4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

фиксированной швами стенки влагалища от связок Купера с возвратом симптомов НМ;

при операции TVT и ее модификациях недостаточная фиксация подуретральной ленты или недостаточное ее натяжение;

неадекватное выполнение или отказ от уретролизиса при синдроме «рубцового влагалища»;

избыточное выделение уретры при формировании ложа для подуретральной ленты, вызывающее денервацию или деваскуляризацию уретры, что способствует развитию детру- зор-сфинктерной диссинергии с НМ;

образование тазовой паравезикальной гематомы, или инфицирование зоны операции, приводящее к гиперактивности мочевого пузыря с НМ.

Целый ряд дополнительных факторов снижает эффектив-

ность хирургического вмешательства по поводу НМпН:

• врожденная или приобретенная склонность к образованию

келоидных рубцов и дисплазия соединительной ткани;

• ожирение;

• сахарный диабет;

• хронические заболевания, протекающие с частым кашлем или запорами.

Мы располагаем опытом лечения 27 женщин с первично не излеченным НМпН хирургическим вмешательством и 16 женщин с рецидивом НМпН, возникшим по истечении 6–12 месяцев полной континенции восстановленной операцией.

24 женщины с первично не излеченным НМпН оперированы повторно, 3 женщины ввиду незначительного объема теряемой мочи (3–5 баллов по классификации Г.А. Савицкого, А.Г. Савицкого) лечатся консервативно.

Среди 16 пациенток с рецидивом НМпН все оперированы повторно.

Сцелью восстановления континенции женщинам выполнено вмешательство в виде подуретральной петлевой пластики синтетической сетчатой лентой с позадилонным ее проведением (вмешательство по принципу операции TVT).

Среди 27 женщин с первично не излеченным НМпН перед первой операцией был выставлен диагноз «гипермобильная уретра, НМпН 2–3-й степени» – 18; «смешанное недержание мочи» – 5; «опущение стенок влагалища 2-й степени, НМпН 3-й степени» – 4.

По классификации J. Blaivas и C.Olsson НМпН 2а типа отмечено у 19 человек и 2б типа – у 8.

381

В табл. 15.1 приведен характер первого вмешательства, выполнявшегося с целью восстановления континенции, а также частота случаев первично не излеченного и рецидивного НМпН после этих операций.

Таблица 15.1. Частота первично не излеченного и рецидивного НМпН

в зависимости от вида первого хирургического вмешательства

Первичная неизлеченность НМпН была выявлена на 2–3-и сутки после операции (после удаления уретрального катетера). Пациентки отметили недержание мочи при вставании с постели, ходьбе и кашле.

Интенсивность потери мочи была различной, от нескольких капель до потери мочи в объеме, равном дооперационному при проведении кашлевой пробы.

Больным (6 человек) после операции J. Lorenz провели раннюю коррекцию первично не излеченного НМпН (4–6 дней после операции). Рана на передней брюшной стенке была распу-

382

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

щена, узел нитей развязан и нити подтянуты до полного удержания введенной в мочевой пузырь жидкости, контролированной пробой Вальсальвы.

Остальные 18 женщин были выписаны домой с рекомендациями избегать физических нагрузок, выполнять упражнения Кегеля и проводить электростимуляцию области промежности. Указанные рекомендации строго выполняли только 6 пациенток, но они оказались неэффективными.

Через 1–2 месяца все 18 пациенток повторно поступили с клинически выраженным НМпН.

Главные вопросы, на которые мы пытались ответить при повторном обследовании больных с первично не излеченным НМпН: правильно ли был первоначально поставлен диагноз и был ли выбран адекватный метод хирургической коррекции недержания мочи; не было ли технических погрешностей при выполнении первой операции; не было ли интраили послеоперационных осложнений, которые могли бы повлиять на результаты операции?

Анализ причин первичной неизлеченности НМпН позволил нам отметить следующее: диагноз во всех случаях был поставлен правильно, ведущей причиной неудач первой проведенной операции явились погрешности технического выполнения операции. Послеоперационных осложнений, которые могли бы стать причиной сохранившегося НМ, не было.

Среди 27 женщин с первично не излеченным НМпН 3 пациенткам хирургическая коррекция не была показана в силу незначительной потери мочи, возникавшей только при интенсивной физической нагрузке. Поведенческая терапия, смена питьевого режима, ограничение интенсивных физических нагрузок, упражнения Кегеля позволили им оценивать качество жизни как удовлетворительное.

Увсех пациенток имели место и признаки гиперактивности мочевого пузыря, что потребовало назначения лечения адреноблокаторами и м-холинолитиками (оксибутинин, толтеродин).

Уженщин с первично не излеченным НМпН, когда потери мочи при физическом напряжении значительные (более 10 мл за эпизод физического напряжения), только операция позволяет надеяться на восстановление континенции.

Среди 24 оперированных по поводу первично не излеченного НМпН 18 пациенткам реконструктивные операции выполнены через 1–2 месяца после первого вмешательства (5 – после опера-

383

ции J. Burch, 5 – после операции М – М – К и по 4 человека после операций по принципу вмешательств TVT и TVT-O).

Всем 18 женщинам (за исключением 6 пациенток после операции J. Lorenz) выполнена повторная подуретральная петлевая пластика синтетической сетчатой лентой с позадилонным ее проведением по принципу операции TVT с хорошим результатом в течение 12–24 месяцев наблюдения. Особенности операции типа TVT у больных с первично не излеченным НМпН изложены в главе, посвященной хирургическому лечению рецидивного НМпН.

В течение первых 3–4 суток после операции (операция по принципу TVT) сохраняющееся НМпН можно связать с недостаточной степенью натяжения подуретральной ленты. В течение первых трех дней после операции ленту еще можно подтянуть, увеличив тем самым давление на уретру. Поэтому при выполнении операции по принципу TVT и ее модификаций целесообразно использовать приспособления из хирургических нитей, которые позволят как увеличить, так и ослабить натяжение петли в случаях, когда имеет место избыточная обструкция уретры за счет интенсивного натяжения петли. На 2–3-й день после операции мы с успехом провели коррекцию натяжения подуретральной ленты у 6 пациенток, оперированных по поводу первично не излеченного НМпН, и добились полной континенции.

Рецидивы НМпН в наших наблюдениях развились в течение 6–12 месяцев после операции у 16 человек: после операции М – М – К – 3, после операции J. Burch – 4, после операции J. Lorenz – 4, после операций по принципу TVT – 2 и TVT-O – 3. Среди 8 больных с рецидивом НМпН de novo появились и другие расстройства: гиперактивность мочевого пузыря в виде ноктурии и дневной поллакиурии – у 4, затрудненное мочеиспускание – у 3, боли при мочеиспускании – у 4.

У всех 16 пациенток кашлевая проба была положительной. Надо отметить, что у 16 пациенток с рецидивным НМпН количество теряемой мочи за один эпизод было значительно меньше, чем до операции, и составляло от 8 до 11 мл.

Всем женщинам проведено тщательное обследование, которое позволило выявить у пациенток после операций М – М – К и Burch цистоуретроцеле, у больных после операции Lorenz – миграцию нитей во влагалище – 2, развязывание узла нитей над апоневрозом прямых мышц живота – 2 с повторным возникновением уретроцеле. У всех женщин с рецидивом НМпН оказалась положительной проба Bonney, что свидетельствовало об ослаблении подуретральной тканевой подпорки.

384

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Всем больным с рецидивом НМпН выполнено УЗИ органов малого таза. Гипермобильность проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря подтверждена у 9 пациенток.

Магнитно-резонансная томография выполнена у 3 женщин (после TVT-O – 2, после операции Lorenz – 1). У этих пациенток отмечено наличие высокого цистоцеле и смещение проксимального отдела уретры на высоте пробы Вальсальвы на 0,7–0,9 см книзу, что позволило говорить о недостаточном натяжении подуретральной ленты.

Все 16 пациенток изъявили желание оперироваться повторно. В свете интегральной теории НМпН хирургическое лечение рецидивов НМпН на почве несостоятельности лонно-уре- тральной связки и тканевого подуретрального «гамака» должно обязательно включать укрепление или замещение лобково-уретральных связок и максимально возможную реконструкцию подуретральной части лобково-шеечной фасции. Этому требованию отвечает операция в виде подуретральной петлевой пластики синтетической лентой с позадилонным ее проведением, дополненная пликацией швами подуретральной части лобково-шеечной фасции. Эта операция восстанавливает лонно-уретральную связку и усиливает тканевую опору для уретры снизу, что в большей мере восстанавливает функцию механизма удержания мочи при физическом напряжении. Кроме того, такая операция весьма эффективна и

в случаях НМпН на почве слабости сфинктера уретры. Операция с целью восстановления континенции выполняе-

мая повторно, технически более сложна, чем первичное вмешательство. Измененные взаимоотношения мочевого пузыря и уретры по отношению к лонным костям значительно повышают опасность их интраоперационных повреждений в процессе выполнения петлевых операций типа TVT.

Операции по поводу первично не излеченного и рецидивного НМпН после ранее выполненных позадилонных кольпо-уретро-везикопексий по М–М–К и кольпо-уретро- суспензий по J. Burch. Перенесенные ранее операции по поводу НМпН в виде кольпо-уретро-везикопексии (операция М – М – К) и кольпо-уретросуспензии (операция J. Burch) (17 наблюдений) создают определенные трудности для проведения хирургической коррекции первичной неизлеченности или возникшего рецидива из-за фиксации или подвешивания передней стенки влагалища и шейки мочевого пузыря к лонным костям. В этой ситуации проведение перфораторов по абдоминальной позадилонной методике сверху вниз повы-

385

шает риск повреждения мочевого пузыря. Поэтому в таких случаях после позадилонного проведения перфораторов обязательно должна быть выполнена контрольная цистоскопия. Место повреждения мочевого пузыря надо искать при цистоскопии в области передне-боковых стенок среднего и нижнего сегментов мочевого пузыря.

Перфораторы должны проводиться сверху вниз позадилонно, латеральнее зон в стенке влагалища, на которые накладывались швы для кольпопексии или кольпосуспензии, продвигаться при постоянном контакте с внутренней поверхностью лонных костей. Подуретральная синтетическая лента должна быть оснащена приспособлениями для коррекции (в случае необходимости) степени натяжения ленты после операции.

Выполнив операцию по принципу TVT 17 больным с первично не излеченным и рецидивным НМпН после операций М – М – К и J. Burch, отметили следующие осложнения. Повреждение мочевого пузыря перфоратором наблюдали у 2 пациенток, кровотечение из парауретрального канала – у 3. В раннем послеоперационном периоде образование паравезикальной гематомы выявили в двух случаях. После операции коррекцию степени натяжения подуретральной петли провели у 4 больных, поскольку интраоперационная установка петли не обеспечила континенцию.

Во всех 17 случаях континенция была восстановлена.

Операции по поводу рецидивного НМпН после ранее выполненной позадилонной кольпо-уретросуспензии нитями по Lorenz. В двух случаях рецидив возник в силу самопроизвольного развязывания узла нитей над апоневрозом прямых мышц живота и потери уретрой тканевой подпорки, у 2 больных рецидив появился после миграции нитей в просвет влагалища, что потребовало их удаления. Рецидив НМпН возник у этих больных через 1–3 месяца после удаления нитей. Всем пациенткам выполнено повторное вмешательство в виде подуретральной петлевой пластики синтетической лентой с позадилонным ее проведением, в процессе выполнения которой у 2 больных были удалены подуретральные хирургические нити после операции J. Lorenz. Операции прошли без осложнений. Континенция была достигнута во всех случаях.

Операции по поводу первично не излеченного и рецидивного НМпН после ранее выполненной операции по принципу TVTobturator. Восстановление континенции при рецидивном и первично не излеченным НМпН после первичной операции TVT-O также достигали операцией TVT. Однако во

386

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

всех случаях резецировали подуретральный сегмент ранее установленной ленты, причем резецировали участок ленты под уретрой длиной 1,5–2,0 см, что позволяло свободно сформировать парауретральные каналы для повторного позадилонного проведения подуретральной сетчатой ленты. После этого выполняли типичную операцию по установке свободной влагалищной сетчатой петли по принципу TVT c позадилонным проведением ее рукавов. Достигнут хороший результат по критерию степени континенции, однако в двух случаях de novo появились симптомы гиперактивности мочевого пузыря.

Операции по поводу первично не излеченного и рецидивного НМпН после ранее проведенного вмешательства по типу операции TVT. Операции выполнены 6 пациенткам. Повторная операция, корригирующая НМпН, выполнялась по принципу TVT после резекции подуретрального сегмента ранее установленной ленты. Повторно ленту позадилонно проводили латеральнее первоначальных каналов. Вмешательства прошли без осложнений. Континенция восстановлена во всех случаях, однако у 2 пациенток на 2-е сутки пришлось провести коррекцию степени натяжения подуретральной ленты, поскольку в одном случае была выявлена избыточная обструкция уретры петлей, а во втором – отмечено недостаточное натяжение ленты и подтекание содержимого мочевого пузыря при проведении пробы Вальсальвы.

Анализ результатов повторных операций по поводу рецидивов и первично не излеченного НМпН показывает удивительно хорошие непосредственные результаты. Подуретральная пластика синтетической лентой, устанавливаемой по абдоминальной позадилонной методике позволила добиться полной континенции в сроки 12–22 месяца после повторного вмешательства у всех пациенток.

Во всех случаях повторных операций мы оснащали подуретральную ленту нитями для коррекции степени давления на уретру на 2-е сутки после вмешательства. Корректировать степень натяжения ленты на следующий день после операции пришлось в шести случаях: в четырех случаях увеличили натяжение ленты из-за подтекания мочи при кашле и в двух случаях ослабили натяжение ленты в силу избыточной обструкции уретры лентой; 9 больным назначена заместительная гормональная терапия из-за наличия локальных признаков эстрогенной недостаточности.

Опыт лечения больных с рецидивным и первично не излеченным НМпН после повторных восстанавливающих конти-

387

ненцию операций позволил отметить два важных момента: операция в виде подуретральной петлевой пластики синтетической лентой с позадилонным ее проведением является универсальным методом восстановления континенции после неудачного первого вмешательства по поводу НМпН; при первичном хирургическом лечении НМпН предпочтение следует отдать подуретральной петлевой пластике синтетической лентой с позадилонным ее проведением (операция TVT) с оснащением ленты нитями для проведения в случае необходимости, коррекции степени давления ленты на уретру на 2-й день после операции. Это позволит сократить частоту первично не излеченных случаев НМпН.

Профилактика развития недержания мочи при напряжении у женщин

Важность профилактики НМпН у женщин подтверждается тремя моментами: значительной распространенностью заболевания среди женщин зачастую ошибочным представлением пациенток, о том, что НМпН является естественным результатом старения; высокой стоимостью хирургического лечения НМпН.

Профилактика НМпН у женщин может быть успешной только при учете наиболее значимых факторов, способствующих развитию этой патологии.

Так, на основании проведенного анализа состояния мочеиспускания у 200 женщин, родивших детей естественным путем, M. Jozwik et al. составили перечень факторов, наиболее влияющих на возникновение НМпН у женщин в возрасте менопаузы.

Факторы риска развития НМпН у рожавших женщин

(приведены в порядке убывания значимости):

•наследственная предрасположенность (недержание мочи

уматери);

•недержание мочи во время беременности;

•рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;

•стрии на передней брюшной стенке;

•курение табака;

•наличие грыж передней брюшной стенки;

•геморрой;

•тяжелый физический труд;

•продолжительный второй период родов.

388

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Надо отметить, что некоторые факторы имеют постоянный характер и не поддаются коррекции. Речь, в частности, идет о наследственной предрасположенности (врожденная дисплазия соединительной ткани). И напротив, такие факторы, как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, курение табака, тяжелая физическая работа, нужно исключить из жизни женщины. Поэтому профилактикой НМпН у женщин являются: лечение инфекции мочевыводящих путей, отказ от курения, исключение тяжелого физического труда и, наконец, предотвращение клинических проявлений менопаузы (дефицит эстрогенов) проведением адекватной заместительной гормонотерапии.

Приведенный перечень факторов риска развития НМпН у женщин согласуется с результатами исследования других авторов. Наследственная предрасположенность к образованию ГП объясняется генетически обусловленным дефектом структуры соединительной ткани в организме женщин. В настоящее время известно, что дефект коллагена является генетически обусловленным и передаваемым по наследству. Следствием неполноценности соединительной ткани также являются стрии, грыжи, геморрой, варикозное расширение вен ног. Возможно с этим же моментом связан и фактор значительных физических нагрузок, которые на фоне дефектной соединительной ткани способствуют образованию грыж и НМпН.

Продолжительный второй период родов также является фактором, способствующим возникновению НМпН.

В настоящее время известен и целый ряд других факторов способствующих развитию НМпН: перенашивание беременности, ожирение, большое количество родов (более 5); применение окситоцина в родах, крупный плод (более 4000 г), глубокая перинеотомия, разрывы промежности, достигающие сфинктера прямой кишки, гистерэктомия, эстрогенный дефицит; сахарный диабет и заболевания нервной системы.

Таким образом, НМпН у взрослых женщин является заболеванием, в основе которого может лежать целый ряд факторов, а само проявление НМ определяется суммой повреждающих мочевой пузырь, уретру и (или) ткани дна таза факторов механической, биохимической и неврологической природы.

Профилактика развития НМпН может быть первичной, вторичной и третичной.

Первичная профилактика – предотвращение развития заболевания.

389

Вторичная профилактика – ранняя диагностика заболевания и предупреждение прогрессирования болезни.

Третичная профилактика – предупреждение развития осложнений заболевания или отсрочка их развития путем своевременного и адекватного лечения НМпН.

Возможность исключить или минимизировать действие факторов риска развития НМпН следует рассматривать как уровни профилактики этой патологии.

Упражнения для мышц тазового дна во время беременности являются профилактикой развития НМпН после родов (первичная профилактика) или способствуют быстрейшему восстановлению континенции, если после родов НМпН все же появилось (вторичная профилактика).

Постулат о значении проведения таких профилактических занятий для укрепления мышц тазового дна у женщин в перинатальном периоде мог бы стать в нашей стране прецедентом на постсоветском пространстве, поскольку такая простая и дешевая методика позволит сохранить здоровье большому количеству женщин.

Предродовые упражнения по укреплению мышц промежности следует рассматривать как дополнительный фактор профилактических действий, направленных на предупреждение развития НМпН после родов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/