4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

сопротивления, подвергнется наибольшим изменениям, что может проявиться возникновением новых патологических симптомов и в том числе НМпН. Таким образом, если после операции у пациентки развиваются симптомы НМпН de novo, то это может говорить о наличии первоначально нераспознанного дефекта в подвешивающе-поддерживающем аппарате в одном или нескольких отделах или уровнях малого таза.

После коррекции цистоцеле 3-й степени методом сетчатой пластики по технике Prolift anterior у пациентки появляется НМпН. Это может быть вызвано двумя причинами: до операции не было выявлено «скрытое недержание мочи», а после коррекции цистоцеле оно приобрело характер постоянного симптома; при имевших место дефектах в соединительнотканных структурах среднего и переднего отделов тазового дна векторы сил, возникающих при сокращении тазовых мышц, перекрывали друг друга, и механизм удержания мочи срабатывал. После хирургической коррекции дефекта в среднем отделе передней стенки влагалища (ликвидация цистоцеле) сокращения мышц LMA и LP стали превалировать над сокращениями мышцы PCM. Уретра при этом не приобретает коленообразный перегиб и просвет ее не полностью замыкается на высоте физического напряжения, что и проявляется НМпН.

Ликвидация НМпН хирургической коррекцией дефекта в среднем или заднем отделе тазового дна. У некоторых пациенток иногда отмечается ликвидация или уменьшение симптоматики НМпН после коррекции дефекта в среднем или заднем отделе влагалища, который не являлся ответственным за развитие НМпН.

После хирургической коррекции ректоцеле/энтероцеле по технике Prolift posterior у пациентки наблюдается прекращение проявлений НМпН.

Некоторые пациентки, страдавшие ректоцеле с (или без) энтероцеле и НМпН, отмечают исчезновение НМпН после пластики ректоцеле сетчатым протезом по технике Prolift. Этот эффект объясняется тем, что стабилизация положения LMA, достигнутая имплантацией «рукавов» заднего протеза Prolift, и натяжение задней стенки влагалища нормализуют передачу усилия сокращения этой мышцы на стенку влагалища. Это, в свою очередь, сопровождается и натяжением передней стенки влагалища, и растяжением парауретральных структур, приводящих к сужению просвета уретры. В таких условиях сокращение сфинктера уретры обеспечивает полное замыкание ее просвета и восстанавливает необходимый для удержания мочи градиент давлений в системе уретра/мочевой пузырь.

371

Причины рецидивов недержания мочи при напряжении

Если у пациентки развивается рецидив НМпН после какогото периода полного выздоровления, то наиболее частыми причинами этого являются плохое состояние оперированных тканей (рецидив первоначального дефекта в подуретральных соединительнотканных структурах после операций с использованием собственных тканей) или дефекты в технике проведенной операции. Примером последнего может быть ситуация, когда при выполнении подуретральной петлевой пластики не была проведена реконструкция структур подуретрального тканевого «гамака» и наружной лонно-уретральной связки (EUL).

Через некоторое время после подуретральной петлевой пластики лента может сместиться в область шейки мочевого пузыря, уретра повторно теряет опору снизу и НМпН рецидивирует.

Иногда после смещения ленты в область шейки мочевого пузыря в области среднего и проксимального отделов уретры развивается рубцовая ткань, нарушающая подвижность уретры и зияние ее просвета. Это состояние легко подтвердить методом УЗИ, устанавливая датчик аппарата поперечно на брюшную стенку. При рубцевании парауретральных тканей установка подуретральной ленты не избавляет от НМпН из-за ригидности стенки уретры. При фиброзировании уретры, как и при мочеиспускании, просвет полужесткой уретры остается открытым. В таких случаях лента удаляется, иссекаются рубцовые ткани и восстанавливается эластичность задней стенки уретры. Только после этого при необходимости может быть применена подуретральная петлевая пластика.

Не каждой пациентке с НМ показана подуретральная петлевая пластика. У женщин, перенесших гистерэктомию, если элевация среднего отдела уретры не устраняет НМпН при кашлевой пробе, необходимо исключить повреждение USL. Если достигается контроль над удержанием мочи после растяжения области заднего свода влагалища, то надо думать о повреждении в заднем отделе влагалища.

Причины первичной неизлеченности недержания мочи при напряжении

Гинекологическое исследование и вдумчивая оценка состояния анатомических структур малого таза позволяют в большинстве случаев выявить причину первичной неизлеченности

372

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

НМпН. Обследование пациентки, у которой симптомы НМпН стали проявляться сразу после операции, должно быть направлено не только на оценку области вмешательства, т.е. переднего отдела влагалища, но и среднего и заднего отделов, поскольку дефекты в среднем и заднем отделах также могут быть причиной нарушения функции механизма удержания мочи.

Состояние переднего отдела тазового дна при первично не излеченном НМпН. Основной причиной неудачного результата подуретральной петлевой пластики является недостаточное натяжение петли под уретрой. Документировать слабое натяжение подуретральной ленты позволяет трансвагинальное УЗИ уретры и мочевого пузыря или МРТ. Эти исследования покажут положение шейки мочевого пузыря и уретры в покое и при натуживании. При повышенной подвижности шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры становится понятным механизм нарушения замыкания уретры. Если в этом случае элевация шейки пузыря позволит добиться восстановления континенции, то пациентке необходимо усилить натяжение подуретральной ленты тем или иным способом.

В случае, когда после неудачной подуретральной петлевой пластики пациентка продолжает отмечать неконтролируемую потерю мочи, но кашлевая проба остается отрицательной, то наиболее вероятно, что причина неудачи кроется в несостоятельности наружной лонно-уретральной связки (EUL). Зияющее наружное отверстие уретры или появление капли мочи на высоте пробы Вальсальвы – признаки слабости EUL. Поэтому при сохранении НМпН после операции необходимо влагалищное исследование на предмет выяснения возможной причастности соединительнотканных структур (связок и фасций) всех трех отделов тазового дна к возникновению НМпН – EUL, PUL, «гамак» и USL, PCF, RVF, PB.

Тактика при неизлеченном недержании мочи при напряжении неоднократными корригирующими операциями

Если причиной непроизвольной потери мочи является синдром «рубцового влагалища», то необходимо восстановить эластичность тканей шейки пузыря и уретры путем удаления рубцов из парауретральной зоны (зона критической эластичности – ZCE).

У пациенток, многократно и без эффекта оперированных по поводу НМпН, у которых нет синдрома «рубцового влагалища», как крайняя диагностическая мера может быть приме-

373

нена диагностическо-лечебная операция. Операция выполняется, если это возможно, под местным обезболиванием с седацией. Во время хирургического вмешательства проводится моделирование физиологического положения стенок влагалища, дефекты в которых могут быть причиной НМпН.

Тесты проводятся при заполнении мочевого пузыря 300 мл раствора, причем перед и после моделирования нормальной статики уретры и мочевого пузыря выполняется кашлевая проба. В случаях, когда после проведения моделирующих проб в переднем отделе влагалища пациентка продолжает демонстрировать недержание мочи, необходимо уточнить состояние связок заднего отдела.

Своды влагалища обезболиваются 1% раствором ксилокаина, затем зажимами Элиса захватывается стенка влагалища справа и слева у купола и осторожно смещается вверх (в сторону брюшной полости), при этом пациентке предлагается покашлять. Если в процессе этого маневра жидкость в мочевом пузыре удерживается, то это указывает на необходимость реконструкции задних связок (натяжение, укорочение) с использованием синтетической ленты. Если ситуация и дальше остается неясной, то надо осторожно отделить стенку влагалища от уретры на всем протяжении и изучить анатомическое состояние уретры. Результатом развития рубцов в парауретральной области и (или) мощных спаек между уретрой и подуретральной лентой является фиброз стенки уретры, что препятствует смыканию ее просвета. В таком случае лента должна быть удалена вместе с рубцовой тканью, прилежащей к стенке уретры. После этого надо придать уретре цилиндрическую форму, накладывая наводящие швы дексоном 3-0.

Состояние среднего отдела тазового дна при первично не излеченном НМпН. В случае, когда после проведенной операции по поводу НМпН сохраняются или de novo появляются императивные позывы, поллакиурия, никтурия, затрудненное мочеиспускание, необходимо исключить наличие дефекта в среднем и заднем отделах тазового дна. Следует помнить, что после хирургической коррекции дефектов в заднем отделе влагалища могут появиться расстройства на почве центрального или паравагинального дефектов в лобко- во-шеечной фасции (16–18% случаев).

Точная локализация повреждений анатомических структур в среднем отделе (дефекты центральный, паравагинальный и (или) дефект сухожильного кольца шейки матки) возможна только при тщательном гинекологическом исследовании.

374

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Состояние заднего отдела тазового дна при первично не излеченном НМпН. Если пациентка отмечает отсутствие эффекта после проведенной операции по поводу НМпН или усиление симптоматики в виде императивных позывов, поллакиурии, ноктурии или затрудненного мочеиспускания, то необходимо тщательно изучить состояние заднего отдела влагалища. Это вызвано тем, что средний и задний отделы влагалища анатомически тесно связаны друг с другом.

В случае расстройств в виде императивных позывов моделирование восстановления статики задней стенки влагалища позволяет просто ответить на вопрос, в какой степени повреждение, локализующееся в заднем отделе, ответственно за манифестацию расстройства.

Если у пациентки императивные позывы появились после операции, выполненной по поводу НМпН, то хирург должен уточнить, не предъявляла ли она до операции жалобы на дискомфорт в области малого таза, затрудненное мочеиспускание или ноктурию или расстройства появились de novo. Если таких жалоб до операции не было, то надо думать о проявлении не диагностированного до операции или появлении нового повреждения в заднем отделе влагалища.

Правильно выполненное влагалищное исследование позволяет выявить порой даже незначительное опущение матки и (или) влагалища, которое имеет место в заднем отделе влагалища. Врач окончатым зажимом поднимает переднюю стенку влагалища у переднего свода и предлагает пациентке потужиться. Обычно при этом удается выявить характерное выпячивание передней стенки влагалища. Нажатием пальца на задний свод влагалища, можно вызвать болевое ощущение, что говорит о повреждении в этом отделе влагалища. Если пациентка дополнительно указывает на медленное опорожнение мочевого пузыря и (или) остаточную мочу, то это подтверждает повреждение в заднем отделе влагалища.

Но даже тщательное клиническое исследование не всегда позволяет поставить окончательный диагноз. Если пациентка предъявляет жалобы на два или более проявлений повреждения заднего отдела влагалища, то в большинстве случаев речь идет о дефекте именно в этом отделе тазового дна.

Приведенные выше общие принципы стратегии ведения женщин после неудачной хирургической коррекции НМпН позволяют выбрать и адекватные тактические подходы к лечению этих сложных форм НМ.

Итак, сохранение клинических проявлений НМпН сразу после операции (первичная неизлеченность заболевания) мо-

375

жет быть результатом ошибок в дооперационном определении вида НМ, в выборе показаний для хирургического лечения, метода операции и в техническом ее выполнении, ведении пред- и послеоперационного периода.

Тщательный анализ первоначально проведенной диагностики, хирургического лечения и результатов послеоперационного обследования позволяют найти причину первичной неизлеченности НМпН.

Рецидивы НМпН после открытых позадилонных кольпоуретровезикопексий и кольпо-уретросуспензий чаще всего являются результатом прогрессирования изменений, происходящих в лобково-шеечной фасции пациенток и, в частности, изменений в структуре соединительной ткани (изменения структуры и качества коллагена), приводящих к потере опорной функции фасции. Прогрессирующая атрофия подуретрального участка лобково-шеечной фасции приводит к ее дальнейшему истончению и выпячиванию пузырно-уретраль- ного сегмента в просвет влагалища (формируется уретроцеле), что способствует рецидиву НМпН.

Рецидив после петлевых операций является следствием ослабления натяжения подуретральной ленты и повторного смещения уретры вниз. Возникает ситуация, аналогичная таковой при первичной несостоятельности лобково-уретраль- ных связок, влекущей за собой манифестацию НМпН. Рецидивы после операции TVT наблюдаются в 9,1% случаев.

При рецидиве НМпН после хирургического лечения считается обязательным проведение уродинамического исследования, УЗИ органов малого таза, экскреторной урографии, цистоскопии, цистографии, МРТ или МСКТ.

С нашей точки зрения, эти исследования приобретают решающее значение только в случаях их выполнения и до первой операции, поскольку только при сравнении состояния органов и тканей малого таза до и после операции можно найти анатомические причины неудачного исхода операции.

УЗИ и МРТ после петлевых операций

Ультразвуковое исследование у женщин после перенесенных операций по поводу НМпН или ГП позволяет оценить анатомию органов малого таза и дает возможность уточнить положение имплантированных лент или сеток.

376

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Результатом хирургического вмешательства в области передней стенки влагалища может стать неподвижность шейки мочевого пузыря, что проявляется массивным НМ при переходе пациентки из горизонтального положения в вертикальное (вставание со стула, с кровати). Неподвижная шейка мочевого пузыря является признаком синдрома «рубцового влагалища».

Оценка состояния переднего отдела влагалища после подуретральной имплантации сетчатой ленты. Для уточнения положения сетчатого протеза необходимо проводить УЗИ при наполненном мочевом пузыре в покое, при проведении пробы Вальсальвы и кашлевой пробы. При правильном положении ленты она должна находиться на границе дистальной и средней трети длины уретры, а расстояние от стенки уретры должно быть от 3 до 5 мм. Во время натуживания проксимальный отдел уретры с шейкой мочевого пузыря внутрибрюшным давлением смещаются вниз, но уретра встречает препятствие со стороны имплантированной синтетической ленты, при этом уретра несколько смещается вперед, а лента оказывается под средней частью уретры. Образуется коленообразный перегиб уретры, что обеспечивает полное смыкание ее стенок и удержание мочи. Если во время подъема внутрибрюшного давления лента не оказывается на уровне среднего отдела уретры, то расстройства мочеиспускания в виде НМпН у пациентки могут остаться.

В случаях сохраняющегося НМпН после операции необходимо провести УЗИ с целью контроля положения ленты TVT. Сканирование выполняется во фронтальной плоскости так, чтобы срез уретры прошел и через ленту. В покое поперечник уретры имеет форму овоида, расположенного вертикально. При повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание, поднятие тяжести) уретра, смещаясь вниз и встречая опору, создаваемую лентой, приобретает форму овоида, расположенного горизонтально. Если при УЗИ не отмечается изменения формы поперечника уретры в области ленты, то можно считать, что лента находится далеко от стенки уретры или имплантирована без должного натяжения. В том и другом случае лента не выполняет функции опоры для уретры.

Если после операции у больной отмечается остаточная моча или появились императивные позывы de novo, необходимо исключить избыточную обструкцию уретры лентой или близкое расположение ленты к шейке мочевого пузыря.

Оценка состояния среднего отдела влагалища после имплантации сетки. После хирургической коррекции цистоцеле с использованием синтетической сетки по технике Prolift ante-

377

rior ее легко визуализировать при сканировании в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Всегда надо получить информацию о положении сетки: распластана она или нет и на каком уровне она лежит. При продольном сканировании (сагиттальная плоскость) сетка визуализируется как гиперэхогенная структура под задней стенкой мочевого пузыря.

Оценка состояния заднего отдела влагалища после имплантации сетки. УЗИ позволяет проконтролировать положение синтетической сетки по отношению к задней стенке влагалища и прямой кишке. Поскольку задний протез системы Prolift должен быть фиксирован к задней губе шейки матки, а его рукава замещают крестцово-маточные связки, то и положение матки после операции может свидетельствовать о правильно или неправильно проведенном вмешательстве.

Наиболее полную информацию о состоянии органов малого таза и тканевых структур тазового дна после операций с использованием сетчатых синтетических протезов дает МРТ.

Как уже отмечалось, рецидивное и первично не излеченное хирургическим вмешательством НМпН требуют тщательной повторной диагностики для уточнения вида НМ и исключения послеоперационных осложнений.

Опыт показывает, что наиболее частыми причинами неудач первого вмешательства являются: выполнение операции по восстановлению континенции пациентке с императивным НМ, ошибочно диагностированным как «чистое» НМпН; технические погрешности проведенной операции при истинном НМпН.

Так, хирургическое лечение женщин со смешанным НМ, при котором имеют место как НМпН, так и императивное НМ, может не дать желаемого результата по критерию восстановления континенции. Сочетание этих двух форм НМ отмечается у 17–30% пациенток с клинически проявляющимся недержанием мочи при напряжении. Поэтому каждый хирург, принимающий решение о выполнении операции такой пациентке, должен поставить ее в известность о том, что после вмешательства симптомы гиперактивности мочевого пузыря (императивные позывы, императивное недержание мочи, поллакиурия и ноктурия) могут усилиться и потребовать продолжительного постоянного или курсового медикаментозного лечения.

Ошибочно принятое за НМпН недержание мочи по причине неврологической патологии или НМ от переполнения после выполнения операции с целью коррекции НМпН не исчезает, а чаще усиливается.

378

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В лечении НМ вследствие аномалий развития спинного мозга наилучшие результаты может дать только имплантация искусственного сфинктера уретры, а не операция, корригирующая НМпН.

Хирургическая коррекция первично не излеченного НМпН должна проводиться только в случае сохранившихся после первой операции анатомических причин НМ – гипермобильности проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, при значимых объемах потерь мочи при физическом напряжении и при сниженном давлении закрытия уретры.

Принципы выбора метода лечения больных с первично не излеченным недержанием мочи при напряжении

Вслучае сохранившейся непроизвольной потери мочи сразу после операции по поводу НМпН главными вопросами, на которые врач должен получить ответ, являются: был ли первоначально правильно установлен вид НМ и адекватный ли метод хирургического лечения выбран; правильно ли была выполнена операция технически; не было ли интраили послеоперационных осложнений, которые могли бы повлиять на результаты операции?

Втактике лечения пациенток с первично не излеченным НМпН оптимальным является ранняя минимально инвазивная реконструкция с целью восстановления континенции. Однако на практике чаще всего приходится рассматривать два варианта так-

тики в случаях первичной неизлеченности НМпН:

• повторное хирургическое вмешательство не требуется;

• необходима хирургическая коррекция погрешностей предыдущей операции.

Операция не показана в случаях незначительного объема теряемой мочи и только при интенсивном физическом напряжении, а также в случаях возможного уменьшения частоты эпизодов НМпН и уменьшения объема теряемой мочи методом поведенческой терапии.

Варианты лечебной тактики при первично не излечен-

ном хирургическим вмешательством НМпН.

Первично не излеченное НМпН, не требующее повтор-

ной хирургической коррекции:

• императивное НМ в результате гиперактивности моче-

вого пузыря;

• НМ у больных на почве неврологических или психических заболеваний;

379

•НМ от переполнения;

•НМ низкой степени (потери от 1 до 3 г мочи за эпизод НМ).Первично не излеченное НМпН, требующее корриги-

рующей операции:

•дефекты технического выполнения первой операции;

•ошибочно выбранный метод и объем проведенной операции;

•сохраняющееся нарушение статики пузырно-уретраль- ного сегмента при сохраненной функции сфинктера уретры;

•недостаточность сфинктера уретры;

•рубцовые изменения в парауретральной зоне.

До внедрения в практику операции TVT среди применявшихся вмешательств операция J. Burch в отдаленном послеоперационном периоде давала лучшие результаты в лечении НМпН, возникшего по причине гипермобильности пузырно-уретрального сегмента. В то же время она была малоэффективна в случаях, когда максимальное давление закрытия уретры было ниже 40 см вод. ст. из-за первичной слабости сфинктера уретры.

У женщин с врожденной дисплазией соединительной ткани эффективность операции J. Burch значительно снижается.

Внедренная в практику U. Ulmsten операция TVT отличается высокой эффективностью и с успехом применяется как в виде первичного вмешательства, так и в случаях рецидивов НМпН.

На основании анализа публикаций, посвященных результатам хирургического лечения НМпН, и собственного опыта, отметим, что причинами первичной неизлеченности НМпН хирургическим вмешательством и развития рецидивов заболевания после хирургической коррекции являются:

•ошибки в диагностике вида НМ и как следствие неправильно выбранный метод хирургической коррекции или отсутствие показаний к операции (7–10%);

•операция, корригирующая НМпН, выполнена больной со смешанной формой НМ, что повлекло усиление проявления гиперактивности мочевого пузыря в виде императивного недержания мочи (5–8%);

•выполнение операции с техническими погрешностями, приводящими к осложнениям в послеоперационном периоде и

возврату недержания мочи (80–90%):

при позадилонной кольпо-уретро-везикопексии по методу М – М – К неправильное наложение швов на стенку влагалища может осложниться отрывом ее от лонных костей с воз-

вратом симптомов НМ;при позадилонной кольпо-уретросуспензии по методу

J. Burch такой же технический дефект приводит к отрыву

380

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/