4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Из 266 женщин 198 рожали 2 – 3 раза, и хотя бы одни роды были тяжелыми (разрывы промежности, кровотечения, ручное отделение плаценты, крупный плод), у 41 женщины НМпН развилось после экстирпации матки или ее надвлагалищной ампутации и только у 27 пациенток мы не нашли в анамнезе значимых моментов, способствующих развитию НМпН.

Жалобы, типичные для изолированного НМпН, имели место у 119 пациенток, 86 женщин предъявляли жалобы на НМпН и эпизоды императивного недержания, что позволило диагностировать у них смешанное НМ и у 61 – скрытое НМпН.

Всем проведено рутинное гинекологическое и урологическое обследование. В результате гинекологического обследования у 211 женщин был выявлен целый ряд заболеваний женской половой сферы (табл. 14.5).

Таблица 14.5. Характер и частота заболеваний половой сферы среди

266 пациенток с НМпН

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих НМпН нарушений статики половых органов среди наших пациенток – 66,2±2,9%. Это подтверждает патогенетическое значение несостоятельности тазового дна в нарушении функции механизма удержания мочи.

Только у 55 женщин (20,7±2,5%) обследованием не удалось выявить патологические состояния в половой сфере.

351

Урологическое обследование, проведенное пациенткам с НМпН, также позволило выявить ряд заболеваний органов мочевой системы у 161 женщины (60,5±3,0%) (табл. 14.6).

Таблица 14.6. Характер и частота заболеваний органов мочевой

системы среди 266 женщин с НМпН

Как видно, инфекция мочевыводящих путей по частоте занимает 1-е место среди заболеваний мочевой системы у женщин с НМпН (31,9%).

Степень НМпН у всех 266 пациенток оценена:

•1-я – 35;

•2-я – 140;

•3-я – 91.

Все пациентки оперированы. В 89 случаях была выполнена операция, корригирующая НМпН. В 177 случаях выполнялись симультантные операции по коррекции сопутствующей гинекологической или урологической патологии и НМпН:

•коррекция НМпН + гинекологическая операция – 149;

•коррекция НМпН + урологическая операция – 28;

•только коррекция НМпН – 89.

Коррекция НМпН 266 пациенткам осуществлялась следующими методами:

•позадилонная кольпо-уретро-везикопексия по М – М – К – 47;

•позадилонная кольпо-уретросуспензия по J. Burch – 57;

•позадилонная уретросуспензия нитями по J. Lorenz – 74;

•подуретральная имплантация синтетической ленты с позадилонным ее проведением (принцип операции TVT) – 56;

•подуретральная имплантация синтетической ленты с трансобтураторным ее проведением (принцип операции TVT-O) – 32.

149 больным одномоментно с хирургической коррекцией НМпН выполнены и гинекологические операции:

352

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•передняя кольпоррафия – 29;

•задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой – 15;

•передняя кольпоррафия + кольпоперинеолеваторопластика – 21;

•экстирпация матки – 26;

•экстирпация шейки матки – 2;

•ампутация шейки матки – 2;

•удаление бартолиновой железы – 1;

•пластика передней стенки влагалища (коррекция цисто-

целе) сетчатым протезом по технике Prolift anterior – 19;

•пластика задней стенки влагалища (коррекция ректоцеле) сетчатым протезом по технике Prolift posterior – 4;

•восстановление полного дефекта тазового дна с выпадением матки или культи влагалища (после экстирпации матки) сетчатыми протезами по технике Prolift anterior et posterior – 30.

28 пациенткам одномоментно с хирургической коррекцией НМпН выполнены и вмешательства на органах мочевой системы:

•пиелолитиотомия – 8;

•нефропексия – 9;

•чрескожная пункция простой кисты почки – 10;

•эндоскопическое рассечение уретроцеле – 1.

Собственные наблюдения интраоперационных осложнений

Осложнения, развившиеся во время операций по поводу НМпН, приведены в табл. 14.7.

Таблица 14.7. Характер и частота осложнений, развившихся в ходе

выполнения операций по поводу НМпН

Всего осложнений в ходе операции J. Burch – 12,3±4,3%

353

Окончание табл. 14.7

* Коррекция осложнения достигнута повторной операцией.

Как видно из табл. 14.7, кровотечение из вен паравагинального сплетения в ходе выполнения позадилонной кольпо-уре- тро-везикопексии по М–М–К и позадилонной кольпо-уре- тросуспензии по J. Burch отмечены с частотой 14,9 и 7,0%. Кровотечение останавливали прошиванием венозных стволов. Во всех случаях был достигнут хороший гемостаз, кровопотеря составляла 200–350 мл, гемотрансфузии не потребовалось.

Удвух женщин через сутки после операции J. Burch отмечено возникновение болей в поясничной области, олигурия, боли над лоном. При УЗИ почек у одной пациентки выявлен двусторонний гидроуретеронефроз и у второй пациентки – односторонний гидроуретеронефроз при обструкции в нижней трети мочеточников. При цистоскопии отмечена деформация области устьев мочеточников и препятствие для мочеточникового катетера на высоте 1–2 см. Диагностировано прошивание лигатурами интрамуральных отделов мочеточников при наложении швов на стенку влагалища латеральнее пузырно-уре- трального сегмента. Обе пациентки экстренно оперированы. Проходимость мочеточников была восстановлена снятием подвешивающих лигатур, вмешательство закончено повторной кольпо-уретросуспензией по методике J. Burch. Пациентки были выписаны домой с восстановленным мочеиспусканием без признаков НМ. Частота прошивания мочеточников составила 3,5±2,4%.

Уодной больной после операции отмечены выраженные дизурические расстройства в виде болезненного учащенного

354

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мочеиспускания с эпизодами макрогематурии. При цистоскопии, выполненной на 3-и сутки после операции, в просвете мочевого пузыря по задней стенке обнаружена прошивная лигатура. Больная оперирована повторно. Подвешивающая лигатура экстравезикально пересечена и удалена. Повторно выполнена суспензия стенки влагалища по методике J. Burch. Исход вмешательства хороший. Таким образом, частота прошивания мочевого пузыря составила 1,7±1,7%.

Кольпо-уретросуспензия нитями по J. Lorenz сопровождалась развитием осложнений у 8 больных (10,8±3,6%).

Перфорация мочевого пузыря перфоратором в ходе контрольной цистоскопии выявлена в четырех случаях. Перфоратор извлекался и проводился повторно позадилонно латеральнее первоначального хода. Операция продолжена по плану. Мочевой пузырь дренировали катетером Фолея после операции в течение 5–7 суток. Осложнений, связанных с интраоперационной перфорацией мочевого пузыря, не отметили.

Кровотечение из паравагинального канала, сделанного перфоратором для выведения нитей на переднюю брюшную стенку, отметили в четырех случаях. Гемостаз осуществляли пальцевым прижатием парауретрального канала через влагалище и мочевой пузырь заполняли раствором фурацилина в объема 350–400 мл на 10 мин.

В сроки 4–7 суток после операции у 3 из этих больных была выявлена паравезикальная гематома.

Подуретральная пластика синтетической лентой по абдоминальной позадилонной методике (принцип операции TVT) сопровождалась развитием осложнений в трех случаях (5,4±3,0%). Перфорацию мочевого пузыря перфоратором диагностировали в двух случаях в ходе контрольной цистоскопии. Коррекция – извлечение перфоратора и повторное его проведение латеральнее первоначального хода.

Кровотечение из парауретрального канала после извлечения перфоратора отметили у одной больной. Гемостаз осуществляли так же, как и при кровотечении из парауретрального канала в ходе операции J. Lorenz.

Подуретральная имплантация синтетической ленты с трансобтураторным ее проведением по принципу операции TVT-O во всех случаях прошла без интраоперационных осложнений. Таким образом, при выполнении 130 операций с позадилонным проведением подуретральных лент или нитей у 8 больных развилось 11 осложнений в виде повреждения мочевого пузыря и (или) кровотечения из парауретральных каналов. Со всеми

355

перечисленными интраоперационными осложнениями удалось успешно справиться в ходе вмешательств.

Собственные наблюдения осложнений, развившихся в раннем послеоперационном периоде

В табл. 14.8 приведены характер и частота осложнений, развившихся после операций по поводу НМпН в ранние сроки.

Таблица 14.8. Характер и частота осложнений после хирургической

коррекции НМпН в раннем послеоперационном периоде

* Коррекция осложнения достигнута повторной операцией.

356

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Острая задержка мочеиспускания после операций Marshall – Marchetti – Krantz и J. Burch разрешилась в течение 3–5 суток после операции после регулярных катетеризаций мочевого пузыря.

Хроническая задержка мочеиспускания с объемом остаточной мочи, превышавшим 100 мл, отмеченная у 5 пациенток, разрешилась в течение 1–4 месяцев после операции под воздействием бужирования уретры 1 раз в неделю. Адекватное мочеиспускание у этих женщин восстановилось полностью. Аналогичные данные о частоте обструкции уретры после операции М – М – К приводит и P.E. Zimmern.

После операции J. Lorenz у 5 женщин развилась острая задержка мочеиспускания, что в трех случаях потребовало ослабления натяжения нитей путем развязывания узла в ране передней брюшной стенки и повторного наложения узла под контролем кашлевой пробы в сроки 6–9 суток после операции. Эта манипуляция позволила восстановить мочеиспускание и ликвидировать НМпН. У 2 пациенток мочеиспускание восстановилось через 5–7 дней после периодических катетеризаций мочевого пузыря.

Хроническую задержку мочеиспускания успешно лечили периодическими катетеризациями мочевого пузыря и бужированием уретры в течение 15–30 суток у 2 пациенток. Адекватное мочеиспускание у них восстановилось. У 3-й пациентки пришлось снять лигатуры и повторно выполнить операцию J. Lorenz на 25-е сутки после первой операции.

Паравезикальные гематомы лечили консервативно, что привело к их постепенному рассасыванию.

После операций TVT и TVT-O хроническую задержку мочеиспускания удалось разрешить периодическими катетеризациями в течение 14–26 суток.

Паравезикальная гематома не потребовала хирургического лечения, она рассосалась в течение месяца.

Острая задержка мочеиспускания после операции по принципу TVT разрешилась на 8-е сутки после операции в результате бужирования и катетеризаций мочевого пузыря.

Собственные наблюдения осложнений в отдаленном послеоперационном периоде

Осложнения, возникавшие через год после операции, приведены в табл. 14.9.

357

Таблица 14.9. Характер и частота осложнений, наблюдавшихся через

1 год после операций по поводу НМпН

Всего осложнений после операции TVTobturator – 9,4±5,1%

*Коррекция осложнения достигнута повторной операцией.

Как видно из табл. 14.9, частота приведенных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде симптомов

358

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нарушения акта мочеиспускания, развившихся de novo, составляет от 9,4% после операции TVT-obturator до 14,9% после операции Marshall – Marchetti – Krantz.

Хирургическая коррекция потребовалась только в случаях миграции нитей в просвет влагалища у 3 женщин, перенесших кольпо-уретросуспензию по методу J. Lorenz. Выполняли разрез на передней брюшной стенке, на апоневрозе находили узел из связанных между собой концов трех нитей, нити пересекали и узел с нитями удаляли. Все эти женщины в течение 6–9 месяцев после удаления нитей удерживали мочу, но затем у 2 пациенток отметился рецидив НМпН и им выполнена петлевая операция сетчатой лентой по технике TVT с хорошим результатом. У 3-й женщины признаков НМпН в течение 19 месяцев после удаления нитей Lorenz нет.

Приведем наблюдение редкого осложнения операции TVT – поздно диагностированный трансвезикально проведенный сегмент синтетической сетчатой ленты.

Больная К., 56 лет, поступила в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, эпизоды императивного недержания мочи, ноктурию (4–5 раз за ночь), эпизоды недержания мочи при кашле и чихании.

Шесть месяцев назад пациентке была выполнена операция по поводу недержания мочи при напряжении II стадии – операция по принципу TVT. Послеоперационный период протекал с дизурическими расстройствами и кратковременными эпизодами терминальной гематурии. После выписки из стационара пациентку продолжали беспокоить дизурические расстройства и эпизоды недержания мочи при кашле, в анализах мочи отмечалась микрогематурия, лейкоцитурия. Приведенная симптоматика объяснялась рецидивирующим циститом, поскольку аналогичные эпизоды отмечались у больной и до операции.

При обследовании в урологической клинике установлено следующее. В анализе мочи – лейкоцитурия (20–30 в поле зрения микроскопа). При влагалищном исследовании: опущение матки и стенок влагалища II стадии (классификация POP-Q), умеренная болезненность передней стенки дистального отдела влагалища.

Цистоскопия: емкость мочевого пузыря 150 мл, слизистая умеренно гиперемирована в нижнем и среднем сегментах. На правой боковой стенке нижнего сегмента мочевого пузыря на расстоянии до 1 см от внутреннего отверстия уретры определяется участок сетчатой синтетической ленты до 2 см длиной, прилежащий к слизистой пузыря. Концы этого сегмента ленты уходят в стенку пузыря (рис. 14.1, электронное приложение). Устья мочеточников щелевидные, расположены на валиках, хорошо сокращаются. При проведении кашлевой пробы в условиях заполнения мочевого пузыря 150 мл раствора фурацилина отмечено струйное выделение раствора из уретры. На экскреторных урограммах со стороны почек и мочеточников патологических изменений не выявлено. На ретроградной цистограмме, выполненной на высоте пробы Вальсальвы, – картина опущения мочевого пузыря (цистоцеле) 3-й степени (рис. 14.2).

359

Рис. 14.2. Ретроградная цистограмма больной. Исследование выполнено на высоте пробы Вальсальвы. Нижний контур мочевого пузыря находится на уровне нижнего края лонного сочленения. Опущение мочевого пузыря (цистоцеле) 2-й cтепени

Диагноз: состояние после хирургического лечения по поводу опущения матки и стенок влагалища 2-й степени осложненного НМпН 2-й степени методом подуретральной петлевой пластики синтетической лентой по технике TVT. Нераспознанное интраоперационное осложнение в виде трансвезикального проведения фрагмента правого плеча петли, цистоцеле 2-й степени, хронический цистит, смешанное недержание мочи.

Операция – трансвезикальное удаление внутрипузырно расположенного фрагмента ленты TVT.

Цистотомия – у внутреннего отверстия уретры справа на слизистой пузыря располагается фрагмент сетчатой ленты длиной до 2 см, концы его уходят в стенку пузыря. Тупым и острым путем выделены концы ленты, уходящие в стенку мочевого пузыря, и пересечены максимально низко. После этого сегмент ленты удален (рис. 14.3, электронное приложение). В просвет мочевого пузыря концы ленты, находящиеся в стенке пузыря, не выступают. Кетгутовы швы – на дефекты слизистой пузыря. Цистостома. Рана зажила первичным натяжением.

Через месяц пациентка повторно поступила в клинику. Жалобы на эпизоды недержания мочи при кашле, чихании, императивные позывы и императивное недержание мочи.

Цистоскопия. Емкость мочевого пузыря – 200 мл. Слизистая умеренно гиперемирована. В просвете пузыря фрагментов сетчатой ленты нет.

Диагноз: опущение матки и стенок влагалища 2-й степени, смешанное недержание мочи II стадии. Операция: удаление подуретрального сегмента ранее установленной ленты TVT, повторная имплантация подуретральной ленты с позадилонным ее проведением по нашей методике.

360

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/