменьшение симптомов тазовой боли. Авторы высказали предположение, что данное явление возникло в следствие психологического дистресса, который спровоцировал снижение сексуальной функции и побочные психологические реакции [177, 315]. Дальнейшее

32

исследование эффектов хирургического лечения и эмболизации маточной артерии на сексуальную функцию при лечении миомы матки, позволит лучше определить, какие пациенты идеально подходят для каждого из методов лечения [208, 216,233,265].

Качество жизни и эмболизация маточных артерий.

Связанное со здоровьем качество жизни, является многомерной, динамичной концепцией, которая охватывает физические, психологические и социальные аспекты, которые связаны с конкретным заболеванием или его лечением. [220, 316, 480].

Данные многочисленных исследований показали, что женщины, страдающие миомой матки, оценивают свое качество жизни ниже, чем же без данного заболевания [105, 134, 438, 477, 481].

Любой анализ клинических результатов после терапии должен включать в себя перспективу для пациента, так как является отображением субъективного улучшения симптомов и связанного с ними качества жизни.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является эффективной, органосохраняющей, минимально инвазивной терапевтической альтернативой гистерэктомии, с высоким уровнем удовлетворения пациенток [74, 86, 87, 94, 143, 312, 395].

Barclay L. (2008) в своем исследовании, направленном на перспективное сравнение изменений таких составляющих качества жизни как: психическое и физическое здоровье, а также общую удовлетворенность пациентов через 24 месяца после ЭМА и гистерэктомии выявили существенное улучшение и отсутствие различий в отношении КЖ пациентов в обеих группах. Из чего сделали заключение, что ЭМА является хорошей альтернативой гистерэктомии [189].

Smith W.J. et al. (2004), в проспективном исследовании дали оценки краткосрочных и среднесрочных эффектов ЭМА, и выявили значительное

33

улучшение в изменении тяжести симптомов и связанного со здоровьем качества жизни [437].

van der Kooij S.M. et al. (2011), в своем обзоре кратко- и среднесрочных результатов (до 5 лет) отметили положительное влияние на качество жизни пациентов как в краткосрочной перспективе после ЭМА, так и в более поздние сроки [460].

Popovic M. et al. (2009) оценили долгосрочные результаты (7 лет) изменения качества жизни пациентов после ЭМА. 82% респондентов были удовлетворены процедурой и 54% - оценили результат, как «отличный» [400]. Процедура ЭМА уменьшила симптомы миомы матки 72-98% и значительно улучшила качество жизни женщин. По мнению авторов ЭМА приводит к долгосрочной помощи в отношении физических и психологических симптомов, связанных миомой матки. А также авторы пришли к заключению, что подтвержденно и в других исследованиях, полученные долгосрочные результаты показывают, прежде всего, устойчивой, субъективное улучшение качества жизни [37, 142, 384, 443, 464].

Исследование EMMY при сравнении изменения КЖ после ЭМА и гистерэктомии показало, что основное улучшение КЖ произошло в первые месяцы после лечения и оставалось стабильным в течение 5 лет с отсутствием различия между группами, однако среди пациенток после гистерэктомии состояние физического здоровья было значительно хуже по сравнению с 2-х летним рубежом. Так же не отмечалось отличий между группами в оценке удовлетворенности пациентов от проведенного лечения, результаты которого оценивались положительно [459].

ЭМА и репродуктивная функция.

`Бесплодие является проблемой, затрагивающей многих женщин и

единственным фактором, определяющим состояние субфертильности в силу анатомических и физиологических факторов [235]. Тем не менее, точная роль, которую играют миомы в периодической потери беременности и бесплодии является неопределенной [302, 413, 434, 466, 458] .

Сложность оценки влияния миомы на фертильность в первую очередь связана с возрастным показателем, так как частота миомы увеличивается с возрастом, а фертильность снижается [63, 79, 80, 284, 247]. Однако, безусловным является влияние физиологических и анатомических факторов, связанных с наличием миомы матки, которые могут, способствовать состоянию бесплодия в этой популяции пациентов [290,311,346,354, 382].

Исследование Goldberg J. et al. (2004) и другие при сравнении течения беременности после ЭМА и п лапароскопической миомэктомии обнаружили, значительно более высокий уровень преждевременных родов и неправильное предлежание плода после ЭМА по сравнению с миомэктомией. Однако, авторы высказали сомнение в связи данных осложнения непосредственно с использованием процедуры ЭМА, а не фактом наличия миомы [81, 261].

Маrа М.et al. (2007) указывают на снижения репродуктивного потенциала у пациенток, перенесших ЭМА, о чем могут свидетельствовать данные гистероскопии. Только у 37% обследованных обнаружена нормальная гистероскопическая картина. Деформация полости матки миоматозным узлом диагностирована у 28% женщин, внутриматочные или цервикальные сращения - у 14%, сообщение между полостью матки и узлом миомы - у 10%. [341].

Также, Маrа М.et al. (2008), сравнили исходы 58 процедур ЭМА и 63 миомэктомий. Реализовать свой генеративный потенциал пожелали 40 женщин после миомэктомии и 26 - после ЭМА. У пациенток после миомэктомии констатировано большее количество беременностей (33) и родов (19), чем после ЭМА (17 беременностей и 5 родов) (р<0.05).

35

Акушер¬ские и перинатальные исходы были одинаково благоприятными у

беременности у 555 пациентов перенесших ЭМА для лечения

экстракорпорального оплодотворения. Из этих 24 беременностей - 18 закончились родами, 4 - спонтанными абортами. Из 18 родов, 3 были осложнены аномальным прикрепление плаценты: 2 пациентки - имели предлежание плаценты, и у 1 было полное приращение плаценты. По мнению авторов, данные осложнения после ЭМА связаны со снижением перфузии в эндометрии, способствующих развитию патологических процессов, которые могли бы способствовать аномальному прикрепление плаценты [411].

Безусловно, фертильность уменьшается с возрастом, однако четкого определения ее возрастных границ не существует. Однако, некоторые исследования показали значительное падение рождаемости после 35 лет. Tropeano G. et al. (2004) при исследовании причин развития аменореи и функции яичников после ЭМА сообщили о стабильности функции яичников у пациентов моложе 40 лет, и не обнаружили никаких изменений овариального резерва (на основе уровня ФСГ), никаких изменений в объеме яичников, и никаких изменений в фолликулярном аппарате. А также пришли к заключению об увеличении частоты развития аменореи из-за угасания функции яичников и / или атрофии эндометрия у женщин старше 45 лет.

[455].

При оценке фертильной функции после в исследовании Firouznia K. et al. (2009) средний возраст в момент зачатия составил 33,8 лет. Беременность наступила у 61% пациенток, из которых старше 40 лет было 17,4% женщин. Беременность закончилась выкидышем у 13% больных, которые были

36

старше 41 года на момент зачатия. В исследовании не зафиксировано ни одного случая послеродового кровотечения, и аномального расположения плаценты [249].

В исследовании Pisco J.M. et al. (2011) беременности наступили у 59,5% женщин, перенесших ЭМА, из них у 88,6% беременности были завершены: 84,6% живорождений и 10,3% спонтанных аборта. Средняя продолжительность наступления беременности после ЭМА составила 10,8 месяца. Авторы предполагают, что большой процент молодых женщин (89,7% моложе 40 лет), вошедших в исследование, способствовал удачным полученным результатам [398].

W. Walker et al. (2006) опубликовали данные о 56 беременностях, завер¬шившихся родами в 33 (58,9%) случаях. Средняя масса тела детей при рождении составила 3,5 кг [470].

М. Kim et al.. (2005) изучили влияние ЭМА на репродуктивную функцию у 94 пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза. Из них 74 женщины продолжали использовать контрацепцию, 6 не жили половой жизнью, 8 пренебрегли повторными визитами врачу. Среди остальных больных у 5 наступила беременность, у одной из них дважды [304].

В проспективном исследовании Mara M. et al. (2012) в котором сравнивались ЭМА и лапароскопическая окклюзия маточных артерий, частота наступления беременности после ЭМА составила 69% против 66,7% после лапароскопической окклюзии маточных артерий. Коэффициент абортов и родов после ЭМА существенно не отличаются от таковых в группе лапароскопии (34,2% и 61% против 27,9% и 51,2% соответственно) [347]. Среди некоторых исследователей существует мнение, что ЭМА является причиной снижения яичникового резерва, в результате чего существенно снижается возможность наступления беременности [180].

W.J. Неhеnkamp е1 а1. (2007) изучили функцию яичников у 88 пациенток после ЭМА и 89-и после гистерэктомии. Для этих целей авторы

37

исследовали содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллеровского гормона (ингибирующего вещества Мюллера, AMH/MIS), определяющего функциональный резерв яичников. Эти гормоны определяли исходно (до вмешательства) и в течение двух лет наблюдения. Автором было установлено возрастание ФСГ по сравнению с исходным уровнем в обеих группах через двухлетний период наблюдения (после ЭМА +12.1; Р=0.001; после гистерэктомии +16.3; Р<0.0001). Через 2 года после лечения число пациентов с уровнем ФСГ свыше 40 МЕ/л в группе пациенток после ЭМА было 17,5% (14 из 80), после гистерэктомии – 23,3% (17 из 73)

[277].

По данным Арютина Д.Г. (2011), наличие маточно-яичниковых артериальных анастомозов у больных с миомой матки повышает риск непреднамеренной эмболизации яичников при проведении ЭМА по стандартной методике. Изменение техники выполнения ЭМА с дискретным введением эмболов и увеличением диаметра используемых частиц до 700900нм, позволяет избежать подобных осложнений [7].

По предположению Berkane N. et al. (2010) одной из возможных причин неудач, в отношении бесплодия после ЭМА, может являться непреднамеренная эмболизации яичников и эндометрия, а сопутствующими факторами является возраст и сам факт наличия миомы матки [193]. Что подтверждает проведенный мета-анализ Pritts E.A. et al. (2009), в котором сообщалось, что возможность наступления беременности у женщин с наличием фиброзных опухолей достоверно ниже по сравнению здоровыми

(средний возраст 35,1 лет) с интерстициальной миомой матки (средний размер ведущего узла 63,1 мм) в течение 3-9 месяцев после ЭМА . Всем

38

пациенткам была выполнена диагностическая гистероскопия с биопсией эндометрия для определения особенностей состояния эндометрия. Несмотря на отсутствие у большинства пациенток (78%) клинических симптомов, «нормальная» гистероскопическая картина выявлена только у 40,2% женщин. Среди выявленных нарушений у 40,9% пациенток отмечался некроз тканей, у 35,4% - миграция миоматозного узла в полость матки с выбуханием его части, внутриматочные синехии обнаружены в 10,2% случаев, свищевые ходы между полостью матки и интрамурально расположенным миоматозным узлом у 6,3%. При этом, гистологическое исследование выявило нормальное состояние эндометрия в фазе секреции или пролиферации в 83,5% случаев. Прицельная биопсия с измененных участков эндометрия показала картину некроза и/или гиалинизации в 35,4% случаев, что подтверждают ранее проведенные исследования [37, 75, 83, 342, 486].

В литературе также представлено несколько случаев атрофии эндометрия и образования внутриматочных синехий после ЭМА [143, 265, 276, 297].

Tropeano G. et al. (2004) описывают случай развития аменореи на фоне атрофии эндометрия после ЭМА у 44 -летней пациентки. Эмболизация ей была проведена частицами поливинилалкоголя (PVA), до и после эмболизации у пациентки оценивались данные гормонального профиля, гистероскопической картина, ультразвукового сканирования. Было выявлено гистологически подтвержденное развитие атрофии эндометрия при нормальной функции яичников [455]. Chitrit Y. et al. (2006) приводят данные о наступлении аменореи вследствие полной облитерации полости матки после ЭМА, как метода остановки послеродового кровотечения, при этом в качестве эмболизата использовалась желатиновая губка [214].

39

Исследования Tropeano G. Et al. (2004), являясь «зеркалом» других исследований, показало увеличение частоты аменореи после ЭМА у женщин пременопаузального периода [455].

Однако, большинство исследований подтверждает противоположное мнение. «Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства» в Великобритании (NICE) сообщает, что ЭМА п отенциально позволяет женщинам сохранить свою фертильность [377].

Таким образом по мнению Mohan P.P. et al. (2013) влияние ЭМА на будущую фертильность по-прежнему остается неясным в связи с недостаточностью накопленных данных по данной теме [363].

ЭМА и шеечная беременность.

Шеечная беременность является редким, но потенциально опасным для жизни заболеванием, встречающимся с частотой 1 на 2 500 – 18000 беременностей, или около 0,15% всех внематочных беременностей [473, 487].

Ретроспективно, шеечная беременность диагностировалась как правило уже на той стадии, когда возникало угрожающее жизни кровотечение, возникшее после дилатация и кюретажа цервикального канала у женщин с подозрением на самопроизвольный выкидыш. Такие случаи часто приводили к гистерэктомии и бесплодию [487, 444].

`Многие нехирургические и минимально-инвазивные методы могут быть использованы для лечения потенциальновозможного кровотечения и сохранения фертильности [95]. Системные и/или местные инстилляции MTX стали одним из основных вариантов выбора терапии шеечной беременности, имеющие высокий процент успеха [211]. Снижение сывороточных βХГЧ уровня, может занять долгое время, однако остается высокий риска развития массивных кровотечений, что может потребовать хирургического