4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_детского_возраста_Коколина_В_Ф_2003_MedUniver_com
.pdfГлава 1. Организация лечебной и профилактической помощи в детской гинекологии |
9 |
лекции правильно осветить вопрос нравственного воспитания. Девочкам стар
шего возраста необходимо разъяснить, что наступление менструации не означа
ет полного развития организма, что организм продолжает развиваться, и дости
гает полного развития лишь к 18-ти летнему возрасту. В пубертатный период осо
бенно вредное влияние на весь организм и на половые железы оказывает курение и употребление спиртных напитков. Половая жизнь в пубертатный период мо
жет привести к беременности. Беременность и роды в этот период часто проте
кают с осложнениями. Средства предохранения от беременности нарушают пра
вильное становление менструальной функции, следовательно, нормальное раз
витие половых органов. Девочка еще не приготовлена к материнству, так как не
достигла соответствующего психологического и социального уровня, необходи
мого для воспитания ребенка, который нуждается не только в воспитании мате
рью, но и в воспитании отцом. Внебрачная половая жизнь, беременность и рож
дение ребенка приводят к неблагоприятным последствиям, как для матери, так и
для ребенка. Прерывание беременности даже в медицинских учреждениях мо
жет осложниться в дальнейшем бесплодием, а криминальные вмешательства,
кроме того, опасны для жизни девочки. При общих медицинских осмотрах дево
чек пубертатного периода спрашивают о характере менструальной функции, оп
ределяют степень развития вторичных половых признаков,тщательно пальпиру
ют живот. При подозрении на патологические отклонения со стороны половых
органов девочка направляется к специалисту. Девочки с гинекологическими за
болеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением детских ги
некологов. Длительность наблюдения зависит от заболевания. Девочки, страда
ющие ювенильными маточными кровотечениями, должны после прекращения
кровотечения наблюдаться у детского гинеколога в течение 2 лет, посещая врача
1 раз в 3 месяца. При гиперпластических процессах эндометрия наблюдение
продолжается до 16 лет. Девочки с ранним половым развитием, вторичной аме
нореей, пороками развития находятся на диспансерном наблюдении у детского
гинеколога до 16 лет, посещая врача 1 раз в 3-6 месяцев. Больные, перенесшие
операцию по поводу опухолей придатков и матки, обследуются 1 раз в 3-6 меся
цев до 16-тилетнего возраста. После перенесенных воспалительных заболева
ний женских половых органов, в случае отсутствия обострений, девочки нахо
дятся под наблюдением врача до 2 лет (посещают врача 1 раз в 3-6 месяцев). На
диспансерное наблюдение берутся больные после выписки из стационара. Де
вочки, нуждающиеся в диспансерном наблюдении, после 16 лет, передаются под
наблюдение женской консультации с подробным эпикризом. Правильно органи
зованная профилактическая и лечебная гинекологическая помощь девочкам яв
ляется профилактикой акушерской и гинекологической патологии у взрослых
женщин. Все оздоровительные мероприятия, проводимые и организуемые вра
чами, способствуют половому развитию девочки и предупреждают возникнове
ние гинекологических заболеваний в последующем.
10 |
ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
Глава 2.
ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ
Врачебная этика и медицинская деонтология базируются на определённых
принципах, имеют свою специфику и требуют особого внимания и изучения в
системе медицинского образования. Впервые термин «этика» был предложен
Аристотелем, под которым философ понимал человеческую мораль. Позже он
приобрёл более широкое значение, включив такие разделы, как эксиология
(«учение о добре и зле») и деонтология («учение о долге»).
Под врачебной этикой подразумевают принципы врачебной морали, а под
деонтологией - правила поведения врача.
Врачебная мораль включает в себя гуманные, благородные, общечеловечес
кие представления о справедливости, общем долге, доброте и честности. Она
формирует высоконравственные нормы поведения, проникнутые духом сотруд
ничества и коллективизма. Медицинская деонтология определяется совокуп
ностью принципов и правил поведения медицинских работников, направлен
ных на максимальную пользу в лечении и профилактике болезней людей. Та
ким образом, врачебная этика и медицинская деонтология, как органически
связанные понятия, имеют дело с моральными нормами и нравственными по
нятиями и основанными на них принципами и правилами поведения врача,
выполняющего свой гражданский и профессиональный долг.
Врачебная этика и деонтология в гинекологии детского возраста являются
частью, специфическим проявлением общей деонтологии и этики. Имеется це
лый ряд особенностей, одной из которых является то обстоятельство, что при
оказании медицинской помощи врачу, по долгу службы, приходится вторгаться
в интимные стороны жизни девочки. Это касается изучения анамнеза, а также
гинекологического исследования, часто производимого в присутствии других
врачей.
Принимая во внимание обостренное чувство стыдливости, особенно между
5 и 8 годами (так называемый «барьер стыда»), детскому гинекологу необхо
дим особый подход и такт к ребенку, подростку и юной девушке. При обследо
вании, лечении и при постоянно требующейся беседе врач должен проявлять
терпение и откровенность. Гинекологу приходится думать не только о ребенке,
которого он «ведет». Трудно представить себе метод исследования, который
вызывает более сильное сопротивление родителей, чем гинекологическое ис
следование. Поэтому, при обращении ребенка к врачу-гинекологу, прежде всего,
необходимо установить контакт с его родителями.
Врачу следует объяснить им возможность гинекологического заболевания у
девочки любого возраста,указать на необходимость гинекологического осмот
ра ребенка, подчеркивая его безвредность и огромное значение для постанов-
Глава 2. Врачебная этика и деонтология в детской гинекологии |
11 |
ки диагноза и своевременного лечения. Родители являются заинтересованны
ми лицами в лечении ребенка, и на них ложится ответственная задача подгото
вить девочку к гинекологическому осмотру, чтобы не нанести ребенку мораль
ной и психологической травмы. Собирая анамнез, лучше беседовать с матерью.
Вопросы должны быть конкретными и направленными. Обращается особое вни
мание на эмоциональную сферу и особенности личности девочки.
Гинекологический осмотр ребенка производится только после психологи
ческой подготовки ребенка. Врач должен завоевать доверие девочки и созна
тельно или бессознательно преодолеть ее отвращение к ожидаемому исследо
ванию. Поэтому важнейшим мероприятием перед всяким гинекологическим
исследованием являются старания врача войти в контакт с ребенком, чтобы
создать доверительные взаимоотношения. При этом рекомендуется беседа,
которая требует времени, так как разговор вначале имеет общий характер. Ре
бенку нужно простыми словами разъяснить, что произойдет. В большинстве
случаев помогает заверение в том, что мать будет присутствовать при осмотре.
Исследования, которые неприятны или болезненны, не нужно приукрашивать.
Ребенок, как и взрослый, хочет и должен знать правду. Во время исследования
можно продолжать разговор с девочкой, чтобы таким образом отвлечь ее. В то
же время врач должен контролировать свою мимику, чтобы не пугать девочку.
Нужно уважать чувство стыда, которое испытывает девочка, находящаяся в
препубертатном периоде или в периоде полового созревания. Опыт показыва
ет, что дети и пожилые люди раздеваются крайне неохотно, поэтому в такой
ситуации оказывает помощь ширма. В гинекологическом кресле ребенок дол
жен оставаться так долго, насколько это нужно, и столь кратковременно, на сколько это возможно. Атмосфера при обследовании должна быть деловой и
дружественной.
После окончания обследования ребенок должен получить одобрение за по
мощь и получить информацию о результате исследования.
Для уточнения диагноза широко используются лабораторные исследования.
Перед взятием мазков, в случаях воспалительных заболеваниях гениталий, ма
тери и девочке более старшего возраста необходимо объяснить, что сам факт
взятия мазков безопасен и не причинит боли, но он необходим для выбора
адекватной терапии. Вагиноскопия вызывает опасения родителей в связи с возможностью повреждения девственной плевы. Родителям объясняется ме
тодика этой процедуры, исключающей возможность нанесения травмы. В ред
ких случаях у детей раннего возраста до двух лет вагиноскопия проводится
под масочным закисно-кислородным наркозом в условиях стационара. Наиболее часто у девочек встречаются воспалительные заболевания поло
вых органов. Врач информирует мать о возможных причинах воспалительного
процесса, о необходимости соблюдения девочкой гигиенических правил, что
бы заболевание не приняло хроническую форму, так как нередко хронический
12 |
ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
воспалительный процесс поддерживается или обостряется вследствие повтор
ных заражений через общие предметы туалета или постельное бельё. Матери
также полезно знать, что успешное лечение требует времени, а конечный ре
зультат его зависит во многом от четкого выполнения всех рекомендаций, сде
ланных врачом.
При нарушениях менструального цикла у девочек особое внимание уделяет
ся выявлению у матери условий жизни, режима дня и питания девочки, о пере
несенных хронических инфекциях. Такого рода беседы проводятся в довери
тельной форме, поскольку касаются нередко интимных сторон жизни (уход отца
из семьи, алкоголизм в семье и др.). Родителям объясняется серьезность забо
левания, необходимость лечения заболевания, необходимость госпитализации,
обосновываются методы лечения. В выборе лечения указывается на возмож
ность и успешность гормональной терапии. Специально врач должен остано
виться на показаниях к хирургическому вмешательству, подчеркнув, что если
его используют, то всегда в интересах ребенка. Успех лечения во многом зави
сит от понимания родителями и девочкой задач терапии.
Оказывая помощь ребенку с самопроизвольной травмой половых органов,
врач, оценив тяжесть и характер повреждения, должен успокоить родителей,
объяснить им, что чаще всего самопроизвольные травмы органов бывают лег
кими и не сопровождаются в последующем нарушением детородной функции.
В беседе с родителями врач рассказывает о характере операции, обращая вни
мание на то, что современная хирургическая техника позволяет полностью вос
становить большинство нарушений, полученных в результате травмы.
Насильственная травма половых органов требует от врача особого внима
ния как к травмированному ребенку, так и к его родителям. Необходимо де
тально выяснить обстоятельства происшедшего, констатировать и четко опи
сать характер телесных повреждений. Родителям объясняется важность их пра
вильного поведения с целью уменьшения эмоционального стресса у ребенка.
Родителей информируют о характере и тяжести повреждения, методах хирур
гической помощи. Им указывается на необходимость взятия мазков из поло
вых путей, исследования крови на реакцию Вассермана. Насильственные трав
мы, как правило, сопровождаются оглаской происшедшего. В этом случае врач
корректно должен ответить на поставленные вопросы, а иногда, чтобы избе
жать дополнительных психологических травм ребенка, рекомендовать изменить
местожительство, детское учреждение.
Опухоли половых органов являются редкой формой патологии у детей и, как
правило, протекают безссимптомно. Очень часто родители даже гТе допускают
мысли о возможности опухолевого процесса у девочек. При выявлении опухо
лей половых органов у девочек родителям указывают на необходимость госпи
тализации, прилагая максимум усилий к тому, чтобы сам факт госпитализации
не был травмирующим для ребенка. Обосновывая необходимость хирургичес-
Глава 2. Врачебная этика и деонтология в детской гинекологии |
13 |
кого вмешательства, родителям следует объяснить, что операция будет щадя
щей и будут использованы все возможности по сохранению функции поражен
ного органа.
Круг деонтологических вопросов, связанных с пороками развития половых
органов у девочек, представляет определенные трудности. Прежде всего, вра
чу следует оценить тяжесть и характер порока, затем обратить внимание роди
телей на возможность их хирургической и гормональной коррекции. В гинеко
логическом стационаре детей размещают в палаты по возрастным группам.
Медицинскому персоналу не следует допускать осмотра девочек в присутствии
других детей.
При оперативных вмешательствах на половых органах у девочек необходи
мо внушить девочке уверенность в благоприятном исходе операции и дать ей
понять, что ее состояние здоровья зависит от правильного режима дня и пита
ния. Очень важно, чтобы ребенок не получил противоречивую информацию из
разных источников (родители, персонал, лечащий врач). Персонал должен со
хранять врачебную тайну и никаких сведений о больных не давать окружаю
щим и самой девочке.
Соблюдение медицинской этики и основных принципов деонтологии в гине
кологии детского возраста является обязательным условием успешной работы
детского гинеколога и во многом способствует успеху лечения и профилактики
гинекологических заболеваний у девочек.
14 |
ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
Глава 3.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ
С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отли
чается от обследования взрослых гинекологических больных как подходом к
ребенку, проведением общих методов обследования, так и методикой обсле
дования половых органов.
Большая часть детей, особенно те, которые впервые обращаются к врачу,
испытывают определенную тревогу, чувство страха, неловкость и неудобство в
связи с предстоящим обследованием. Поэтому, чтобы обеспечить возможность
полноценного обследования, врач должен при встрече с девочкой и ее род
ственниками, еще до начала обследования, установить контакт, успокоить, до
биться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью
лучше проводить в отсутствие ребенка. Целесообразно дать матери возмож
ность рассказать о развитии заболевания своей дочери, после чего задать не
обходимые дополнительные вопросы ей, а затем уже девочке.
Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиат
рии. Обследование начинается с разбора, включающего жалобы, анамнез жиз
ни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье роди
телей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой
девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период
новорожденности, раннем и более позднем возрасте.
Обращается внимание на общую реакцию организма девочки (температура,
сон, аппетит, поведение и т. п.), на ранее перенесенные заболевания. Это мо
жет дать некоторое представление о реактивности организма больной девоч
ки. Выясняются также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллек
тиве, взаимоотношение со сверстниками.
Особое внимание следует уделить периоду полового созревания. Необходи
мо подробно остановиться на периоде становления менструальной функции
девочки.
Выясняется возраст появления вторичных половых признаков, их последо
вательность, возраст наступления менархе, продолжительность менструаций,
количество отделяемой крови (обильные, умеренные, скудные), общее состоя
ние до и во время менархе (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их
иррадиация); выясняются условия быта, питания, учебная и физическая на
грузка, обще соматические заболевания на этот период. Подробно изучается
также дальнейшее течение менструальной функции, ритм и продолжительность
менструаций. Если имеются указания на нарушение менструальной функции,
то уточняются год и месяц, когда произошло нарушение, возможные причины,
спровоцировавшие его, тип нарушения (метроррагии, олигоменорея, аменорея
Глава 3. Обследование детей с гинекологическими заболеваниями |
15 |
и т. д.) и, наконец, применяемые методы терапии (симптоматическая, гормо
нальная, физическими факторами). С обязательной оценкой их эффективнос
ти. У больных с кровотечениями из носа, десен, а также образования синяков,
может указать на нарушение свертывающей системы крови при ювенильных
маточных кровотечениях.
Объективное обследование девочки, страдающей гинекологическим забо
леванием, следует начать с определения основных показателей ее физическо
го развития с учетом возраста.
Оценивают внешний вид больных, массу тела, рост, степень полового разви
тия, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожно
жировой клетчатки и молочных желез.
Степень полового развития выражается формулой: Ma, Ах, P, Me, где Ma -
молочные железы, Ах - подмышечное оволосение, Р - лобковое оволосение,
Me - возраст менархе.
Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков исполь
зуется четырехбальная система:
МаОАхОРо - отсутствие подмышечного и лобкового оволосения (до 10 лет);
MalAxlPl - молочная железа представлена "грудной почкой", единичные
прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке; припухание увеличенного
в,размерах околососкового кружка, который вместе с соском имеет форму ко
нуса (10-12 лет);
Ма2Ах2Р2 - умеренное подмышечное и лобковое оволосение; молочные
железы конусообразны с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским
соском (12-13 лет);
МаЗАхЗРЗ - выраженное подмышечное и лобковое оволосение (вьющиеся
волосы); молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок
возвышается над сосковым кружком (14 и более лет).
Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет мож
но расценивать как проявление преждевременного полового созревания, от
сутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свиде
тельствует о задержке полового развития.
Для оценки физического развития девочек используются морфограммы, ко
торые строятся на основании антропометрических данных: рост стоя (Р), ок
ружность грудной клетки при изменениях выше и ниже молочных желез (Г),
размер таза (Т), в том числе и «ширина таза» (межвертельный размер), и сумма
основных его 4 размеров.
Для учета возрастных изменений пропорции тела введена шкала календар
ного возраста (В).
Рост стоя (в см) измеряется ростомером; окружность грудной клетки (в см)
- сантиметровой лентой на уровне нижних углов лопаток и под молочными
железами на уровне мечевидного отростка и над молочными железами; разме-
16 |
ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
ры таза измеряются тазомером (в см): ширина таза - соответствует d.trochan-
terica, а сумма 4-х основных размеров: с.externa, d.spinarum, d.cristarum,
d.trochanterica - позволяет наиболее полно охарактеризовать развитие таза.
Полученные при измерении данные наносят на сетку морфограммы. У здо
ровых девушек морфограмма представлена прямой линией. По данным мор
фограммы можно косвенно судить о нарушениях сомато-полового развития.
Например, при выраженной гипофункции яичников у девушек процесс окосте
нения эпифизарных костей задерживается, зоны роста длительно закрывают
ся, в связи, с чем эти девочки обладают высоким ростом, узким тазом, длинны
ми конечностями. Преждевременное половое созревание также изменяет про
порцию тела: эти дети до определенного возраста опережают своих сверстников
в росте, а за тем у них происходит преждевременное прекращение роста. Боль
ные с типичной формой дисгенезии гонад имеют низкий рост, щирокие плечи и
бочкообразную грудную клетку, узкий таз.
Специальное обследование девочки проводится в следующей последователь
ности:
1)осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков;
2)осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беремен ность - аускультация;
3)осмотр наружных половых органов, девственной плевы с учетом возра стных изменений и заднепроходного отверстия;
4)вагиноскопия;
5)ректально-абдоминальное исследование.
При подозрении у девочки на наличие инородного тела во влагалище необ
ходимо сначала произвести ректально-абдоминальное исследование, а затем
вагиноскопию.
Непосредственно перед обследованием девочки должен быть опорожнен
кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Осмотр девочек млад
шего возраста (до 3 лет) проводится на пеленальном столике, девочек стар
шего возраста - на детском гинекологическом кресле. Последнее отличается
от кресла взрослых наличием специального приспособления, с помощью ко
торого можно изменять его глубину имеется также подставка-лесенка, с по
мощью которой больная самостоятельно ложится в кресло. При обследова
нии девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в
стационаре необходимо, чтобы присутствовала мать или кто-то из ближай
ших родственников.
При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения
(по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому - в виде
треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности
бедер), анатомическое строение клитора, больших и малых половых губ, гиме
на и их окраску, цвет слизистой входа во влагалище, выделения из половых
Глава 3. Обследование детей с гинекологическими заболеваниями |
17 |
путей. Наличие пенисообразного клитора в сочетании с оволосением по мужс
кому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном адреногениталь-
ном синдроме; рост клитора в периоде полового созревания - о наличии не
полной формы тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли го
над. «Сочный» гимен, «отечность» вульвы, малых половых губ и розовая их
окраска в любом возрасте (детство или период полового созревания) свиде
тельствует о гиперэстрогении. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие
наружных половых органов, тонкая, бледная и суховатая слизистая вульвы. При
гиперандрогении в период полового созревания отмечается гиперпигмента
ция больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначитель
ное увеличение клитора.
Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки при помощи опти ческого прибора, в качестве которого в детской практике используется комби
нированный уретроскоп и детские влагалищные зеркала с осветителями. Ваги
носкопия проводится девочкам в любом возрасте и позволяет выяснить: со
стояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и
наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические
процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, поро
ки развития.
Вагиноскопия девочкам в нейтральном периоде проводится комбинирован
ным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра
с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осу ществляется детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса
уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и стро
ения девственной плевы.
Ректально-абдоминальное исследование проводится всем девочкам с гине
кологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре де
тей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек
старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен
напальчником и смазан вазелином. Палец вводится при натуживании больной.
При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: наличие ино
родного тела, опухоли, скопление крови и т. д., при бимануальном исследова
нии определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При
пальпации матки исследуют положение, подвижность, болезненность ее, соот
ношение между размерами шейки и тела, обращают внимание на выраженность
угла между телом и шейкой матки.
Так, при половом инфантилизме у девушек угол между шейкой и телом матки
не выражен, матка расположена высоко в малом тазу, отношение размеров
шейки и тела матки - 1:1. У больных с синдромом дисгенезии гонад вместо
матки по средней линии пальпируется валикообразный тяж. При пальпации
придатков матки обращают внимание на размеры и форму яичников, их коней-
18 |
ГИНЕКОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
стенцию, подвижность, наличие спаечного процесса в области расположения
придатков матки, болезненность при пальпации. Наличие увеличенных, плот
ных с гладкой поверхностью гонад с обеих сторон может свидетельствовать о
склерокистозном перерождении их. Обнаружение одностороннего увеличения
яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязатель
ному повторному осмотру после окончания менструации.
Ректально-абдоминальное исследование необходимо проводить под нарко
зом у детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек
старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу.
При осмотре девочек требуется особо тщательное соблюдение правил асеп
тики и антисептики, ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к ин
фекции. После окончания наружного и внутреннего исследования необходимо
обработать наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим раство
ром фурацилина (1:5000). При наличии раздражений на коже вульвы после
дняя смазывается стрептоцидной мазью (2,5%) или стерильным вазелином.
Кроме того, применяются, в зависимости от характера заболевания, следую
щие дополнительные методы исследования.
Зондирование влагалища и полости матки применяется для диагностики по
роков развития, наличия инородного тела, при подозрении на гемато или пио-
метру.
Аспирационная биопсия проводится девочкам, страдающим маточными кро
вотечениями в ювенильном периоде, с целью уточнения причины кровотече
ния (новообразование, гиперпластический процесс эндометрия).
Выскабливание полости тела матки (с предварительной и последующей гис
тероскопией) показано как для остановки маточного кровотечения, так и с ди агностической целью при длительных скудных кровянистых выделенияху боль
ных с продолжительностью заболевания свыше 2-х лет и при отсутствии эф
фекта от проводимой симптоматической и гормональной терапии.
Диагностическое выскабливание производится под кратковременным масоч
ным или внутривенным наркозах. Шейка матки обнажается в детских зеркалах
с осветительной системой. Расширение цервикального канала производится
до 8-9 номера расширителей Гегара, а соскоб эндометрия маленькой кюреткой
№ 4. При правильном производстве диагностического выскабливания целость
девственной плевы не нарушается.
Рентгенографические и рентгенконтрастные методы исследования (пневмо-
пельвиография, гистеросальпингография, вагиноскопия) позволяют выявить
аномалии развития половых органов, опухолевидные образования малого таза,
склерокистозные яичники.
Большое значение для диагностики гинекологических заболеваний имеет
рентгенологическое исследование кистей рук, которое производится для оп
ределения "костного" возраста с последующим сопоставлением его с паспорт-