4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №01

текущим хроническим воспалительным процессом.

На фоне лечения уровень секреторного IgA увеличивался. В 1-й группе отмечено увеличение концентрации секреторного IgA с 28±3,2 до 138±16,4 мкг/мл (р<0,05), во 2-й группе – с 34±4,8 до 76±10,2 мкг/мл (р<0,05). При этом уровень увеличения секреторного IgA в основной группе был существенно выше (р<0,05). Полученные данные позволяют считать эффективным применение Кипферона® в комплексном лечении хронического воспалительного процесса (см. рисунок).

Результаты исследования микрофлоры цервикального канала и влагалища свидетельствуют об эффективности лечения. Так, в основной группе после проведенной терапии с добавлением Кипферона® хламидии в цервикальном канале методами ПЦР и ПИФ-диагностики не выявлялись, а в контрольной группе их количество уменьшилось до 22,7%.

При изучении динамики изменения бактериологических показателей содержимого влагалища на фоне лечения было установлено, что после проведенного лечения в обследуемых группах произошли существенные изменения в составе микрофлоры влагалища. У больных, получавших помимо традиционной терапии Кипферон®, после лечения был выявлен значимый рост нормальной микрофлоры влагалища без применения эубиотиков. Нормализация уровня лактобактерий произошла у 58% пациенток, у 37% женщин их количество увеличилось до 104–106 KOE/мл. У пациенток 2-й группы уровень лактобактерий нормализовался только в 20% случаев, а повысился до 104–106 КОЕ/мл – у 10% женщин (р<0,05).

Установлено, что максимальный терапевтический эффект получен у пациенток 1-й группы: клиническое выздоровление при применении Кипферона® в комплексе с традиционной терапией составило 92,6% случаев, во 2-й группе данный показатель составил 78,9%, что было достоверно ниже (р<0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у больных с обострением хронического двустороннего сальпингоофорита, ассоциированного с хлами-

дийной инфекцией, имеются выраженные нарушения как системного, так и локального иммунитета шейки матки. Включение в комплексную терапию этих пациентов иммунобиологического препарата Кипферон® позволяет получить хороший терапевтический эффект.

Литература 1. Антонова Л.В., Прозоровская К.Н., Семенова И.В.,

Шаткин А.А. Исследование иммунного статуса у больных острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, ассоциированных с разными комбинациями микроорганизмов. Журн. микробиол. эпидемиол. иммунобиол. 1996; 1: 49–53.

2.Зулькарнеев Р.Ш. Лечение хламидиоза у беремен-

ных сочетанием рекомбинантного α2-интерфе- рона с КИП. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.

3.Исаков В.А. и др. Терапия урогенитального хламидиоза (руководство для врачей). СПб.–Великий Новгород, 2004.

4.Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз. М., 2004.

5.Копанев Ю.А., Соколов А.Л., Кузьменко Л.Г. Эффективность и безопасность использования комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) для коррекции дисбактериозов кишечника и лечения острых кишечных инфекций у детей. Пробле-

мы инфекционных болезней. Сборник, посвященный 140-летию со дня рождения Г.Н.Габричевского. Ч. 2. 2000; с. 149–54.

6. Малышева З.В., Цветаева Т.Ю., Поспелова В.В., Ворошилина Н.Н. Микробные и иммуноглобулиновые

препараты в комплексной терапии воспалительных процессов женской половой сферы. Сборник научн. трудов МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского. М., 1996; 2: 138–41.

7.Цветаева Т.Ю., Малышева З.В., Послелова В.В. и др. КИП и формы его применения в терапии воспалительных заболеваний в гинекологии. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Дисбактериозы и зубиотики». Москва, 26–28 марта. М., 1996.

8.Шайков К.А. Состояние локального иммунитета шейки матки при воспалительных заболеваниях органов малого таза и методы его коррекции иммуномодулятором Кипферон. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.

9.Bard E, Riethmuller D, Biichle S et al. Validation of a high sensitive immunoenzymatic assay to establish the origin of immunoglobulins in female genital secretions. J Immunoassay Immunochem 2002; 23 (2): 145–62.

Бактериальный вагиноз (БВ) стойко занимает одно из ведущих мест

в структуре инфекционно-воспали- тельных и дисбиотических заболеваний влагалища. Ежегодная отчетная статистика по данной проблеме высока и согласно ей не прослеживается тенденции к снижению показателей. Подобная динамика существует, несмотря на то что фармацевтическая промышленность оснастила врачей препаратами, действие которых более или менее универсально в отношении микроорганизмов, ассоциированных с БВ. В основном препараты имеют антибактериальную направленность, избирательно или поливалентно подавляя рост микроорганизмов. Другой реабилитационной составляющей терапевтических схем являются препараты пробиотического ряда, способствующие восстановлению резидентной ацидофильной микрофлоры влагалища. Возникает вопрос: почему проблема до настоящего времени не решена?

С позиций теории о «микроэкосистеме влагалища» микробный пейзаж определяется многими составляющими, такими как функциональная активность эпителия, состав влагалищной жидкости, факторы местного иммунитета, продукты микробного метаболизма.

Одним из ключевых звеньев патогенеза БВ является повышение рН влагалищной жидкости. Длительное время считалось и считается, что данный показатель определяется метаболической активностью резидентных штаммов лактобактерий. Тем не менее установлено, что влагалищный эпителий обладает, подобно эпителию почечных канальцев, карбоангидразной ак-

Таблица 1. Степень выраженности аминового теста до лечения препаратом Вагинорм-С

Таблица 2. Процент ключевых клеток до лечения препаратом Вагинорм-С

Таблица 3. Выраженность аминового теста после лечения препаратом Вагинорм-С (7–9-й день)

Таблица 4. Процент ключевых клеток после лечения препаратом Вагинорм-С (7–9-й день)

Рис. 1. Споры грибов (в центре) на фоне ключевых клеток.

Рис. 2. Больная К. Диагноз: БВ. До лечения.

Таблица 5. Выраженность аминового теста после лечения препаратом Вагинорм-С (21–30-й день)

Таблица 6. Процент ключевых клеток после лечения препаратом Вагинорм-С (21–30-й день)

роорганизмов – представителей нормальной микрофлоры влагалища.

Тем не менее известно, что уже через 1 мес после проведенного лечения до 30% пациенток отмечают рецидив БВ. В более отдаленный период эта цифра имеет стойкую тенденцию к увеличению.

Вероятно, это связано с тем, что не происходит нормализации таких важных показателей микроэкосистемы влагалища, как кислотность и осмолярность влагалищной жидкости.

Ранее для модуляции кислотности влагалищной жидкости использовали инстилляции растворов молочной кислоты. Однако недостатком данного метода является кратковременность воздействия и то, что с позиций теории ферментативного катализа продукты реакции тормозят активность ферментативных систем, действие которых направлено на их продукцию. С этих позиций очевидно, что использование молочной кислоты не будет стимулировать рост резидентных влагалищных лактобактерий.

LJ„ËÌÓ Ï-ë

В настоящее время арсенал средств терапии БВ пополнил препарат Ваги- норм-С. Влагалищные таблетки содержат аскорбиновую кислоту и моногидрат лактозы. Особенность препарата заключается в том, что он способен поддерживать физиологические значения рН влагалищной жидкости (3,8–4,2) в течение 24 ч. Лактоза является пищевым субстратом лактобацилл.

Ранее было установлено, что «ключевые клетки» – микробно-клеточные комплексы – при нормальных значениях кислотности влагалищного содержимого нестабильны. Освобождающаяся от ассоциированных с БВ рецепторная поверхность эпителиальных клеток становится доступной для ацидофильных микроорганизмов, адгезивность которых, напротив, в кислой среде повышается.

дОЛМЛ˜ВТНУВ ЛТТОВ‰У‚‡МЛВ

Цель исследования – изучить эффективность препарата Вагинорм-С при БВ.

Задача исследования – определение эффективности ретардной лекарственной формы Вагинорм-С в качестве монотерапевтического средства терапии БВ с позиций нормализации основных клинико-лабораторных показателей.

å‡Ú ˇÎ˚ Ë ÏÂÚÓ‰˚

Общая характеристика обследованных групп

Формирование обследуемых групп, сбор анамнеза, выяснение жалоб, клинической симптоматики проводились в амбулаторном отделении Кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского Военно-медицин- ской академии им. С.М.Кирова, СанктПетербург.

зоне до лечения хориальный кровоток определялся в 35% наблюдений, после лечения – в 70%.

До начала лечения при субхориальных гематомах отсутствие визуализации кровотока в зоне отслойке на уровне радиальных и базальных артерий и повышение резистентности на уровне аркуатных артерий можно рассматривать как компенсаторную реакцию, препятствующую прогрессированию отслойки плаценты. В то же время повышение сосудистого сопротивления на уровне маточных артерий является неблагоприятным фактором развития плацентарной недостаточности [6]. В дальнейшем после

проведенной терапии отмечалась нормализация кровотока как в интактных зонах матки, так и в участках матки, прилегающих к зоне разрешающейся гематомы.

По мнению В.Е. Радзинского и соавт. [4], подобная динамика показателей кровотока создает благоприятный фон для инвазии трофобласта.

Полученные при динамическом ультразвуковом мониторинге данные послужили основанием для разработки оптимальной тактики ведения беременности при отслойки хориона (плаценты) с позиций профилактики плацентарной недостаточности. Представленные в литературе рекомендации в основном сводятся к использованию гестагенов, гемостатических препаратов, метаболической терапии. Противотромботические средства рекомендуется применять только после полного рассасывания гематомы [14, 16].

С учетом установленных форм патологии хориона в I триместре нами предлагается следующая схема терапии. Общепринятыми методами являются спазмолитическая, седативная терапия и профилактика плацентарной недостаточности. При гормональных и аутоиммунных нарушениях по показаниям используются глюкокортикоиды и гестагены. При совместимости по HLA системе II класса, высоком содержании CD56+16+ в периферической крови и гипоплазии хориона проводится лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ), внутривенное введение иммуноглобулина. Антибактериальная терапия в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина чаще применяется при наличии субамниотических гематом. При мутации гена MTHFR используется комбинация препаратов фолиевой кислоты и витаминов группы В.

Важным компонентом активной тактики ведения отслойки хориона (плаценты) на ранних сроках беременности является одновременное использование ингибиторов фибринолиза (транексамовая кислота – Транексам) и антиагрегантов. Наиболее

перспективным представляется использование дипиридамола (Курантил®, «Берлин-Хеми АГ»,

Германия), поскольку этот препарат оказывает мягкий и управляемый антиагрегантный эффект и не вызывает геморрагических осложнений. Курантил® также является ангиопротектором, снижает тонус артериол, повышает деформируемость эритроцитов, способствует развитию коллатералей [3]. Указанные эффекты дипиридамола подтверждаются данными ультразвуковой допплерометрии, полученными при выполнении данного исследования. Кроме того, ранее нами было показано, что даже 7–8-дневный курс препарата Курантил® оказывает стимулирующее влияние на эритропоэз у эмбриона и ангиогенез в ворсинах хориона при аутоиммунном невынашивании [2].

Нами предложен следующий алгоритм совместного использования препаратов Транексам и Курантил® при отслойки хориона (плаценты) на ранних сроках беременности. При наличии кровянистых выделений из половых путей применяется Транексам 5–10 мл на физиологическом растворе внутривенно капельно, после прекращения наружного кровотечения по 1 таблетке 3 раза в сутки до появления УЗ-признаков образования гематомы. После прекращения наруж-

ного кровотечения с целью нормализации кровообращения в матке применяется Курантил® в дозе 1 таблетка (25 мг) 3 раза в сутки в течение 2 нед. В случае продолжающегося кровотечения срок терапии увеличивается еще на 2 нед. Использование ацетилсалициловой кислоты при отслойке хориона (плаценты) неоправданно, поскольку при необходимости отмены препарата восстановление сосудистотромбоцитарного гемостаза происходит в течение 6–10 дней [5].

Анализ исходов беременности у женщин основной группы показал, что неразвивающаяся беременность в сроках 8–9 нед имела место в 4% наблюдений, своевременные роды произошли у 74% женщин, преждевременные в сроках 32–36 нед – у 22%. Путем кесарева сечения родоразрешены 32% женщин. С нормальными массо-рос- товыми показателями родились 94% новорожденных, с признаками задержки внутриутробного развития плода – 6%. В удовлетворительном состоянии родились 80% детей, в состоянии легкой гипоксии – 14%, гипоксии средней степени тяжести – 6%.

Таким образом, отслойка хориона (плаценты) в I триместре является одним из распространенных осложнений беременности, являющихся следствием различных эндотелиопатий, иммунологических, гемостазиологических, эндокринных нарушений. При субамниотических гематомах инфекционный фактор играет существенно бóльшую роль, чем при субхориальных. Гипоплазия хориона значи-

тельно чаще встречается при наличии субхориальных гематом и может свидетельствовать о нарушении процессов имплантации и плацентации. Субамниотические гематомы возникают на 3–6 нед позже субхориальных, имеют больший объем и их обратное развитие длительно.

Патологические изменения гемодинамики в матке более выражены при субхориальных гематомах, что требует использования наряду с гемостатической терапией средств, улучшающих микроциркуляцию (Курантил®).

Литература

1.Кирющенков П.А., Белоусов Д.М. Ультразвуковая оценка роли «маточного фактора» и особенности предгестационной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра. Пробл. берем. 2007; 13 (5): 19–25.

2.Милованов А.П., Сидельникова В.М., КирющенковП.А. и др. Морфометрия ворсин плаценты как критерий эффективности использования Курантила на ранних сроках беременности при аутоиммунном невынашивании. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинек. 2000; 4: 21–4.

3.Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., ХоджаеваЗ.С., Слукина Т.В. Патогенетическое обоснование использования Курантила в акушерстве. Акуш. и гинекол. 1999; 5: 52–4.

4.Ранние сроки беременности. Под ред. В.Е.Радзинского, А.А.Оразмурадова. М., 2005; с. 269–85.

5.Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М., 2004; с. 179–87.

6.Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. М., 2007; с. 145–6.

7.Bennet GL, Bromley B, Lieberman E, Benacerrof BR. Subchorionic hemorrhage in firsttrimester pregnancies: prediction of pregnancy outcome with sonography. Radiology 1996; 2000 (3): 803–6.

8.Hill JA, Choi BC. Maternal immunological aspects of pregnancy success and failure. Human implantation: recent advances and clinical aspects. Eds. C.Simon et al. J Reprod Fertil 2000; 55: 91–7.

9.Johns J, Hyett J, Jauniaux E. Obstetric outcome after threatened miscarriage with and without a haematoma on ultrasound. Obstet Gynecol 2003; 102 (3): 483–7.

10.Leite J, Ross AC, Jeanty P. Prognosis of very large first-trimester haematomas. J Ultrasound Med 2006; 25 (11): 1441–5.

11.Maso G, D’Ottavio G, De Seta F et al. Firsttrimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105: 339–44.

12.Nagy S, Bush M, Stone J et al. Clinical significance of subchorionic and retroplacental haematomas detected in the first trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102 (1): 94–100.

13.Ozkaya U, Ozkan S, Ozeren S, Corakci A. Doppler examination of uteroplacental circulation in early pregnancy: can it predict adverse outcome? J Clin Ultrasound 2007; 35 (7): 382–6.

14.Pelinescu-Onciul D. Subchorionic haemorrhage treatment with dydrogesterone. Gynecol Endocrinol 2007; 23 (Suppl. 1): 77–81.

15.Tamura H, Miwa I, Taniguchi K et al. Different changes in resistance index between uterine artery and uterine radial artery during early pregnancy. Hum Reprod 2008; 23 (2): 285–9.

16.Tower CL, Regan L. Intrauterine haematomas in a recurrent miscarriage population. Hum Reprod 2001; 16 (9): 2005–7.

Проблема репродуктивных потерь остается одной из наиболее акту-

альных в современном акушерстве [2, 6, 15, 22, 25, 30, 35].

Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока – от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания беременности (ПНБ) [2, 12, 21, 25].

В мировой литературе в последние годы репродуктивные потери все чаще объединяют термином «синдром потери плода», который включает разные нозологии [2, 7, 17]. Под синдромом потери плода понимают:

•один и более самопроизвольных выкидыша при сроке беременности более 10 нед (включая и неразвивающуюся беременность);

•мертворождение;

•неонатальную смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза и/или плацентарной недостаточности;

•3 самопроизвольных выкидыша и более на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии (когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины).

щЪЛУОУ„Лfl

Этиология ПНБ разнообразна. В настоящее время различают следующие ведущие причины привычной потери беременности: генетические, эндокринные, иммуногемореологические, инфекционные и анатомические (патология матки).

По обобщенным данным мировой литературы, среди причин ПНБ около 7% приходится на хромосомные аномалии. Существуют данные, согласно которым до 50% выкидышей на ранних сроках, 30% – во II триместре и 3% мертворождений (на более поздних сроках гестации) обусловлены хромосомными нарушениями [1, 5, 16, 18, 24, 28, 32, 38].

Эндокринные причины невынашивания беременности, по данным разных авторов, составляют 8–20%. Веду-

щими эндокринными факторами прерывания беременности являются гиперандрогения разного генеза, недостаточность лютеиновой фазы фертильного цикла, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы [1, 5, 15, 16, 18–20, 24, 32, 34].

Около 12–15% женщин с ПНБ имеют анатомические особенности опущения матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушением ее функционального состояния (аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикаль- ная недостаточность, миома матки и внутриматочные синехии) [16, 24, 25, 34, 38].

Среди причин невынашивания беременности одно из ведущих мест занимают латентно и хронически протекающие воспалительно-инфекци- онные заболевания (хламидиоз, токсоплазмоз, микоплазменная, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции и др.) [9, 13, 15, 19, 20, 24, 27, 34], а также нарушения рецепторной активности эндометрия [21, 25, 26] у пациенток с большим паритетом беременностей и внутриматочных вмешательств (в связи с наличием хронического эндометрита).

Иммунологические нарушения, лежащие в основе преимущественно ранних гестационных потерь, обусловлены аллоиммунными и аутоиммунными механизмами [1, 9, 15, 20, 24, 26, 28]. Однако в 20–40% случаев причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [9, 15, 16, 19, 20, 34, 35, 36].

В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют нарушениям в системе свертывания крови – генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии [2, 3, 7, 10–12, 17, 23, 31, 33, 37]. При тромбофилии развивается системная эндотелиальная дисфункция, активируется провоспалительный ответ и формируется прокоагуляционный потенциал свертывающей системы крови. Все перечисленное является причиной нарушения процессов имплантации,

плацентации и роста плода [17, 22, 29, 30, 33, 37], что и обусловливает высокую частоту таких осложнений второй половины беременности, как гестоз и фетоплацентарная недостаточность.

ЕВ ВПВММУТЪ¸: МУ П‡О¸М‡fl Л УТОУКМВММ‡fl

Общепризнанно, что физиологическое течение беременности определяется многими факторами, в том числе:

•особенностями функционального состояния гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы и надпочечников в фертильном цикле (нормальное соотношение гонадотропных гормонов, регуляция селекции доминантного фолликула, состояние эндометрия в период «окна имплантации» и обеспечение адекватной адгезии и инвазии ранней бластоцисты);

•состоянием эндометрия (в фертильном цикле и на этапах ранней беременности), что обеспечивает нормальное формирование маточно-пла- центарной области и становление ма- точно-плацентарного кровотока (формирование которых в основном заканчивается к 17–18-й неделе беременности);

•физиологической иммуномодуляцией, поскольку известно, что в первые недели гестации осуществляется «иммунологический диалог» между организмом матери и продуктом зачатия (в период имплантации происходит локальная супрессия регуляторными цитокинами – интерлейкинами 10, 4, 5 и 6 – материнского организма антигенов главного комплекса гистосовместимости ранней бластоцисты);

•достаточной функциональной активностью желтого тела, которая в свою очередь способствует иммуномодулирующему эффекту посредством стимуляции выработки прогестерониндуцированного блокирующего фактора. Последний стимулирует выработку асимметричных антител («маскирующих» антигены эмбриона), угнетает иммунный ответ материнского

организма по Тh1-типу (снижается выработка цитотоксических цитокинов, превалирует образование регулятор-