4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Иной точки зрения придерживаются К. Goeschen и Р. Papa Petros. Авторы считают, что диспареуния зачастую является результатом повреждения соединительнотканных структур в заднем отделе влагалища. Поэтому если у пациентки с диспареунией выявляются признаки опущения матки, а при влагалищном исследовании отмечается болевой синдром в переднем и заднем сводах влагалища, то замещение крестцово-ма- точных связок синтетическими протезами у большинства больных позволяет ликвидировать болевой синдром.

Приведенные в этой главе данные об осложнениях хирургического лечения НМпН методом имплантации подуретральной свободной петли из синтетической сетчатой ленты или нитей взяты из публикаций различных авторов.

Глава 14. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Каждая из приведенных выше методик хирургического лечения НМпН на первый взгляд по-разному приводит к восстановлению континенции, и можно было бы предполагать, что выбор методики вмешательства должен определяться особенностями НМ. В общем, так и было до внедрения в практику петлевых операций с использованием синтетических сетчатых материалов.

В действительности с одной стороны имеют место разные механизмы развития НМ, а с другой – на восстановление континенции после операции часто оказывают влияние различные факторы. Успех операции обеспечивается:

• возвращением проксимального отдела уретры в зону пояса внутрибрюшного давления (теория G. Enhorning) и фиксацией шейки мочевого пузыря в позадилонном положении, чем, по мнению ряда авторов, достигается нормализация трансмиссии внутрибрюшного давления на шейку пузыря и проксимальную уретру. Чем выше и ближе к лонному сочленению будет находиться шейка мочевого пузыря вследствие операции, тем лучше ее результат по восстановлению континенции;

• формированием надежной опоры для шейки пузыря и проксимальной уретры, которая в состоянии активно препятствовать смещению их вниз при повышении внутрибрюшного давления и

341

обеспечивать полное замыкание уретры в момент прижатия ее к созданному тканевому барьеру (теория De Lancey);

•восстановлением адекватного заднего уретровезикального угла (угол Green);

•укреплением или замещением лонно-уретральной связки синтетической лентой, создающей под проксимальной частью уретры точку опоры, на которой уретра распластывается в момент смещения вниз при повышении внутрибрюшного давления.

Таким образом, все хирургические вмешательства, выполняемые по поводу НМпН, преследуют цель создания нового анатомического равновесия в зоне пузырно-уретрального сегмента и создания условий для синхронного повышения уретрального сопротивления в ответ на повышение давления в брюшной полости и соответственно в мочевом пузыре. Выбор той или иной техники хирургического вмешательства будет зависеть не столько от патогенеза НМпН, сколько от следующих четырех параметров: общего состояния пациентки; особенностей анатомического состояния таза, промежности и сопутствующих заболеваний органов таза; функционального состояния мочевого пузыря; величины максимального давления закрытия уретры.

Вместе с тем с учетом положений интегральной теории о патогенезе НМпН становится понятным механизм положительного эффекта всех приведенных выше типов операций. Операции, в результате которых создаются условия для адекватной передачи сил сокращения мышц тазового дна на уретру и шейку мочевого пузыря, что приводит к улучшению функции механизма открытия/закрытия уретры, позволяют добиться восстановления континенции.

Оценка общего состояния пациентки

Общее состояние пациентки должно быть тщательно оценено, все факторы, увеличивающие возможную неудачу операции, устранены соответствующим лечением. Операцию желательно не выполнять пациентке, которая хочет еще беременеть и рожать. Если операция планируется после родов, то она должна выполняться не ранее чем через 6 месяцев после родов и адекватно проведенной реабилитации пациентки.

342

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Если операция выполняется абдоминальным доступом, то в ходе вмешательства при согласии пациентки необходимо выполнить и перевязку маточных труб.

У женщин в преклонном возрасте следует учитывать особенности психического статуса.

Необходимо диагностировать эстрогенную недостаточность и проводить местную заместительную терапию.

Промежность у женщин со значительной избыточной массой тела всегда подвергается высокому давлению со стороны брюшной полости, что является фактором высокого риска развития рецидива НМпН. Выполнение традиционных абдоминальных операций у женщин с избыточной массой сопровождается техническими трудностями из-за значительной глубины раны и резкого уменьшения угла операционного действия. У таких пациенток возникают затруднения при проведении гемостаза при повреждении венозных сплетений в позадилонном пространстве. Все это требует иногда вмешательства более сложного, но и более надежного в отношении достижения хорошего функционального результата. Нужно также помнить обо всех факторах, способствующих повышению внутрибрюшного давления: хронический кашель, запоры, интенсивные физические нагрузки. Эти моменты должны быть устранены.

Обязательно необходимо выявить и лечить инфекции мочевыводящих путей.

Малоинвазивные петлевые операции (TVT, TVT-O, кольпоуретросуспензия нитями по J. Lorenz) позволяют проводить коррекцию НМпН у женщин и с сопутствующими заболеваниями, повышающими риск открытых абдоминальных вмешательств.

Анатомические особенности состояния таза, промежности и сопутствующие заболевания органов таза. Следует учитывать сопутствующие нарушения статики органов малого таза независимо от их характера. Нарушения статики тазовых органов необходимо корригировать одновременно с лечением НМпН, помня о том, что в хирургии тазового дна каждое вмешательство на любом из его уровней может отразиться на состоянии прилежащего уровня. Поэтому хирургический доступ и техника операции по поводу НМпН должны выбираться в зависимости от сопутствующих нарушений статики органов таза.

343

Состояние уретры и поддерживающих ее структур имеет определяющее значение. Так, любая операция с целью восстановления континенции у пациентки с НМпН на почве рубцовых изменений в парауретральной области и неподвижности уретры (синдром «рубцового влагалища») в свете интегральной теории обречена на неудачу, если предварительно не будет восстановлена подвижность проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря.

Сопутствующие хирургические заболевания матки и яичников требуют симультанной коррекции, что оказывает влияние и на выбор метода хирургической коррекции НМпН (доступ, тип операции). Так, при абдоминальном вмешательстве по поводу заболеваний матки или яичников, коррекцию НМпН удобнее провести методом J. Burch или Marshall – Marchetti – Krantz, а не петлевыми влагалищными операциями.

Оценка состояния мочевого пузыря

Обследование с целью исключения гиперактивности мочевого пузыря (императивные позывы к мочеиспусканию, поллакиурия или смешанное недержание мочи) должно быть проведено рутинным способом. Если в ходе обследования выявляется генитальный пролапс, то он может быть причиной гиперактивности мочевого пузыря. Вместе с тем это не является правилом, и перед планируемым вмешательством целесообразно провести курс медикаментозной терапии даже в случаях, когда полученные результаты обследования позволяют признать, что выявленная гиперактивность мочевого пузыря не ставит под сомнение эффективность хирургического лечения НМпН.

Сократительная способность мышц мочевого пузыря, определенная перед операцией, является весьма важным параметром, поскольку риск появления дизурических расстройств, даже в виде задержки мочеиспускания, по причине увеличенного уретрального сопротивления является тем большим, чем ниже внутрипузырное давление и чем больше растяжимость мочевого пузыря. С учетом этого петлевые операции с использованием синтетической сетчатой ленты целесообразно выполнять, оснащая концы ленты нитями для возможной коррекции степени давления ленты на уретру в первые дни после вмешательства.

344

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Максимальное давление закрытия уретры

Низкое давление закрытия уретры, вызванное атонией сфинктера, является фактором, определяющим вид хирургического вмешательства и его эффективность. J.M. Buzelin отметил, что риск плохого результата хирургического вмешательства по поводу НМпН методом Берча увеличивается с 6% при максимальном давлении закрытия уретры большем 50 см вод. ст. до 70%, когда давление закрытия уретры ниже 30 см вод. ст. Отмечена также зависимость между максимальным давлением закрытия уретры до операции и продолжительностью безрецидивного периода после операции Берча. Рецидив НМпН появляется тем раньше, чем ниже давление закрытия уретры до операции. При этом следует помнить, что давление закрытия уретры снижается пропорционально количеству проведенных операций по поводу НМпН. Прогностическое значение давления закрытия уретры повышается в случаях, когда нет гипермобильности уретры и шейки мочевого пузыря. Зависимость между этими параметрами отражена в классификации НМпН, предложенной Mac Guire с соавт. (табл. 14.1).

Измерение давления в уретре, при котором отмечается выделение жидкости из уретры на высоте пробы Вальсальвы, позволяет лучше прогнозировать результат хирургического вмешательства, поскольку эта величина одновременно отражает давление закрытия уретры, а также мобильность шейки мочевого пузыря и уретры. Поэтому при низком давлении закрытия уретры показано выполнение именно петлевых операций, обладающих наибольшей универсальностью и патогенетической обоснованностью.

345

Показания для хирургического вмешательства по поводу НМпН с учетом особенностей клинических ситуаций и сопутствующих нарушений статики органов малого таза представлены ниже.

В случае НМпН необходимо провести детальный анализ жалоб пациентки и попытаться минимизировать влияние факторов, способствующих развитию НМпН. Изучением анатомического состояния таза и промежности можно диагностировать и генитальный пролапс, требующий адекватной коррекции. В случаях цистоцеле с НМпН даже при низком давлении закрытия уретры может быть выполнена операция по технике Prolift с петлевой операцией TVT. Если генитальный пролапс отсутствует, то оправдано выполнение операции двумя способами, зависящими от состояния уретры. Если уретра эластичная и подвижная, то с учетом величины давления закрытия уретры может быть выполнена позадилонная кольпоуретросуспензия по J. Burch (при давлении закрытия более 30 см вод. ст.) или петлевая операция (TVT, операция J. Lorenz

иих модификации). При давлении закрытия уретры менее 30 см вод. ст. с целью создания подпорки для уретры и уменьшения ее просвета только петлевая операция позволяет надеяться на стойкий положительный эффект вмешательства.

Если давление закрытия уретры очень низкое (ниже 20 см вод. ст.), то пациентке может быть рекомендован искусственный сфинктер уретры. Кроме того, искусственный сфинктер уретры целесообразно имплантировать в случаях рецидива НМпН после хирургического лечения (особенно неоднократного) при низком давлении закрытия уретры и при рубцовой неподвижной уретре. В случаях, когда давление закрытия уретры еще находится в пределах нормы, при синдроме «рубцового влагалища» можно предлагать пациентке уретролизис с подпоркой уретры мышечным лоскутом по Martius или кожно-клетчаточным лоскутом на ножке. Если это вмешательство не восстанавливает континенцию, то через 3–4 месяца может быть выполнена операция в виде подуретральной петлевой пластики сетчатой синтетической лентой (операция TVT или ее модификации).

Необходимо еще раз напомнить, что хирургическое лечение является частью общей стратегии лечения НМпН, которая обязательно включает и консервативную терапию перед принятием решения о проведении хирургического вмешательства

ипосле операции.

346

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Результаты хирургического лечения

Опыт хирургического лечения женщин, страдающих НМпН, позволяет сравнить результаты различных оперативных вмешательств.

Оценивая результаты хирургического лечения, необходимо отметить, что наилучшие отдаленные результаты получены у пациенток, которым удалось восстановить континенцию и произвольный адекватный акт мочеиспускания в 1–2-й день после первого вмешательства.

Критериями для оценки результатов хирургического лечения НМпН мы считаем в раннем послеоперационном периоде степень восстановления континенции и адекватность акта мочеиспускания, а в отдаленном послеоперационном периоде – наличие или отсутствие остаточной мочи, признаков рецидива НМпН и симптомов нарушения акта мочеиспускания, возникших de novo.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения НМпН и нарушений статики внутренних половых органов у женщин, а также долговечность положительного эффекта, достигаемого при оперативном лечении данного контингента больных, представляет трудную задачу в силу ряда обстоятельств:

•хирургическое вмешательство разными хирургами выполняется по-разному;

•критерии оценки результатов вмешательств каждый автор выбирает по-своему, в одних исследованиях основное значение придается объективным результатам вмешательства, в других – субъективным; часто смешиваются понятия улучшения состояния пациентки и излечения от недуга, причем редко учитываются осложнения операции и особенно появление новых симптомов нарушения мочеиспускания, которые до операции не отмечались;

•срок наблюдения за оперированными женщинами в большинстве публикаций недостаточен для объективной оценки результатов вмешательства;

•в литературе очень мало описано проспективных рандомизированных исследований;

•недержание мочи при напряжении у женщин часто сочетается с ГП различной степени выраженности, что заставляет проводить одномоментное или последовательное хирургическое лечение обоих страданий;

347

•патологическая физиология НМпН отличается сложностью, заболевание может быть следствием нескольких, часто сочетающихся причин: несостоятельность сфинктера уретры, несостоятельность субуретрального поддерживающего связочного аппарата с гипермобильностью уретры, нарушение статики внутренних половых органов, что, с одной стороны, влияет на выбор метода операции, а с другой – отражается на результатах операции;

•методики хирургической коррекции НМпН, используемые разными исследователями, неодинаковы, причем не все из них являются общепринятыми; операции могут выполняться различными доступами (лапароскопия, суспензия влагалищным или позадилонным внебрюшинным лапаротомным доступами и т.д.); причем результаты таких операций во многом зависят от квалификации хирурга;

•в хирургическом лечении нарушений статики органов женского таза в настоящее время произошли революционные изменения: такие операции, как передняя кольпоррафия, влагалищная экстирпация матки, задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой, уступают место пластике дефектов тазового дна сетчатыми синтетическими протезами, но отдаленные результаты последних операций не подлежат оценке из-за не достаточной продолжительности наблюдения за пациентками.

Все же, несмотря на упомянутые трудности в оценке результатов хирургического лечения НМпН, определенные выводы уже можно сделать.

Результаты операции методом J. Burch при НМпН достаточно хорошо документированы, можно констатировать положительные результаты в пределах 80–85% через 2 года после вмешательства. Эти результаты можно считать референтными значениями в случаях изолированного и неосложненного НМпН. Определяющим прогностическим фактором успешного исхода вмешательства является величина давления закрытия уретры. Когда это давление меньше 30 см вод. ст., вероятность плохого результата вмешательства многократно повышается.

Втабл. 14.2 приведены данные D. Salet-Lizeed et al. о влиянии давления закрытия уретры на результаты кольпо-уретро- суспензии по методу J. Burch.

348

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 14.2. Результаты позадилонной кольпо-уретросуспензии

способом J. Burch в зависимости от давления закрытия уретры

*Давление закрытия уретры считается низким, если оно меньше 45 см вод. ст.

упациенток в возрасте до 55 лет и когда оно на 20% ниже этой величины (для женщин в более старшем возрасте).

Упрощенные методики (игольные операции) подвешивания влагалища дают хорошие результаты, но в течение короткого времени. По мере увеличения сроков наблюдения частота рецидивов нарастает.

Интересные данные о сравнительных результатах хирургического лечения женщин с НМпН различными методами приводят в своей работе Д.Ю. Пушкарь и К.П. Тевлин (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Сравнительная характеристика эффективности

оперативного лечения НМпН различными методами, %

Из приведенных данных следует, что если за единственный критерий эффекта операции при НМпН принимать восстановление континенции и не учитывать осложнения, связанные с вмешательством, то петлевые операции с использованием лент дают наилучшие результаты, поскольку 86,6% пациенток через 2 года после операции остаются сухими. Причем результаты этих операций впечатляют, если принимать во внимание тот

349

факт, что в публикациях, посвященных использованию подуретральных лент, большинство женщин страдали рецидивным НМпН и (или) имели низкое давление закрытия уретры.

По данным А.В. Строцкого и А.Н. Рябчевского, U. Ulmsten и R. Villet, операция TVT у 90% оперированных женщин дает полное излечение при низкой частоте осложнений. Кроме того, через 3 года после операции отмечено отсутствие отторжения проленовых лент в силу индифферентности материала, экономного препарирования уретры и расположения ленты без натяжения. Таким образом, еще раз надо отметить универсальность операций типа TVT (позадилонное проведение подуретральной ленты), которые показаны в большинстве случаев НМпН, развившегося на почве дефектов поддерживающего аппарата уретры и шейки мочевого пузыря.

Анализируя результаты хирургического лечения женщин с НМпН, мы убедились в том, что осложнения в послеоперационном периоде иногда носят и сочетанный характер (рецидив недержания мочи в сочетании с de novo появившимися расстройствами мочеиспускания).

Ниже приведем собственные результаты некоторых методов хирургического лечения НМпН.

Мы располагаем результатами хирургического лечения 266 женщин с 1998 по 2009 г. Это количество наблюдений уже позволяет критически оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения таких пациенток и сделать выводы об эффективности использованных нами методик операций.

Возраст наблюдавшихся нами больных представлен в табл. 14.4.

Таблица 14.4. Возраст больных с НМпН

350

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/